游离腹股沟皮瓣修复手部组织缺损

宋永岗，王学志，于勇华，邹永根，罗旭超，欧昌良

1.宜宾市第三人民医院骨科,四川 宜宾 644000；2.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000

手在劳动过程中受伤不可避免，机械压砸导致手部软组织缺损在临床上屡见不鲜，随着显微外科技术的发展，修复手部组织缺损的方法有很多，如游离皮瓣有足底内侧皮瓣、股前外侧皮瓣、带蒂皮瓣有腹部皮瓣、骨间背皮瓣[1-4]。腹股沟皮瓣因其供区隐蔽，血管穿支恒定，损伤相对较小，近年来被广泛运用[5-7]。本研究回顾性分析2016年1月—2020年1月宜宾市第三人民医院骨科院应用腹股沟皮瓣修复手部组织缺损30例，获得了较好的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄14～70岁，具有明确的手掌、手背部组织缺损,有明显肌腱骨骼外露；(2)无糖尿病、血管病变，愿意接受以腹股沟为供区的皮瓣移植；(3)无明显手术禁忌证。排除标准：(1)手部创面较大，超出腹股沟皮瓣设计范围；(2)腹股沟穿支解剖变异，术中更改皮瓣供区。

本组手部缺损组织患者30例，男性21例，女性9例；年龄25～57岁，平均40.2岁；均为机械压砸致伤；手背部18例，手掌部12例。急诊手术修复5例，择期手术25例。创面清创后均伴有肌腱、骨骼等深部组织外露，皮瓣切取面积3.5cm×3.5cm～6.0cm×8.0cm。皮瓣供区均采用美容缝合。本研究获医院医学伦理委员会批准(KY2019241)，患者及家属签署知情同意书。

2 手术方法

清创后，修复血管神经，缝合断裂的肌腱，骨折予以克氏针或钢板固定。根据患者损伤程度，如创面的相对清洁、肉芽组织生长良好时，单纯的皮肤缺损导致的深部组织外露可选择急诊一期修复。若损伤合并多发性骨折或创面感染较重，可通过负压封闭引流术后再行皮瓣移植。

皮瓣切取：术前以彩色多普勒血流探测仪探测旋髂浅动脉浅支穿支点并做好标记，以腹股沟韧带约2.5cm股动脉搏动处与髂前上棘的连线为皮瓣轴线，根据样布大小画出皮瓣切取面积。先从腹股沟作斜型切口，沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下筋膜层，解剖出旋髂浅动脉浅支及伴行静脉，暴露旋浅动脉主干，游离穿支，根据穿支进入皮瓣适当调整皮瓣位置。解剖出血管蒂，沿途结扎不必携带的血管分支，根据所需蒂部长度断蒂。

皮瓣移植：修复手背组织缺损，将皮瓣血管蒂与桡动脉分支(桡动脉掌背支鼻烟窝皮支)行端端吻合；修复手掌部组织缺损，与尺动脉分支行端端吻合。将血管蒂伴行静脉与创面周围静脉相吻合，皮瓣携带的腹壁下浅静脉可与创面远端的静脉相吻合。

供区处理：供区直接拉拢后美容缝合。

3 术后处理

术后予以常规抗血管痉挛、抗凝、抗感染等治疗，皮瓣受区予以保暖制动，术后24h内每隔1h观察皮瓣1次。术后48h内每隔2h观察皮瓣1次。一旦出现血管危象，积极手术探查。定期换药，保持皮瓣清洁，清除皮瓣伤口周围血痂，防止压迫导致静脉危象。皮瓣受区抬高保暖，绝对卧床休息7d。

结 果

皮瓣顺利成活27例，因术后24h内出现动脉栓塞经手术探查后消除2例，皮瓣远端少许坏死1例，经换药后愈合。患者均门诊或微信随访，随访时间3～12个月，平均10.5个月。皮瓣色泽良好，质地可，外形美观，供区美容缝合后仅留线性瘢痕，无明显瘙痒、疼痛，患者较为满意。根据手外科上肢功能评定标准进行评定[8]：优18例，良12例。典型病例见图1。

图1 患者男性，45岁，压砸伤致左手疼痛、出血5h入院。a.负压封闭引流术后创面条件可；b.在右侧腹股沟设计皮瓣；c.皮瓣切取后适当修薄；d.创面扩创后与皮瓣修薄后；e.皮瓣移植创面后血供良好；f.术后14d,皮瓣外观；g.术后14d，供区愈合良好

讨 论

1 腹股沟皮瓣解剖基础

旋髂浅动脉在腹股沟韧带下方2.5cm处起源于股动脉，可分为深、浅两主支。Koshima和Sinna等[9-10]对旋髂浅动脉穿支(SCIP)皮瓣的血管穿支和走形作了详细的研究，浅支穿出深筋膜在髂前上棘走形，浅支的终末支发出骨膜支，营养髂骨上棘；深支在深筋膜下向外上方走形，沿途发出皮支和肌支营养腹股沟前外侧[11]。Iida等[12]提出了SCIP能满足大面积腹股沟穿支皮瓣的血供。近年来，有学者研究发现，旋髂浅动脉浅支穿支(即近侧穿支)血管平均口径0.3～0.5mm，要小于深支分支(即远侧穿支)平均口径0.5～0.8mm[13]。本组病例均选择旋髂浅动脉的主干携带深支作为血管蒂。

2 该术式的优缺点

通过本组患者的临床研究，笔者认为旋髂浅动脉分叶皮瓣具有以下优点：(1)穿支表浅，易暴露，易于解剖，存在近侧和远侧穿支，设计灵活，与足底内侧动脉皮瓣比较，腹股沟皮瓣既可修复手背，也可修复手掌；(2)供区隐蔽，重要组织较少，供区损伤小，还可携带髂骨修复掌骨缺损，这也是腹股沟皮瓣独到优势；(3)相对腹壁及股前外侧供区，腹股沟区域脂肪相对较少，避免皮瓣移植后臃肿及二次修薄；(4)供区皮肤延展性好，携带双侧旋髂浅动脉时，可以修复各种类型及大面积复杂创面。

该皮瓣的缺点：(1)旋髂浅动脉管径较细，对吻合技术要求较高，且术中、术后易发生痉挛，影响血供；(2)旋髂浅动脉会存在解剖变异的情况，术中遇见则需更改手术方式，影响手术效率；(3)修复手掌时，存在部分色素沉着。

3 手术注意事项

游离腹股沟皮瓣修复手部组织缺损是基于以旋髂浅动脉为血供的皮瓣移植。旋髂浅动脉分支管径较细[14]，在解剖蒂部的时候要仔细分离，避免操作不当引起血管痉挛，甚至血供欠佳而导致手术失败。该皮瓣皮肤延展性较好，切取后可在显微镜下适当修薄，避免术后臃肿而影响美观，尤其是在修复手掌部组织缺损时，修薄后再在不影响血供的情况下予以牵张缝合。术后仔细观察皮瓣，出现血管危象及时探查也是皮瓣成活不可或缺的一步。总之，皮瓣移植是修复重建外科最常用、最实用的手术方式。掌握多种皮瓣修复方法，必须要具备扎实的显微外科基础，要保证最大程度地减少供区损伤，又能使供区得到相对满意的修复，才能符合皮瓣临床应用原则[15-16]。

作者贡献声明：宋永岗：撰写文章；王学志、于勇华：数据整理；邹永根、罗旭超：文章写作指导；欧昌良：审校、修改文章