利用旋股外侧动脉降支预构复合组织瓣异位寄养再植在治疗复杂拇指旋转撕脱伤中的应用

王 腾，何晓清，徐永清，宗海洋，杨 曦，范新宇，蔡兴博，陈延岭

解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科,昆明 650032

目前断指再植技术比较成熟，总体成活率在90%以上，但手指比较严重的旋转撕脱性离断再植仍是难点。特别是对于拇指旋转撕脱伤并节段性软组织缺损患者，再植及修复重建难度极大，对众多外科医师来说仍是一个挑战。在应用和总结以往常用方法基础上，笔者设计出一种新的方法，即一期利用旋股外侧动脉降支同时行股前外侧皮瓣预构和拇指异位寄养再植，二期行拇指-股前外侧复合组织瓣回植修复和重建拇指及软组织缺损。本研究回顾性分析2015年7月—2019年1月解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科成功救治复杂拇指旋转撕脱性离断伤并软组织缺损3例，通过详述该类患者的治疗过程并进行相关文献的复习，探讨此方法的技巧及优缺点。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)18～55周岁；(2)拇指为旋转撕脱伤并伴有节段性软组织缺损，不合并有其他手部损伤，常规再植方案难度大、风险大；(3)再植欲望强烈，同意行一期异位寄养、二期回植手术。排除标准：(1)麻醉禁忌证或手术禁忌证；(2)拇指远端完全毁损，无再植希望；(3)过度肥胖大腿皮下脂肪过厚；(4)合并恶性肿瘤、糖尿病或精神病。

本组拇指旋转撕脱性离断伤并软组织缺损3例，男性2例，女性1例；年龄19～34岁，平均24.7岁；搅拌机绞伤1例，皮带轮绞伤1例，石头挤压牵拉伤1例。均为急诊入院，入院时受伤时间分别为10h、14h、7.5h。入院查体：患者均为拇指近掌指关节处的旋转撕脱性完全离断伤，创面及离断的指体均污染、挫伤严重。其中1例创面已有异味，患者掌指关节处均存在一定节段性软组织缺损，缺损面积2cm×3cm～5cm×4cm，离断拇指的拇长伸肌腱及拇长屈肌腱均从前臂腱腹联合处撕脱，血管及神经撕脱长度2～6cm，撕脱的血管、神经、肌腱均污染严重。本研究获笔者医院医学伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

2 治疗方法

入院后急诊完善术前准备，术前经过周密的方案设计并征求患者及家属意见后，决定一期将离断拇指的近端创面行清创、负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)海绵敷料持续负压吸引术。离断的指体经清创后，串联于预先构制的股前外侧穿支皮瓣上，完成异位寄养，寄养拇指成活后二期再将拇指-股前外侧复合组织瓣进行回植以修复拇指及软组织缺损。

全身麻醉后取仰卧位，伤肢外展于上肢手术工作台上，经便携式超声机定位，选择旋股外侧动脉降支具有比较合适的穿支血管的一侧大腿作为寄养受区，精密设计手术方案并绘图。常规消毒铺单，将离断拇指近端和远端彻底清创，近端创面贴VSD装置。显微镜下再次对离断的拇指远端清创，并探查血管神经，选择分离显露出挫伤轻质量较高一侧的指固有动脉、指神经及指背侧两条可供吻合的静脉并予以标记。将离断指体以无菌生理盐水湿纱布包裹备用。

选择所选大腿外侧作为异位寄养受区，应用手持多普勒超声进行股前外侧皮瓣穿支点定位，设计手术方案并绘图。股前外侧皮瓣切取采用经典的方法[1]。先从皮瓣内侧纵行切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，暴露股直肌和股外侧间隙，暴露旋股外侧动脉降支系统。分离第一穿支，并保留降支远端血管。以穿支为中心，切取3cm×4cm～8cm×5cm股前外侧皮瓣，并于皮瓣远端显露股外侧皮神经予以切断并标记。于穿支点以远4～6cm处切断降支远端血管，动脉与所标记的拇指指固有动脉吻合，两根伴行静脉与拇指背侧静脉吻合，股外侧皮神经与标记的拇指指神经残端吻合。松血管夹，见拇指血运循环良好。将修剪的拇长屈、伸肌腱固定于阔筋膜上，将创面缝合，无菌敷料包扎固定，术毕。手术时间3.5～5h，拇指总缺血时间14～20h。术后给予抗感染、活血、寄养手指保暖等治疗，并严密观察寄养手指血运。术后7～14d可观察到寄养手指成活。拇指残端每7～14d更换1次VSD。患者7d后可下地活动。

术后5～8周，寄养手指完全成活且稳定、近端感染完全控制后，在全麻下行二期回植手术，将拇指-股前外侧复合组织瓣切取，复合体中带旋股外侧动脉降支近端蒂长8～10cm,带股外侧皮神经近端长6～8cm，以1枚1.2mm克氏针将离断拇指两端贯穿固定(图1)。于腕背侧将拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱吻合以重建拇指背伸功能，于腕掌侧将拇长屈肌腱与掌长肌腱吻合以重建拇指屈曲功能。将皮瓣拇指复合体血管蒂的动脉与桡动脉深支吻合，两根伴行静脉分别与头静脉和桡动脉深支伴行静脉的优势一支吻合。将股外侧皮神经近端与桡神经浅支的分支吻合，松止血带，见皮瓣及拇指复合体恢复血运，并缝合各创面。手术耗时2.5～6h。术后给予抗感染、抗凝、扩血管治疗。

结 果

术后寄养的和二期回植的拇指-股前外侧复合组织瓣均顺利成活，回植后6～8周视复查情况拔出克氏针行功能锻炼，二期回植术1个月后3例患者均出现拇指多次蜕皮并有轻度萎缩，于术后1～3个月出现原有指甲脱落并同时长出新生指甲。1例二期回植后皮瓣边缘部分约0.2cm×1.6cm坏死，行床旁清创缝合后治愈，术后3～5个月皮瓣开始恢复感觉，术后6个月～1年拇指逐渐恢复感觉，术后1～5年随访皮瓣有轻～中度臃肿。3例患者均认为可以接受，未进行二期皮瓣修薄手术，色泽与周围皮肤无明显色差，质地柔软，感觉良好。2例拇指屈伸及对指、对掌功能良好，外展轻度受限，感觉恢复为S2～S3；1例患者由于伤情原因拇指掌指关节僵直，屈伸功能可，对指功能可，对掌功能受限，感觉恢复为S2。3例均对恢复效果满意，大腿皮瓣-断指复合组织瓣寄养区留下线性瘢痕，无明显不适，按照顾玉东(2000年)断指再植评定标准，良2例，可1例[2]，优良率66.7%。典型病例见图1。

图1 患者女性，34岁，左拇指旋转撕脱伤并软组织缺损。a.拇指严重旋转撕脱伤，创面污染挫伤严重;b.清创术后，伴节段性软组织缺损;c.皮瓣预构及寄养术前设计绘图;d.术中股前外侧穿支皮瓣预构与拇指异位寄养再植;e.术后6周，预构复合组织瓣成活;f.二期术中切取的预构复合组织瓣;g.术中移植后的预构复合组织瓣;h.术后2年，拇指末节轻度萎缩，背伸及外展稍受限;i.术后2年，拇指屈曲及对掌功能良好

讨 论

人的拇指是特异化的手指，与其他4个手指相对应，在手部对掌、对指、拿捏、抓持等功能中均起到重要作用，如缺损将大大降低手的功能。因此，拇指受伤后应尽可能恢复拇指的形态和功能。拇指旋转撕脱性离断伤因手指血管、神经大段毁损，肌腱从近端撕脱，再植手术时需要血管移植或邻近手指血管转位、肌腱转位[3]。其手术难度较大，成功率较低[4]，对于显微外科医师是很大的挑战。

拇指旋转撕脱伤曾被认为是断指再植的禁忌证，但随着显微外科技术的发展与成熟，这种观点发生了转变，大家认为拇指旋转撕脱伤应尽量再植[5]。而对于合并软组织节段性缺损的拇指旋转撕脱伤，需要同时修复软组织缺损和再植或再造手指，手术更为困难，更具挑战性且存在很大争论。其常用的治疗方法大体可以分为两类。一类是一期行残端修整术，二期行足趾移植拇指再造和皮瓣移植或带蒂皮瓣转移[6-7]。这类手术应用相对较多，其优点是手术技术相对成熟，缺点是造成足趾和皮瓣供区缺损。当然，也有一期行足趾移植再造拇指旋转撕脱伤的罕见报道，但不建议作为常规方法。另一类是一期同时行断指再植和皮瓣移植或带蒂皮瓣转移[8]。此类手术报道较少，优点是一次手术同时完成两种修复，但缺点是手术需要更多地吻合血管或局部皮瓣转移，手术时间长，难度较大，成功率相对较低。

1981年 Daniel首次提出了异位寄养再植的概念[9]：在特殊情况下离断肢体寄养在身体其他部位，待残端愈合后，再将肢体回植到残端。关于异位寄养再植部位的选择，Wang等[10]认为需要考虑以下4个方面：(1)寄养部位解剖结构要恒定，血管体容易解剖和显露；(2)可以提供较长的血管蒂；(3)寄养部位在寄养和回植时都容易操作，且不会带来生活不便；(4)所寄养的部位患者从心理上比较容易接受。笔者选择以旋股外动脉降支为蒂，大腿外侧作为寄养部位，则完全符合以上标准。总体而言，异位寄养再植手术开展很少，其适应证较窄，主要包括断指/断肢合并节段性组织毁损；断端组织毁损严重合并节段性血管损伤；重要器官损伤、全身情况不稳定，不允许长时间手术[10]等。

股前外侧皮瓣是目前临床上的主力皮瓣，其切取和应用为广大显微外科医师熟悉。旋股外侧动脉降支出现稳定、血管蒂长、管径粗、管径下降慢。笔者既往关于降支远端血管的研究发现，降支远端血管能发挥很多作用，包括携带额外组织，完成不同目的修复[11-12]。笔者采用的治疗方案中，巧妙应用旋股外侧动脉降支远端血管吻合拇指动静脉行异位寄养，并同时应用股前外侧穿支皮瓣行皮瓣预构。

在治疗方案中，笔者也考虑到可以不进行异位寄养再植手术，利用旋股外侧动脉降支将离断拇指串联于股前外侧穿支皮瓣上，一期切取拇指-股前外侧复合组织瓣进行再植以修复拇指及软组织缺损。这种手术方式在原理上具有可行性，如果成功，相对于寄养再植可以不行二次手术，减少住院时间和费用。但该手术方式相对较复杂，血管需要两个吻合口，导致手术时间延长、离断拇指缺血时间延长、局部炎症反应重、血管危象可能性增大等，最后很可能坏死。与此相比，笔者新的手术方式将手术分成两步。初次行异位寄养和皮瓣预构，缩短拇指缺血时间、降低手术难度；二期待创面愈合良好后行拇指-股前外侧复合组织瓣回植重建拇指功能，降低了风险，提高了成功率。

本方法优点：(1)初次手术异位寄养有利于离断拇指尽快恢复血供，有利于对残端进行彻底清创；(2)初次手术利用旋股外动脉降支特点将离断拇指和预构股前外侧皮瓣串联，形成拇指-股前外侧皮瓣复合组织瓣，二期回植时吻合降支近端即可同时完成软组织修复和拇指重建；(3)大腿肌肉组织丰富，抗感染能力强，将污染比较重的断指寄养于大腿，大大降低感染风险，从而降低血管吻合口因感染而导致痉挛、血栓的风险；(4)股前外侧皮瓣组织量丰富，降支血管蒂长，切取方式灵活；(5)大腿外侧作为异位寄养受区，更为隐蔽，不牺牲主干血管，切取后能直接缝合，对供区损伤更小，且不影响活动；(6)股前外侧皮瓣是目前应用最广泛的皮瓣之一，大部分显微外科医师可以熟练切取，利于推广；(7)如果发生异位寄养的拇指坏死，之前设计切取的股前外侧皮瓣仍可以用来行拇指残端创面的修复。

当然，这种新方法要求术者有高超的显微外科技术，熟悉股前外侧皮瓣的解剖与切取。另外，这种技术存在需要二次手术、增加患者住院时间和费用且有坏死风险等缺点，严格把握手术适应证非常重要。

综上所述，笔者认为以旋股外动脉降支为蒂，一期行拇指寄养再植和皮瓣预构，二期行复合组织瓣移植是挽救复杂拇指旋转撕脱伤的新方法，挽救大多数临床显微外科医师认为不可能再植成功的断指，拓宽手指严重撕脱伤并软组织缺损的治疗方案和思路，有一定的特点和优势，适合在特殊情况下应用，并能获得较好疗效。当然由于该类病例临床并不多见，收集病例数较少，缺乏与一期同时行断指再植和皮瓣移植或带蒂皮瓣转移的临床疗效对比研究，尚需要前瞻性、多样本对照研究进一步论证此手术方法的安全性、实用性和临床疗效。

作者贡献声明：王腾：采集及分析数据、文章撰写；何晓清：分析数据、文献收集、文章审阅修改、指导论文撰写；徐永清：文章审阅修改、经费支持；宗海洋：文献收集、论文审阅、统计分析；杨曦、范新宇、蔡兴博、陈延岭：采集数据、论文审阅