前臂游离骨间后动脉分叶穿支皮瓣修复多指软组织缺损

方 鑫，胡 沣，陈前永，董志远，符来想

联勤保障部队第901医院显微骨科,合肥 230061

手指背侧皮肤软组织缺损在手创伤患者中较为常见，常合并不同程度骨与肌腱外露。早期覆盖创面对于手指功能的恢复极为重要，带蒂皮瓣或小型游离皮瓣能够满足单个指背软组织缺损修复要求，但对于相邻多个手指背侧缺损的修复往往一期并指行皮瓣覆盖创面再二期分指，不利于患者功能康复，多次手术也增加了患者的痛苦[1-2]。游离骨间后分叶皮瓣皮肤菲薄、解剖变异少、不损伤主干血管，在手指创面的修复中应用广泛。但应用骨间后分叶皮瓣对于多指创面的一次性修复临床上报道较少。本研究回顾性分析2019年6月—2020年12月联勤保障部队第901医院显微骨科收治手指皮肤软组织缺损合并骨或(和)肌腱外露患者13例，采用游离骨间后动脉分叶穿支皮瓣进行修复，均取得满意疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)均为指背皮肤软组织缺损；(3)同侧手多个相邻手指；(4)采用游离骨间背分叶皮瓣修复。排除标准：(1)单个手指或双侧手单指软组织缺损；(2)采用其他分叶皮瓣修复。

本组手指皮肤软组织缺损合并骨或(和)肌腱外露患者13例，男性9例，女性4例；年龄25～56岁，平均36.5岁。机器绞伤6例，重物砸伤4例，热压伤3例。中、环指指背缺损6例，示、中、环指指背缺损5例，示、中指指指背缺损2例。创面缺损3.5cm×2.5cm～8.0cm×2.5cm，均伴有不同程度伸肌腱和(或)指骨外露。急性开放性损伤(伤后2～8h入院)急诊行清创+负压封闭引流(VSD)，皮肤软组织坏死待坏死界限清楚后先行清创术，存留的创面均二期行游离骨间后分叶皮瓣修复术。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(202008002)，患者及家属签署知情同意书。

2 二期手术方式

受区准备：清除创面坏死、炎性肉芽组织，切除皮缘1mm，如肌腱坏死缺损行自体肌腱移植术，过氧化氢及生理盐水反复冲洗创面,测量受区创面大小、形状。

皮瓣设计：术前以肱骨外上髁与尺骨茎突桡侧连线为轴线，使用便携式多普勒超声探测前臂骨间后动脉发出的皮肤穿支并标记，根据穿支的位置及患指创面形状、大小、位置，于前臂设计皮瓣。

皮瓣切取：先切开皮瓣尺侧缘，于前臂深筋膜浅层探查穿支，确定穿支位置后，切开皮瓣桡侧缘，注意保留进入皮瓣的前臂皮神经及皮下浅静脉，于穿支点附近切开深筋膜，观察穿支与骨间背动脉的联系。确定所有穿支来源于骨间后动脉，将骨间后血管主干的远端结扎，先近端解剖分离主干，注意保护沿途骨间背神经肌支。分离至合适长度血管蒂后，放松止血带见皮瓣血运良好，切断骨间后血管近端主干，完全游离皮瓣。供区直接拉拢缝合，如张力过大则行中厚皮片植皮。

创面修复：根据术前、术中设计，将皮瓣进行分叶，分别覆盖患指各创面，骨间后动脉吻合指动脉，伴行静脉吻合指背静脉，皮神经吻合指固有神经。

3 术后处理

术后常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，患肢外固定制动、抬高，皮瓣予以烤灯局部照射保暖。密切观察皮瓣颜色、张力、温度、毛细血管反应。

4 观察指标

皮瓣血运、颜色、质地，携带皮神经者测量两点辨别觉；患指屈伸活动度；前臂供区外观。采用密歇根大学手概况问卷调查(MHQ)对手功能进行评定[3]，包括手腕功能状况、手完成特定工作的情况、完成日常生活情况、疼痛、外观及满意度情况。

结 果

术后皮瓣全部成活良好，无血管危象发生。术后门诊随访3～12个月，平均5.0个月，手指外观及功能良好，前臂供区运动功能良好，仅留线状瘢痕。根据MHQ，患者均对手部外观及功能满意。典型病例见图1、2。

图1 患者男性，35岁，因“机器绞伤致右手多指出血、疼痛3h”急诊入院。a.患指术前，右中、环指指背创面存留；b.根据患指创面于同侧前臂设计骨间后分叶皮瓣；c.术中切取皮瓣；d.皮瓣完全游离；e.皮瓣修复手指指背创面术后；f.术后4个月右手外观；g.术后4个月右前臂供区外观

图2 患者男性，50岁，因“机器绞伤致右手多指出血、疼痛5h”急诊入院。a.患指二期术前，右手示、中、环指指背创面存留；b.根据患指创面于同侧前臂设计骨间后分叶皮瓣；c.术中切取皮瓣；d.皮瓣修复手指指背创面术后；e.术后6个月右手外观；f.术后6个月右前臂供区外观

讨 论

前臂骨间后侧皮瓣系路来金等[4]于1986年首先发现并提出，而后应用于临床。目前已发展成为上肢小面积皮肤软组织缺损的首选皮瓣。骨间后动脉穿支来源于骨间后动脉，大部分为肌间隔穿支。该血管远端走行于小指伸肌及腕伸肌之间，并向前臂远端背侧发出垂直皮肤之分支，直接营养前臂远端背侧皮肤。曹秋生等[5]研究发现骨间后动脉在前臂背侧有7～13个皮支，其中>0.5mm的皮支4～5个，皮支以间隔3～5cm发出，以骨间后动脉中、上1/3段的皮支出现较恒定。掌握骨间后动脉穿支的解剖学特点是术者进行皮瓣分叶的基础[6-7]。

该方法优点：(1)骨间后动脉穿支皮瓣其供区穿支较为恒定、血供可靠，同侧肢体手术，体位方便舒适；(2)由于前臂与手肘及手部皮肤颜色大致相近，皮下脂肪少，可于术后获得较接近正常的皮瓣外观和功能；(3)骨间后动脉穿支皮瓣供区为前臂后侧，与其他前臂皮瓣相比，前臂后侧皮瓣切取后不会影响前侧浅表静脉及淋巴回流，不易造成前臂远端及手部水肿；(4)不牺牲主干血管，不产生第二供区，满足穿支皮瓣微创、美学的要求；(5)血管口径与受区相近，匹配度良好；(6)一根主血管蒂携带多个分叶皮瓣，一次性满足多指指背创面的覆盖，无需二期分指手术。缺点：(1)前臂中上段骨间后血管与神经伴行密切，操作不当易导致神经损伤，严重者导致伸指功能障碍[8]；(2)切取携带前臂皮神经的感觉皮瓣较为困难，笔者对于修复手指掌侧软组织缺损不提倡应用；(3)多指指背中远节软组织缺损，由于血管蒂骑跨问题常难以分叶皮瓣进行修复；(4)前臂会遗留瘢痕，对于前臂外观要求较高的患者不适用[9]。

手术要点及注意事项：(1)术中根据皮穿支的位置随时调整皮瓣的设计，相似口径两个相邻穿支点距离应尽量大，以增加分叶皮瓣的有效血管蒂长度，尤其对于合并中节指背缺损的修复极为重要；(2)大多数患者骨间后动脉穿支皮瓣切取宽度>5cm即缝合困难或出现前臂及手部缺血，需要植皮修复供区，应尽量通过分叶化宽度为长度，保证供区的直接闭合[10]；(3)游离移植，需要重视静脉的吻合质量和数量，必要时可携带浅表静脉[11]；(4)皮瓣移植于受区时应注意避免穿支血管的扭转，影响皮瓣成活。

综上所述，游离骨间后动脉分叶穿支皮瓣具有穿支动脉解剖学稳定、质地软、厚薄适中等优点，能够一次性修复多指软组织缺损。但应严格掌握适应证，根据患指创面特点选择最合适皮瓣修复。

作者贡献声明：方鑫：论文撰写及修改；胡沣：资料收集、论文修改；陈前永：论文撰写指导;董志远、符来想：资料收集、查询文献