损害控制性手术在交通事故致严重肝破裂伤患者抢救中的应用

王雄飞,刘春庆,高再生,刘志苏

1.北京市大兴区人民医院普外科,北京 102600；2.武汉大学中南医院普外科,武汉 430071

肝脏是人体腹腔内体积最大的脏器，加上质地脆弱，在交通事故等外力冲击下极易发生损伤，肝破裂在人体各类腹部损伤中约占1/5[1]。近年来，随着交通行业的发展，由交通事故引起的肝破裂损伤也逐年增多，闭合性肝破裂伤较易漏诊，再加上患者多伴有其他脏器损伤，病情复杂，极易发生失血性休克、胆汁性腹膜炎等并发症，这类患者通常有较高的死亡风险。对于存在广泛性肝实质损伤、肝实质损伤并大出血或肝动静脉损伤的严重肝破裂伤，抢救的关键在于有效控制伤情、及时行手术治疗。损害控制性手术(DCS)理论是现代外科技术发展的产物，其强调以简便、快捷的手术控制伤情恶化，以争取宝贵的复苏和抢救时间，为后续行确定性手术奠定基础，以利于患者的总体康复[2]。目前，DCS理论在肝破裂伤患者抢救中的应用也越来越多。本研究回顾性分析2009年3月—2020年3月北京市大兴区人民医院和武汉大学中南医院收治交通事故致严重肝破裂伤患者88例，为明确DCS在严重肝破裂伤患者抢救中的应用成效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁且≤85岁；(2)符合外伤性肝破裂伤诊断标准(《肝脏外科学》[3])，经腹部超声及腹腔穿刺确诊；(3)致伤原因为交通事故；(4)美国外科创伤学会(AAST)分级≥Ⅲ级；(5)损伤严重度评分(ISS)>25分；(6)两个及以上腹部复合伤。排除标准：(1)伴有上消化道出血；(2)合并恶性肿瘤；(3)原发性肝、肾、心等重要脏器疾病；(4)肺部、腹腔或其他系统严重感染；(5)过敏体质；(6)语言沟通障碍或精神障碍；(6)治疗中转院。

本组严重外伤性肝破裂伤患者88例，男性49例，女性39例；年龄18～74岁，平均46.6岁；受伤至入院时间35～120min，平均65.1min；ISS评分(33.3±4.0)分；AAST Ⅲ级22例、Ⅳ级25例、Ⅴ级41例。根据抢救过程中手术方法不同分为DCS组(52例)和对照组(36例)，DCS组行DCS，对照组行常规手术。DCS组男性29例，女性23例；年龄18～72岁，平均47.2岁；受伤至入院时间40～120min，平均65.5min；ISS评分(32.7±4.2)分；AAST Ⅲ级13例、Ⅳ级15例、Ⅴ级24例。对照组男性20例，女性16例；年龄21～74岁，平均45.9岁，受伤至入院时间35～110min，平均64.6min，ISS评分(34.0±5.3)分，AAST Ⅲ级9例、Ⅳ级10例、Ⅴ级17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及家属均签署知情同意书。

2 治疗方法

患者入院后，迅速对患者的意识状态进行判断，开放静脉通路，保持呼吸道通畅，同时进行生命体征监测。

对照组：行一期确定性手术，遵循“先止血、后修补”的原则。对创伤性失血休克患者快速补充血容量，以改善微循环。对腹腔进行清洗，在损伤脏器周围放置引流管。根据患者的出血情况，在肝周围填塞纱布以止血，然后行肝修补术、肝叶切除术、清创肝缝合术等。

DCS组：(1)DCS操作步骤：经腹直肌下切口进腹探查，肝裂伤面初步清创，对于局部肝破裂伤使用大网膜填塞，创面出血持续则在肝周围填塞纱布止血，伴有肝总管损伤者行胆总管引流术。对断裂血管进行修补、结扎，阻断第一肝门以有效止血。术区低位放置引流管，暂时关腹。(2)术后复苏：术后均送入ICU观察，采取体温维持、液体复苏、保护重要脏器、纠正酸中毒、抗感染等措施进行术后复苏。(3)确定性手术方式：复苏后密切监测72h，患者恢复基本生理功能后行确定性手术。术中去除DCS使用的腹腔填充物，探查腹腔内损伤遗漏情况。然后根据创伤实际情况，选择性肝脏修补术、规则或不规则肝叶切除术、肝动脉结扎术、肝管或胆总管空肠吻合术等，术毕置管引流，最后永久关闭腹腔。

损害控制性手术指征：大多数可行常规手术的创伤患者；少数技术上可达到一期修复重建，但生理机能临近或已经耗竭的患者。

3 观察指标

(1)记录两组患者总手术时间、术中出血量、术中输血量、术后住院时间。(2)确定性手术后24h，采集静脉血测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平，比较两组患者检测结果。(3)比较两组患者并发症发生情况，包括再出血、胆瘘、膈下脓肿、败血症等。(4)比较两组患者治疗结局，经抢救后，患者病情好转，各项生命体征稳定，主要实验室检查项目基本恢复到正常范围(病危报告撤销48h以上)，即可判定为抢救成功。若病情好转，病危报告撤销48h后病情又恶化，抢救无效死亡，则前一次判定为抢救成功，后一次判定为死亡。

4 统计学分析

结 果

DCS组抢救成功48例，抢救成功率为92%，对照组抢救成功27例，抢救成功率为75%，DCS组抢救成功率显著高于对照组(P=0.024)。DCS组术后住院时间比对照组更短，术中出血量、术中输血量均比对照组更少(P<0.05)。两组患者总手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。与对照组比较，DCS组确定性手术后24h的血清TNF-α、CRP水平更低(P<0.05)。见表2。DCS组术后并发症总发生率(3.8%)显著比对照组(19.4%)更低，P<0.05。见表3。

表1 两组患者确定性手术时间、术中出血量、输血量等比较

表2 两组患者确定性手术后24h的血清TNF-α、CRP水平比较

表3 两组患者术后并发症发生情况比较(n)

讨 论

DCS理论最早用于满足美国枪支所致损伤的治疗需求，20世纪早期关于DCS的报道主要用于肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术，之后DCS用于肝损伤治疗的报道越来越多[4-5]。近年来，DCS逐渐发展成为了创伤外科救治的一项重要原则，DCS应用有效提升了创伤患者的抢救成功率。DCS理论核心在于通过分期手术来解决复杂的外科问题，以达到预防致死三联征(低体温、酸中毒、凝血障碍)，减轻致死三联征导致的不可逆性机体损伤，挽救患者生命的目的。国内有文献报道[6]，严重腹部创伤患者分别采用传统救治和DCS，结果显示传统救治组术前的体温较入院时降低1.95℃(35.95℃vs.34.00℃)，而DCS组患者术前体温较入院时提高0.30℃(36.30℃vs.36.60℃)，DCS可有效预防创伤患者低体温的发生，减少酸中毒及凝血功能紊乱的发展，从而为确定性手术的实施赢得时间。

肝破裂伤是最为常见的一种腹部脏器损伤，患者病情复杂，伴有急性出血的肝破裂患者病死率甚至可达到75%[7]。及时实施手术是降低患者死亡风险的关键。对于严重肝破裂伤的传统救治方法是首次手术即行确定性肝修复和重建，由于手术过程复杂，而患者的机体状态较差，所以常规手术的预后情况通常并不理想。唐浩等[8]报道显示，创伤性肝破裂出血患者实施DCS治疗后，患者凝血功能指标改善效果、抢救成功率均优于行一期确定手术者，认为DCS有助于改善创伤患者的凝血功能，减少并发症发生，从而提高抢救成功率。严重肝破裂伤患者的主要死亡原因并不是手术失败，而是创伤及手术后内环境紊乱、生理功能障碍引起致死三联征[9]。DCS强调抢救早期通过迅速、简便的方法控制出血，清理创面，清除积血，手术时间较短，处理后即关闭腹腔。术后通过面罩给氧、保温、输血、纠正酸中毒、保护脏器等方法进行复苏治疗，待患者恢复基本生理功能后再行探查、肝脏修补、肝脏切除等确定性手术。早期DCS要求临床医师能够迅速判断患者的伤情及生理情况，在发生致死三联征之前采取有效的手段缓解病情，从而为之后行确定性手术争取时间[10]。通过术后复苏让患者恢复基本的生理功能，稳定代谢功能，然后行确定性手术，重新评估损伤程度，这对于保障手术的顺利实施，减少术中出血，缩短手术用时有积极意义[11]。本研究结果显示DCS组术中出血量更少及术后住院时间更短。

失血性休克的抢救是能否挽救严重肝破裂伤患者生命的关键因素，统计显示严重肝破裂伤患者受伤后24h内是一个死亡高峰期，如果伤后黄金1h内进行积极救治，则患者的死亡风险会大大降低，而伤后几周内是严重肝破裂伤患者死亡的又一高峰期，患者多死于术后严重并发症[12]。本次研究显示，相比行常规手术，DCS组确定性手术后的并发症发生率更低，抢救成功率、近期生存率均更高。这与相关文献报道[13]结论一致，表明严重肝破裂伤患者行DCS有助于减少术后并发症的发生，从而提高抢救成功率，降低患者的近期死亡风险。这是因为DCS摒弃了完整、复杂的传统手术理念，将重心放在降低患者病死率上，采用简便的处理手段及时止血，清除坏死组织，以维持患者的生理机制，阻止病情恶化。还能够最大限度地保护剩余肝组织，从而为患者复苏奠定基础。DCS后加强复苏治疗能够减少凝血功能障碍、代谢性酸中毒的发生，患者机体得到一定程度恢复后行复杂的确定性手术，能大大降低手术风险，提高手术成功率，并减少相关并发症的发生。另一方面，严重肝破裂伤患者的出血量较大，通过早期的DCS对断裂血管、胆管进行处理，能够有效减少出血，降低失血性休克发生风险[14]。此外，本研究还显示DCS组术后的血清TNF-α、CRP水平比对照组更低。这表明DCS手术能够有效抑制术后炎症因子水平，这与DCS有效清除坏死肝组织，阻止病情恶化有关，其能为患者再次行手术创造条件，有利于患者的预后与转归[15]。

综上所述，相比常规手术，临床在抢救交通事故致严重肝破裂伤患者时行DCS能够有效减少术中出血，减轻炎症反应，减少术后并发症发生风险，提高患者的近期生存率，是挽救严重肝破裂伤患者生命的有效策略。

作者贡献声明: 王雄飞：数据采集，研究设计及统计学分析，文献检索，论文撰写;刘春庆、高再生：研究设计;刘志苏：数据采集，研究设计，论文审阅