应用护理专案提高急性脑卒中患者吞咽障碍筛查完整率的研究

李 萍，张海娇，冯俊艳，张 颖，吕晨旭，刘会玲

(1.河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000；2.邯郸市中心医院，河北 邯郸 056000；3.河北医科大学，河北 石家庄 050000)

吞咽障碍是跟吞咽相关的器官结构和(或)功能受损，导致食团或饮品不能安全有效的由口经咽和食管运送到胃的过程[1]。急性脑卒中后吞咽障碍的发生率达22%～65%[2]，且急性期吞咽障碍患者误吸及吸入性肺炎发生率高，经口进食量的减少导致脱水、营养不良等并发症的发生，使卒中患者病死率和不良预后增加[3]。研究证明，急性脑卒中早期的吞咽功能筛查评估可以降低肺炎的发生率[4-5]。所有脑卒中患者在经口进食水前都要进行吞咽功能筛查，并且要在24 h内完成[6]，筛查的主要目的是了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍程度，找出吞咽障碍的高危人群，根据筛查结果给予进一步评估和治疗。护理专案是一种科学的质量管理工具，对护理工作中存在的特定的主题，专案小组成员有组织的进行分析和控制，提出具体解决方案并实施，以完成既定目标[7]，提高护理质量。河北医科大学第二医院于2017年开展“提高脑卒中患者吞咽障碍筛查完整率”的护理专案改善活动，现将护理专案应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①急性脑卒中患者，有发生吞咽障碍的风险；②格拉斯哥评分≥12分；③患者家属对护理方案知情同意并积极配合。

1.2排除标准 ①非急性脑卒中如帕金森、重症肌无力、运动神经元疾病等引起的吞咽困难者；②治疗不能配合者；③不同意参与研究者。

1.3一般资料 本研究选取在河北医科大学第二医院治疗的398例急性脑卒中患者进行研究，将2017年10—11月入院的204例脑卒中患者设为常规护理组，将2018年2—4月入院的194例脑卒中患者设为护理专案组，2组患者性别、年龄、疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组急性脑卒中一般资料比较

1.4干预方法

1.4.1常规护理组 脑卒中患者入院后24 h内，根据患者或家属主诉饮水呛咳或吞咽困难情况，责任护士应用吞咽功能障碍筛查量表(EAT-10)、反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验、容积-粘度吞咽测试(V-VST)评估量表对脑卒中患者进行常规吞咽障碍筛查，吞咽有问题通知医生，进行进一步评估和治疗。流程见图1。

图1 常规护理组对急性脑卒中患者吞咽障碍筛查流程

1.4.2护理专案组 专案改善小组成员通过对改善前脑卒中患者吞咽障碍筛查情况进行根本原因分析，制定出改进措施，采用护理专案对患者实施吞咽障碍筛查。

1.4.2.1成立脑卒中患者吞咽障碍筛查小组(以下简称筛查小组) 由1名护士长、1名临床医生、5名具有筛查经验的临床护士组成筛查小组。其中研究生2人，本科5人。筛查小组由护士长担任组长，负责整个小组的活动策划及组织协调；其他成员负责现况调查，收集资料，分析查找原因并制定对策，督导专案改善措施的实施，持续改进，评价效果，撰写成果报告。由护士长对筛查小组成员进行培训，统一筛查标准和规范。

1.4.2.2护理专案改善措施 ①细化筛查流程，制定具体标准。科室派遣筛查小组护士院外学习相关吞咽评估知识，并通过查阅文献、指南及护理相关资料，由小组成员共同进行分析讨论，初步制定有关吞咽障碍筛查的细化流程，将其应用于实际护理工作中，查漏补缺，制定最终的护理操作筛查流程。细化的筛查流程包括完善EAT-10评估的时间要求和岗位要求、增加症状评估的内容、改良洼田饮水试验的方法、增加双人评估要求等。流程见图2。②组织知识及技能培训。先培训小组成员，护士长组织有关吞咽障碍的培训，将吞咽障碍入院筛查加入到科室技能培训考核项目中。通过小组学习的模式，选出筛查组长，严格制定相应的培训考核计划，对于考核不合格的筛查小组成员，科室负责人负责再次培训，直至合格。筛查小组成员对其余护士(共24名)进行筛查流程知识、吞咽相关知识、吞咽相关操作技能、吞咽筛查制度方面进行培训、考核。晨会上护士长带领大家学习吞咽障碍的相关知识，利用1周的时间进行考核并通过。筛查小组成员每天晨会总结前一天新入院吞咽障碍患者评估情况，落实评估是否准确。③修订交接班制度，进行评估督导。将脑卒中患者吞咽障碍筛查评估纳入科室交接班制度中，并在口头交接班时进行重点交接，护士之间互相提醒。制定筛查规定，明确夜班入院患者吞咽评估的内容只评估EAT-10。早晚交接班时护士长现场查看督导评估情况。评估后在动态交班本新入院患者后打钩。

图2 护理专案组对急性脑卒中患者吞咽障碍筛查流程

1.5观察指标及方法 观察比较2组患者吞咽障碍筛查完整率、胃管留置率和经过筛查小组培训的24名护士专业理论(筛查流程知识、吞咽相关知识)及技能(吞咽相关操作技能)掌握率。

1.5.1吞咽障碍筛查完整率 脑卒中吞咽障碍入院筛查完整率=入院24 h内筛查完整例数/所有新入院脑卒中例数×100%。未做筛查和EAT-10、反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验、V-VST评估这几项内容中筛查不正确的均算不完整。

1.5.2改进措施质量控制 本研究所有评估均经由统一培训后护士进行，评估洼田饮水实验需有2人评估，其中至少1人是筛查小组成员，V-VST由筛查组长和责任护士共同完成。应用过程质控，每天晨会总结新入院吞咽障碍患者评估情况，落实初步评估是否准确，筛查小组成员每天去病房检查前1 d入院患者筛查完成情况及准确性并进行统计，随时针对护理专案实施过程中发生的问题进行积极回馈修正。专案改善小组成员将吞咽障碍评估完整率作为专科质量指标，每月质控。

2 结 果

2.12组患者吞咽障碍筛查完整率比较 常规护理组吞咽障碍筛查完整率为34.8%(71/204)，护理专案组吞咽障碍筛查完整率为79.38%(154/194)，组间比较差异有统计学意义(2=6.082，P<0.05)。

2.22组患者胃管留置率比较 常规护理组脑卒中患者胃管留置率为4.90%(10/204)，护理专案组脑卒中患者胃管留置率为1.54%(3/194)，护理专案组有低于常规护理组的趋势，但组间比较差异无统计学意义(2=3.544，P>0.05)。

2.3采用护理专案前后护士专业理论及技能掌握情况比较 采用护理专案前护士筛查流程知识掌握率为8.33%(2/24)，吞咽相关知识掌握率为16.67%(4/24)，吞咽相关操作技能掌握率为12.50%(3/24)；采用护理专案后护士筛查流程知识掌握率为79.17%(19/24)，吞咽相关知识掌握率为75.00(18/24)，吞咽相关操作技能掌握率为70.83%(17/24)。采用护理专案后护士筛查流程知识掌握率、吞咽相关知识掌握率、吞咽相关操作技能掌握率均明显高于采用护理专案前(P均<0.05)。

3 讨 论

国外研究显示，卒中后有30%～40%的患者在不同时期经历吞咽障碍[8-9]。而脑卒中吞咽困难与卒中相关性肺炎的发生、住院期间死亡及出院残疾均有关[10-11]。吞咽分为口腔准备阶段、咽部传送阶段、食管传送阶段，吞咽障碍引起的安全问题，不仅与肌肉活动、口咽部神经活动有关，也与食团物理性质等有关[12-13]。在急性脑卒中患者入院时即给予其吞咽障碍筛查，找出吞咽障碍的高危人群，给予患者建议能否经口进食、进食的稠度和是否留置胃管，能够改善患者的饮食及营养问题，保证患者的营养摄入，减少误吸、肺炎等并发症以及留置胃管等事件发生[14-15]。同时在临床中还可通过此筛查结果为医生的治疗提供一定的参考，缩短患者吞咽功能恢复时间，提高患者的治疗效果。

本研究常规护理组患者进行吞咽障碍筛查后发现存在如下问题：①未对所有患者进行吞咽筛查，完整筛查共71例，未完整筛查和筛查不正确共133例，筛查完整率仅34.80%。②吞咽障碍筛查量表应用效果差。③反复唾液吞咽测试、饮水试验具体操作不一，评价结果不同。专案小组成员从患者家属、医护、筛查工具、制度流程、培训、质控、护理管理等方面进行原因分析，通过现场查看患者筛查情况、交接班情况、问卷调查、查看科室培训考核资料、理论操作考核等方面，找出根本原因是吞咽筛查未纳入交接班，护士缺乏吞咽障碍相关知识，科室对吞咽障碍筛查操作无实践操作培训考核，筛查流程不细化。未纳入交接班，护士对临近下班时间入院患者和夜班入院患者评估交接有漏项，导致筛查不完整。护士对隐性误吸等知识缺乏导致患者表现为无明显吞咽障碍时，未进行认真筛查或未筛查。每位护士对量表的掌握程度不一致，导致筛查结果差异性增大，不能有效起到筛查的作用。对反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验、V-VST具体操作不一，由于对技术的掌握程度不同，操作流程不同，以及患者配合程度不一，导致评价结果不同，筛查不正确，导致筛查率降低。专案小组通过查阅文献资料、外出学习等制定吞咽障碍筛查的规范，细化筛查流程，统一筛查操作标准，组织吞咽相关知识和操作培训、考核，规范交接制度和质控等措施。结果显示通过护理专案干预，患者吞咽障碍筛查率提高至79.38%，患者留置胃管的人次和比例下降，护士筛查流程知识掌握率、吞咽相关知识掌握率、吞咽相关操作技能掌握率明显增高。

本次护理专案改善活动通过小组学习的模式，增强了护理人员学习积极性，在一定程度上提高了护理人员关于吞咽知识、筛查流程及吞咽相关操作技能的熟练掌握度。为患者进行吞咽障碍相关评估，不仅需要相关的专业知识，也需要护士之间掌握必备的急救知识与默契配合，能够积极且及时的解决面对评估中遇见的紧急情况，如患者误吸等导致的病情变化，同时也可通过自身学习掌握的知识，向患者及其照顾者展示相关的急救方法及进行相关且重要的健康教育知识宣教。因此此项干预方案不仅增加了护理人员之间的交接率，还增加了护理人员的应急能力、主动服务和团结合作意识，使护理工作更加顺畅严谨。同时此项干预方案有利于护理人员与患者之间进行良好沟通，护士真正的为患者解决迫切的进食问题，增进了患者的信任，拉近了护患关系，使得患者满意度得到提升，从而提高患者的依从性，赢得患者及家属对护士的尊重以及医生的肯定，更利于激发护士的积极性及提升职业自豪感。

综上所述，成立急性脑卒中患者吞咽障碍筛查小组，通过现况调查分析、护理对策拟定及实施，对相关护士进行统一培训，并在实施过程中采取规范合理的筛查流程，过程质控，有效提高了科室急性脑卒中患者吞咽障碍的完整筛查率，降低了胃管留置率，并且也促进了护理人员自身专业水平及操作技能的提升，进而提高了护理质量。但因吞咽障碍筛查流程全国无统一标准，本研究实施的筛查流程方案还需继续高质量的研究予以验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。