通络活血汤热敷联合电针治疗腰椎间盘突出症疗效观察

朱荣光，朱小俊，何卫东，徐天莹

(1.常州市中医医院，江苏 常州 213003；2.江苏省南通卫生高等职业技术学校，江苏 南通 226600)

腰椎间盘突出症是临床较为常见的疾病，主要是指因椎间盘退行性改变或在外力因素作用下腰椎间盘纤维环破裂，髓核从破裂处向后方或腰椎管内突出，导致相邻的脊神经根与马尾神经受到压迫或刺激，患者主要表现为腰部疼痛、一侧下肢或双下肢麻木、放射性疼痛、肢体肌力异常等，严重者可造成肢体活动功能受限甚至丧失自理能力，影响患者正常生活和工作[1]。目前西医治疗本病的方法主要包括手术治疗和保守治疗两大类，其中手术指征非常严格，且术后部分患者仍存在不同程度的疼痛，腰椎手术失败综合征发生率较高，严重影响患者治疗的依从性[2]。研究表明，腰椎间盘突出症在一定程度上属自限性疾病，约80%以上的患者经保守治疗可获得较满意的效果[3]。但西医保守治疗主要依靠非甾体抗炎药或激素药物，虽能暂时减轻患者疼痛症状，但停药后病情易反复，总体治疗效果欠佳。中医治疗骨科疾病有着丰富的临床经验，尤其是治疗腰椎间盘突出症效果明显，可有效缓解患者腰腿疼痛症状，改善肢体活动功能，并且可以减少疾病复发[4-5]。本研究将常州市中医医院2018年5月—2020年5月收治的腰椎间盘突出症患者90例随机分为2组，分别给予单纯西医保守治疗及在此基础上联合通络活血汤热敷、电针治疗，比较2组患者治疗4周后的临床疗效，并探讨通络活血汤热敷联合电针治疗腰椎间盘突出症的作用机制。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《外科学》[6]中腰椎间盘突出症诊断标准：①腰部存在明确的外伤、慢性劳损或受寒史；②腰部疼痛，并向臀部和下肢放射，咳嗽或打喷嚏时会加剧疼痛；③脊柱侧弯，腰部的生理弧度消失，病变节段的腰椎活动受限；④下肢相应的神经支配区域出现感觉迟钝，膝、跟腱反射减弱甚至消失，直腿抬高试验结果为阳性；⑤腰椎CT或磁共振成像检查辅助确诊。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[7]和《中药新药临床研究指导原则》[8]，辨证为气滞血瘀证。主症：腰部既往存在损伤史，刺痛酸胀，痛有定处，拒按，腰部活动受限，痛或麻的症状向下肢放射；次症：腰腿沉重、无力；舌质暗，舌上有瘀点，舌底脉络曲张，脉涩或弦紧。

1.2纳入标准 符合上述腰椎间盘突出症西医诊断及中医“气滞血瘀证”辨证分型标准；年龄20～70周岁；不具备手术指征，适合保守治疗；近2周未接受腰椎间盘突出症同类药物或与本研究相关治疗者；自愿接受电针及中药热敷治疗；均签署知情同意书。

1.3排除标准 合并腰椎占位、腰椎骨折、腰椎滑脱、严重的骨质疏松、骨肿瘤、严重的椎管狭窄等其他类型骨关节疾病者；达到手术指征者，如腰椎间盘突出物钙化或骨化、髓核组织压迫到马尾神经或脊髓以及出现严重的脊髓损伤或神经根损伤症状者；合并脑血管疾病、心脏病、肝肾功能障碍及严重的免疫功能缺陷者；合并消化道溃疡或出血者；合并皮肤破损及皮肤感染性疾病者；畏惧电针或中药热敷治疗者；对本研究药物有过敏反应者；妊娠期及哺乳期患者；合并感知功能或精神意识障碍而导致疗效判断与安全性评估受到影响者。

1.4一般资料 本研究经常州市中医医院医学伦理委员会审核通过。选择上述时期常州市中医医院收治的腰椎间盘突出症患者90例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组男27例，女18例；年龄20～68(61.3±3.7)岁；病程1～10(5.6±0.8)年；病变部位：L4～L526例，L5～S119例。对照组男28例，女17例；年龄22～69(61.5±3.6)岁；病程1～9(5.4±0.9)年；病变部位：L4～L527例，L5～S118例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 采用腰椎牵引和药物治疗4周。①腰椎牵引：患者于牵引床上取仰卧位，胸骨和骨盆位置以固定带加固，首次牵引重量设置为患者体重的1/3，之后可依据患者耐受情况逐渐增加牵引力，每牵引5 min后休息1 min，重复牵引5次，共计30 min。②依托考昔片(Frosst Iberica SA，国药准字J20180057，规格：60 mg/片)口服，30 mg/次，1次/d。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上联合电针、通络活血汤热敷治疗4周。①电针治疗：主穴选择腰夹脊上与痛处对应的2～3处穴位、腰阳关、肾俞穴、大肠俞；配穴选择秩边、环跳、承山及委中穴。腧穴均取身体两侧。患者俯卧位，穴位处常规消毒，根据针刺穴位的不同选择相应规格的针具。其中腰夹脊穴、腰阳关、肾俞穴、大肠俞使用0.30×50 mm的一次性毫针直刺进针1.2～1.5寸；环跳使用0.30×75 mm的一次性毫针，斜刺进针2～3寸；秩边使用0.30×75 mm的一次性毫针直刺1.5～3寸；承山、委中穴使用0.30×50 mm的一次性毫针直刺1.2～1.5寸。针刺得气之后，选择两侧的大肠俞和肾俞两组穴位，连接电针，选择连续波，电量输出强度以患者腰肌耐受为度，治疗15 min，留针10 min。②通络活血汤热敷治疗：组方为骨碎补、海桐皮各200 g，大黄100 g，威灵仙、川椒、独活、生草乌、生川乌、没药、乳香、川芎、当归、红花、桃仁各50 g。将上药打磨成细粉，装入院内自制中药包内，先水蒸药包20 min，再放入清水，并少许黄酒、白醋，水煎15 min，取出药袋，以毛巾包裹，放于患者腰部进行热敷，热度以患者能够忍受为宜，每次热敷30 min，每日2次。

1.6观察指标

1.6.1临床症状积分 参照文献[8]制定，包括对腰椎间盘突出症气滞血瘀证主症和次症的评分，主症包括腰腿疼痛且痛有定处、腰部活动受限、下肢放射性疼痛，每项按照症状从“无”“轻度”“中度”“重度”记0分、2分、4分、6分；次症包括腰腿沉重无力、舌质暗紫、脉涩或弦紧，每项按照症状从“无”“轻度”“中度”“重度”记0分、1分、2分、3分。

1.6.2视觉模拟评分法(VAS)评分 使用长度为10 cm的游动标尺，尺子一面标有10个刻度，尺子两端为“0”和“10”，“0”代表无痛，“10”代表剧痛，难以忍受，由患者根据主观感受将能够代表自己疼痛程度的数字告诉医生或护士，分值越高代表疼痛程度越明显。

1.6.3Oswestry功能障碍指数(ODI)评分 该量表包括疼痛程度、坐、站、行走、坐位站起能力、平卧翻身能力、下肢麻木等10项内容，每项内容涵盖6个选项，分值0～5分，0分代表无功能障碍，5分代表存在最严重的功能障碍，分数越高表示患者腰椎功能障碍越严重。

1.6.4腰痛评分表(M-JOA)评分 量表包括主观症状(腰腿疼痛程度、麻木程度)、客观体征(肌力、椎旁压痛、放射痛、直腿抬高试验)及日常工作能力(弯腰以提重物、每天卧床时间、行走时间或距离、工作能力)，每项内容根据症状从无到重，分别记0～3分，量表总分为30分，其中总分<10分评定为病情轻度，总分10～20分评定为病情中度，总分20～30分评定为病情重度。

1.6.5临床疗效 参考《骨科临床疗效评价标准》[9]及患者治疗前后M-JOA评分改善率制定疗效评定标准，M-JOA评分改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%；治愈：腰部疼痛与下肢放射疼痛几乎全部消失，腰部活动功能恢复正常，M-JOA评分改善率≥75%；显效：腰部疼痛与下肢放射痛显著减轻，腰部活动功能基本恢复正常，M-JOA评分改善率为50%～75%；有效：腰部疼痛与下肢放射疼痛有所减轻，腰部活动功能明显改善，M-JOA评分改善率为30%～50%；无效：腰部疼痛、下肢放射疼痛及腰部活动功能均无明显改善，M-JOA评分改善率不足30%。总有效=治愈+显效+有效。

1.6.6安全性 观察患者肾功能、肝功能、血常规、心电图等安全性指标的变化，记录与治疗相关的不良反应。

1.7统计学方法 所有数据使用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计数资料以例(%)表示，采用2检验；定量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，方差齐时比较采用t检验，方差不齐时比较采用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 治疗前2组腰腿疼痛且痛有定处、腰部活动受限、下肢放射性疼痛、腰腿沉重无力、舌质暗紫、脉涩或弦紧积分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组上述症状积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组腰椎间盘突出症气滞血瘀证患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组治疗前后各量表评分比较 治疗前2组VAS评分、ODI评分、M-JOA评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组上述各量表评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后各量表评分比较分)

2.32组治疗后临床疗效比较 治疗4周后观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组腰椎间盘突出症患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.42组安全性比较 2组治疗前后安全性指标未出现明显的异常改变，治疗期间均未发生明显药物不良反应及针刺、热敷不良事件。

3 讨 论

腰椎间盘突出是临床上引起下腰疼痛与坐骨神经疼痛的主要病因之一，主要病变的腰椎节段位于L4/5和L5/S1节段，病情反复发作，迁延难愈。椎间盘退变的影响因素主要包括遗传、外伤、椎间盘营养、年龄及基质退变产物堆积，但其确切的发病机制尚未明确。目前临床多认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变后，遭遇创伤或反复机械负荷压迫，导致纤维环发生破裂，髓核组织突出，压迫到神经根所致[10]。现阶段西医可通过药物、理疗等保守治疗方法缓解患者疼痛症状，但是单纯依靠西医治疗取得疗效并不理想，且药物不良反应和停药后复发率高等问题也较突出。

腰椎间盘突出症归属中医“痹症”“腰痛”“腰腿痛”等疾病范畴。中医学认为本病主要是因肝肾亏虚、风寒湿邪侵犯、遭受外伤等因素，导致腰部疼痛，并向臀部、骶部、下肢等部位放射，影响行走等日常活动。肝肾亏虚，筋骨失于濡养，肌肉、经络无以温煦，风邪入侵，其善夹湿，致气血运行不畅，经络瘀阻，筋骨、肌肉失于濡养，不荣则痛；或因局部经络痹阻，血液瘀滞，气机不畅，寒湿壅阻，致使经气痹阻，不通则痛。气滞血瘀证是本病常见的证型之一，该证型患者近期多遭遇闪、挫、扑、跌等外伤，起病非常急，腰部剧烈疼痛，且痛处固定，腰部活动受限，疼痛向下肢放射。其病机主要表现为肾阳亏虚，外感风寒湿邪，加上遭遇闪、挫、扑、跌等外伤导致筋骨受损，经络痹阻，气机运行不畅，不通则痛。治宜补肝益肾、活血化瘀、通络止痛。

中医综合疗法是一种协同治疗，其是目前腰腿疼痛治疗中应用最多，且能取得最好疗效的治疗方法。在众多治疗方法中，中药热敷、电针[11]较为常见，二者以中医辨证理论为施治原则，能够发挥协同治疗作用，有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰腿疼痛症状。本研究针刺处方中，腰夹脊穴为膀胱经与督脉经气相交之处，能够调控二脉气血经气，具有调理脏腑功能、活络舒筋、解痉止痛之功，尤其擅长治疗腰腿疼痛、坐骨神经痛等疾病。在解剖位置上，腰夹脊穴毗邻脊神经根，针刺该区域穴位能够直接刺激到受压迫的神经，促使神经元纤维突触再生，有利于保护神经功能，同时针刺夹脊穴还能抑制致痛致炎介质释放，减轻神经根炎性水肿，促进局部血液循环，有助于改善腰椎活动功能[12-13]。腰阳关是全身阳气输注的重要枢纽，同时也是督脉腧穴，全身阳气聚注于此，其主司腰部活动与下肢运动，针刺具有补肾壮腰、疏经通脉、调畅气机之功；肾俞穴、大肠俞是治疗腰痛的常用穴位，针刺肾俞能够通络止痛、温肾助阳；针刺大肠俞能够温寒化湿[14-15]。本研究还选择两侧肾俞和大肠俞进行电针治疗，通过刺激该两处穴位，充分调动人体生物电，促进局部血液循环和炎性渗出物吸收，增强通经止痛的治疗效果。环跳为胆经上腧穴，同时也是足太阳和足少阳的交会穴，具有疏通经络、通利腰腿之功。环跳穴皮下浅层分布臀上皮神经，深层分布臀下神经、坐骨神经等，针刺该穴位能够刺激到坐骨神经干，解除或减轻神经的高张力状态，从而改善腰椎间盘突出和神经根受压迫的状态[16]。承山、委中穴均为膀胱经腧穴，针刺之能够有效疏通膀胱经经气，两穴配伍有助于增强活络通经、行气止痛之功，在气滞血瘀证腰椎间盘突出症治疗中效果明显[17]。中药热敷应用历史较久远，早在《千金方》中就有关于药酒方治疗腰痛的记载，其具有安全易操作、毒副作用小等优势。通络活血汤中骨碎补补肾强骨、续伤止痛；海桐皮、独活、威灵仙祛风舒适、疏通经络；大黄活血祛瘀之力非常强；川椒、生草乌、生川乌性大热，有补火助阳之功，三药合用能增强散寒止痛、祛风除湿之功；没药、乳香、川芎、当归、红花、桃仁活血祛瘀、通络止痛。本方共奏补肾壮骨、活血化瘀、通络止痛之功，起效快，镇痛效果明显，还能有效避免药物对胃肠道引起的不适反应。穴位、药物、热敷三种疗法合用，既能刺激穴位发挥相应功效，又能促使药物透过皮肤吸收而发挥药理作用，且药物对穴位还能产生进一步的刺激，促使药效循经入内，直达病灶，发挥协同治疗作用。

本研究结果显示，治疗后观察组中医症状积分、VAS评分、ODI评分、M-JOA评分改善均明显优于对照组，且治疗后的总有效率明显高于对照组，2组治疗期间均未出现明显药物不良反应及针刺、热敷不良事件。提示在常规治疗基础上加用通络活血汤热敷联合电针治疗腰椎间盘突出症患者疗效显著，能够有效缓解患者腰腿疼痛症状，促进腰椎功能恢复。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。