辨证选穴针刺治疗食管癌进食哽噎疗效观察

张永智，史志刚，张俊杰，刘 丹，张新庆

(1.衡水市中医医院，河北 衡水 053000；2.衡水市第四人民医院，河北 衡水 053000)

食管癌是原发于食管上皮组织的恶性肿瘤，大多数患者就诊时已属中晚期，病死率高。进食哽噎是食管癌典型症状之一，严重者甚至不能进食，影响营养摄入，并影响放疗、化疗治疗效果，缩短生存期，严重影响患者生活质量[1]。目前，临床治疗食管癌进食哽噎多采用化疗方式，以减轻哽噎症状，但仍有一部分患者效果不佳，且化疗不良反应较大，患者耐受性较差，因此临床需进一步开拓新型有效的治疗方法。近年研究发现，中医治疗食管癌在改善症状、提高生活质量、增效减毒等方面具有一定优势[2]，但针刺治疗食管癌进食哽噎的研究报道不多。本研究分析了辨证选穴针刺治疗食管癌进食哽噎的作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第一分册·食管癌和贲门癌》[3]中食管癌的诊断标准，且经病理学、食管钡餐造影、食管镜检查确诊；组织学活检为鳞癌，病变范围5～15 cm，管腔呈不同程度狭窄，管壁僵硬，病变部位黏膜中断，钡剂通过困难；临床表现为吞咽困难、哽噎不利、不能进硬食，甚至只能进流质饮食、饮水困难，伴有胸痛、进食后呕吐、不进食时有大量痰涎、身形消瘦。②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证分为4型：痰气阻膈型症见胸闷、吞咽困难、嗳气、痰涎黏稠、苔薄白、舌体胖、脉滑；瘀血阻膈型症见饮食难下，进食后即呕吐，呕吐物色红，胸膈疼痛，皮肤枯燥、身形消瘦，舌红伴瘀点、脉细涩；气虚阳微型症见长期饮食不下、频吐量多白沫、体寒惧冷、面部水肿、舌淡紫、苔白滑、脉弱；阴虚热结型症见吞咽梗涩而痛、固体食物难入、身形消瘦、口咽干燥、痰涎黏稠色黄、大便干燥、五心烦热、舌质红少津、脉细弦。③患者不能手术切除，或术后复发转移，或高龄拒绝手术治疗。④年龄40～85岁。⑤卡氏功能状态评分(KPS评分)≥60分。⑥预计生存期>3个月。⑦TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，无肝、肺、骨髓等远处转移灶。⑧患者均签署知情同意书，自愿服从本治疗方案。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍及慢性病者；②食管完全堵塞，伴有恶液质、食管穿孔者；③针刺皮肤部位存在破溃、炎症及感染者；④近期接受放化综合治疗者；⑤过敏体质及对化疗药物过敏者；⑥精神疾病史以及严重自杀倾向者；⑦妊娠及哺乳期妇女；⑧治疗依从性差者。

1.3一般资料 本研究经衡水市中医医院院内伦理委员会批准(2017021204)。选择2017年3月—2020年4月于衡水市中医医院肿瘤科住院的食管癌进食哽噎患者100例，将上述病例按随机平行法分为2组：观察组50例，男27例，女23例；年龄40～83(58.4±2.9)岁；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期19例；中医辨证分型：痰气阻膈型17例，瘀血阻膈型16例，阴虚热结型8例，气虚阳微型9例。对照组50例，男29例，女21例；年龄43～85(59.1±2.8)岁；TNM分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期17例。2组患者年龄、性别等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 采用PMP化疗方案治疗：顺铂(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021358)20 mg/m2静脉注射，1次/周；丝裂霉素(江苏恒瑞医药股份公司，国药准字H20023070)5 mg/m2静脉注射，1次/周；平阳霉素(哈尔滨莱博通药业有限公司，国药准字H23021807)6 mg/m2肌内注射，3次/周。7周为1个疗程，治疗1个疗程。期间配合格拉司琼、胃复安止吐预防性治疗。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上加用辨证选穴针刺治疗，具体治疗方案：①痰气阻膈型，主穴：期门、太冲、阳陵泉、支沟、中脘、丰隆；配穴：胃俞、足三里；手法：毫针刺，平补平泻法，1次/d。②瘀血阻膈型，主穴：内关、膈俞、中脘、血海、气海；配穴：脾俞、肝俞；手法：毫针刺，平补平泻法，1次/d。③阴虚热结型，主穴：大椎、尺泽、太溪、曲池；配穴：厥阴俞、膈俞、脾俞；手法：毫针刺，平补平泻法，1次/d。④气虚阳微型，主穴：气海、中脘、足三里、脾俞、胃俞、阳陵泉；配穴：膻中、关元；手法：毫针刺，补法，配合灸法，1次/d。连续治疗7周。

1.5观察指标

1.5.1食管癌近期疗效 参考WHO制定的实体瘤客观疗效评定标准评定[5]，完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周；部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周；稳定：基线病灶最大径之和有减少但未达部分缓解或有增加但未达进展；进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。以完全缓解+部分缓解计为近期总有效。

1.5.2进食哽噎症状评分 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]评估进食哽噎症状。①饮食：无症状0分，偶感困难2分，饮食困难4分，食入不下6分；②呕吐：无0分，偶有2分，经常发生4分，食入即吐6分；③胸痛：无0分，偶有2分，时有发作4分，经常发作需用药6分。

1.5.3生活质量 采用KPS评分评估生活质量[7]，其中显著改善：治疗后KPS评分较治疗前提高≥20分，维持4周以上；有效改善：治疗后KPS评分较治疗前提高10～19分，维持4周以上；稳定：治疗后KPS评分较治疗前提高或减少<10分；恶化：治疗后KPS评分治疗后减少≥10分，并维持4周以上。以显著改善+有效改善计为总改善。

1.5.4体重 治疗前后测体重3次取平均值，好转：治疗后体重较治疗前增加≥1.5 kg，并维持4周以上；稳定：治疗后体重较治疗前增加<1.5 kg或减少≤1.5 kg；恶化：治疗后体重较治疗前减少>1.5 kg，维持4周以上。

1.5.5毒副反应 参考《恶性肿瘤药物治疗毒副反应及处理》[8]的毒副反应分级标准，记录2组化疗后Ⅲ度以上毒副反应发生情况。

1.5.6远期生存率 每间隔半年随访1次，采用Kepan-Meier法计算1年生存率。

1.6统计学方法 将本研究数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。组间计数资料比较用2检验；正态分布计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组食管癌近期疗效比较 治疗7周后，2组近期总有效率分别为58.0%和52.0%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组食管癌进食哽噎患者治疗7周后疗效比较 例(%)

2.22组进食哽噎症状评分比较 治疗前2组患者饮食、呕吐、胸痛症状评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组饮食、呕吐、胸痛症状评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组食管癌进食哽噎患者治疗前后进食哽噎症状评分比较分)

2.32组生活质量比较 治疗7周后，观察组生活质量总改善率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组食管癌进食哽噎患者治疗7周后生活质量改善率比较 例(%)

2.42组体重变化比较 治疗7周后，观察组体重好转率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组食管癌进食哽噎患者治疗7周后体重变化比较 例(%)

2.52组毒副反应比较 观察组Ⅲ度以上毒副反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组食管癌进食哽噎患者治疗过程中Ⅲ度以上毒副反应发生率比较 例(%)

2.62组远期生存率比较 观察组1年生存率为94.0%(47/50)，明显高于对照组的80.0%(40/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症和创伤有关，其发生率约占所有恶性肿瘤的2%，以鳞状上皮癌多见，通常临床预后较差，5年生存率为10%～20%[9]。进食哽噎是食管癌典型症状之一，主要是因肿瘤阻塞或压迫食管，导致食管狭窄而引起，进食梗阻不畅常会引起反复的恶心呕吐，同时因食管狭窄，咽下食物时常伴有胸骨后或剑突下痛症状[10]。临床发现，食管癌发病初期，进食哽噎症状不明显或不经常发生，但随着病情逐渐恶化，进食哽噎症状越发明显，大多数患者确诊时已进入中晚期，错失手术治疗及食管支架治疗时机，因此临床多采用局部放疗或精准化疗治疗，以期望通过抑制肿瘤细胞生长，达到改善患者进食哽噎症状的目的，但仍有部分患者达不到理想的治疗预期效果。

中医认为食管癌进食哽噎属于“噎膈”等范畴，多因情志抑郁，肝失疏泄，克脾犯胃，脾失健运，肝脾肾功能失调，导致气、痰、血互结，由此可见津枯血燥而致食管狭窄、食管干涩是噎膈的主要病机[11]。因脾气亏虚，脾伤则气结，并会影响水湿转运，滋生痰浊，导致痰气相搏，阻于食管，而出现痰气阻膈之证，临床应以健脾燥湿化痰为治法[12]；或因情志不畅，恼怒伤肝，肝郁气滞，血行不畅，瘀血内结，停滞于食管，食管闭塞，通降失司，妨碍饮食，而呈瘀血阻膈证，临床应以疏肝理气散结、活血化瘀为治法[13]；噎膈日久不愈，邪毒瘀久化热，耗伤阴血、津血，加之肿瘤大量耗伤精血，伤阴更甚，而呈阴虚热结证，临床应滋养津液、泻热散结为治法[14]；待疾病发展至终末期，正气大衰，先后天之气欲竭，呈气虚阳微证，临床应以扶正固体、培元益气为治法[15-16]。

中医认为外治之理即内治之理，针灸穴位亦同中药作用，每个穴位相当于一味中药。本研究根据中医脏腑经络理论提出辨证选穴针刺治疗，在痰气阻膈证辨证取穴中，期门为肝之募穴，可募集天之中部的水湿风气，以达燥湿化痰之效；太冲穴是肝经的水湿风气上行之穴，针刺可起到燥湿作用；阳陵泉为八会穴之筋会，针刺该腧穴可通调气机，还可辅太冲、期门，以疏肝理气；支沟为手少阳三焦经的常用腧穴之一，可疏利三焦，聪耳利胁；中脘属胃之募，腑之会，又系手太阴、少阳、足阳明、任脉之会所，有疏利中焦气机作用；丰隆属足阳明胃经，可沉降胃浊；同时配以胃俞、足三里以调理肝脾，清湿热水气。在瘀血阻膈证辨证取穴中，内关是手厥阴心包经的常用腧穴之一，可理气止痛；膈俞为八会穴之血会，可理气宽胸，活血通脉；中脘可疏利中焦气机；血海属足太阴脾经，可化血为气，运化脾血；气海是任脉穴位，针刺可破气血瘀积；同时配以脾俞、肝俞，起到调补肝脾，使气血生化有源的作用。在阴虚热结证辨证取穴中，大椎属督脉，是三阳、督脉之会，能解表通阳、补虚宁神、清热解表，调节阴阳失调；尺泽属手太阴肺经，能清宣肺气，泻火降逆；太溪属足少阴肾经穴，可清热生气；曲池属手阳明大肠经之合穴，可清热解表，消肿散结；同时配以厥阴俞、膈俞、脾俞，以提高清热散结之效，且可调和气血、疏经通络。在气虚阳微证辨证取穴中，气海能补元气、行气散滞、利下焦；中脘有补中气、疏理中气之效；加用足三里生发胃气，脾俞胃俞调理脾胃，阳陵泉疏调经脉；并配以膻中、关元以培元益气。中医学理论认为，人体十二经脉、体表与内脏关系密切，通过中医辨证选穴针刺治疗食管癌进食哽噎，可用辨证的原理以及经络穴位效应的双重治疗特性，在局部产生作用的相对优势，通过针刺局部经络穴位，激发全身经气，调节机体的气血，通利壅滞气血，平衡阴阳，以发挥清热解毒、燥湿化痰、活血化瘀、散结消肿、扶正益气、消除哽噎症状等功效。相关临床研究证实，辨证针刺上述腧穴可调节细胞免疫功能，发挥抗肿瘤的作用，并可扩张食管平滑肌，改善进食时食物作噎、膈逆难下等临床症状[17-18]。

本研究结果显示，2组近期总有效率比较差异无统计学意义；观察组治疗后的饮食、呕吐、胸痛症状评分低于对照组；观察组生活质量总改善率、体重好转率及1年生存率均高于对照组；观察组Ⅲ度以上毒副反应发生率低于对照组。提示相较于常规化疗治疗，加用辨证选穴针刺治疗能改善饮食、呕吐、胸痛症状，并有助于改善生活质量，提高体重，预防Ⅲ度以上毒副反应发生，并对延长生存率有积极作用。

综上所述，对食管癌进食哽噎辅用辨证选穴针刺治疗可改善患者临床症状，且可增加体重，减少严重毒副反应事件发生，从而有助于改善患者生存质量，延长生存时间。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。