下肢静脉性溃疡感染常见病原菌分布及治疗效果研究

陈建新，金文海，林铭

莆田学院附属医院胃肠外二科，福建莆田 351100

下肢静脉性溃疡是由于各种原因引起下肢静脉回流障碍，造成组织缺氧和细胞坏死，进而形成的皮肤溃疡，多位于小腿、踝关节，是静脉曲张后期的主要并发症之一。 据报道在人群中下肢静脉性溃疡的患病率可达1%～3%。 下肢静脉性溃疡愈合困难，具有病程长、 易复发的特点， 影响愈合的因素是多方面， 其中溃疡部位病原菌感染被认为是干扰伤口正常愈合的主要因素之一[1-4]。 为探明下肢静脉性溃疡常见病原菌及对治疗效果影响， 该研究回顾性收集2018年1月—2021年6月该院收治的176 例下肢静脉性溃疡患者临床资料， 进一步探讨常见感染的病原菌与预后的关系。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集莆田学院附属医院收治的下肢静脉性溃疡患者的临床资料。 纳入标准：18 岁及以上；伤口持续时间长(＞1 个月),迁延难愈，符合慢性伤口的诊断，且为下肢静脉性溃疡；肱踝指数≥0.8，排除动脉性溃疡；患者或家属能熟练使用微信进行远程沟通，通过教育能掌握换药相关注意事项； 患者要求保守换药处理，求诊前2 周患者未使用抗生素或激素治疗。排除标准：患有免疫性疾病并服用激素治疗者；急性皮肤软组织感染者；既往有小腿及足部严重创伤、骨折者；资料不全影响细菌培养观察和结果分析,无法判断疗效者。该研究通过医院伦理委员会批准。患者以及家属对该研究均表示知情，并签署同意书。该组共选取下肢静脉性溃疡患者176 例，男76 例、女100例；年龄35～90 岁,平均年龄(66.69±11.90)岁；伤口持续时间28～825 d 平均(87.17±88.22)d。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养 患者清创换药时用无菌生理盐水清洁伤口, 去除表面腐肉或坏死组织，按无菌技术操作规范采用无菌拭子按'Z' 字法取分泌物或刮取其炎性组织液， 立即置于无菌容器中密闭后送检, 按照《全国临床检验操作规程》 中规定的病原学培养方法，进行病原菌培养、鉴定及药物敏感试验。

1.2.2 治疗随访 所有患者溃疡清创处理后， 辅以压力治疗，抗感染、改善循环、消肿，选择含银敷料（汇博公司）控制感染，采用标准湿性疗法换药。 出院后继续采用标准湿性疗法继续门诊换药或微信远程指导居家处理伤口和调整敷料，直至愈合为止。随访由专人采用门诊、微信及电话等方式进行。患者每周门诊处理伤口并随访1 次，随访3 个月观察结果,主要是愈合、未愈。

1.3 观察指标

每例患者初诊时建立“伤口评估表”，每次换药时评估对伤口面积、组织类型和渗出液及疼痛程度，并进行记录。记录治疗前病原菌分布，治疗后1 周、2周、3 周的病原菌阳性率、转阴率、伤口面积及疼痛计分、pH 值，溃疡愈合时间及随访3 个月愈合率。细菌培养结果有≥1 种病原菌判断为病原菌阳性，病原菌阳性率=病原菌阳性例数÷总例数×100.0%。 病原菌转阴率=(治疗前病原菌阳性例数-观察点病原菌阳性例数)÷治疗前病原菌阳性例数×100.0%。伤口面积=最大长度×最大宽度。 疼痛计分采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)：评分范围0～10 分，0 分：无痛；1～3 分：轻微疼痛，能忍受；4～6 分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：有强烈的疼痛，疼痛难忍。 伤口pH值：采用pH 试纸(上海三爱思试剂有限公司的精密试纸)在更换敷料时、清洗前蘸取渗液，显色后与标准色板比较、取值。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以(±s)表示，不同时点测量数据组间比较采用Hotelling T2 检验，计数资料以[n%]表示，率的比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验，不同时点测量资料组间比较比较采用广义估计方程(GEE)进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢静脉性溃疡常见病原菌种类及分布

该研究176 例患者共培养21 种病原菌，病原菌阳性率为76.7%(135/176)，致病菌142 株，其中革兰氏 阳 性 菌52 株 (36.7%)， 革 兰 氏 阴 性 菌81 株(57.0%)， 真菌9 株(6.3%）， 双重或多重感染6 例(4.2%)。 单一菌株感染中，常见的菌种依次为金黄色葡萄球菌45 株(32.4%）,铜绿假单胞菌32 株(25.4%),大肠埃希菌15 株 (11.3%), 肺炎克雷伯菌12 株(8.4%)。 见表1。

表1 下肢静脉性溃疡常见细菌分布结果Table 1 Frequently bacterial distribution results of lower limb venous ulcers

2.2 不同时间病原菌情况及临床治疗结果

以治疗前和治疗后3 周为时点， 比较该组静脉性溃疡接受含银敷料治疗后病原菌培养情况、 伤口面积、渗液pH 值、疼痛评分变化。 结果显示治疗后病原菌阳性率下降、伤口面积缩小、疼痛减轻、渗液pH 值下降，差异有统计学意义(P＜0.001)。 见表2。

表2 不同时间病原菌情况、伤口面积、pH 值及疼痛评分比较Table 2 Comparison of the original bacteria, wound area, pH value and pain score comparison

2.3 不同种类病原菌治疗3 周的抑菌效果

含银敷料使用后不同种类病原菌均出现不同程度转阴；2 周后不同病原菌转阴率差异有统计学意义(P＜0.05)，金黄色葡萄球菌转阴率较高，铜绿假单胞菌转阴率最低；3 周后不同病原菌转阴率差异无统计学意义(P＞0.05)。各病原菌治疗3 周间转阴率差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 不同时间不同种类细菌的抑菌效果比较[n(%)]Table 3 Different time different types of bacterial inhibitory effect comparison[n(%)]

2.4 不同种类菌种感染患者短期预后

该组176 例下肢静脉性溃疡患者平均愈合时间(55.70±34.96)d。 治疗3 周后溃疡愈合8 例(4.5%)，1个月时溃疡愈合36 例(20.4%); 2 个月时溃疡愈合116例(65.9%)，3 个月时愈合155 例(88.1%)。129例单一菌株感染患者中不同种类菌种感染患者溃疡愈合率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。 见表4。

表4 不同种类菌种感染患者溃疡愈合情况[n(%)]Table 4 Different types of bacteria infected patients with ulcers healing[n(%)]

3 讨论

下肢静脉性溃疡好发于老年人， 发生的原因是持续下肢静脉高压和各种因素导致的炎症反应[1]。持续静脉高压是静脉性溃疡形成的根本原因， 静脉高压导致小腿静脉血液瘀滞、下肢水肿、组织缺氧、皮肤发生营养吸收障碍，促使溃疡形成。溃疡处伤口长期敞开，局部抗感染能力下降，为病原菌定植、感染提供了繁衍的微环境，导致溃疡感染发生。病原菌繁殖不仅需要消耗大量营养物质， 而且能产生溶解胶原纤维和蛋白质的毒素，引起小血管内血栓，损害组织，出现组织炎症反应，降低溃疡组织进行再生与修复能力，阻碍溃疡修复，延迟愈合过程。 美国疾病控制中心调查数据显示，60%的慢性创面存在着以细菌生物膜形式的感染[5]。在慢性静脉性溃疡中，国内外研究显示其感染主要病原菌是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌，其次为大肠埃希菌，相当部分存在多重耐药菌的感染[2-4，6-7]。 金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌可以单独或联合感染伤口后容易形成细菌生物膜，治疗效果差，导致溃疡迁延不愈合[8]。该研究收集176 例下肢静脉性溃疡患者病原菌阳性率为76.7%，病原菌分类以革兰阴性菌居多(57.0%)，与李楠等[4]报道检出革兰阴性菌占58.90%及何秋丽等[7]报道革兰阴性菌占58.39%结果类似； 但与朱珠等[6]报道革兰阳性菌居多(占52.08%)结果相反。 感染的单一病原菌分离结果中， 该研究显示以金黄色葡萄球菌(32.4%), 铜绿假单胞菌(25.4%), 大肠埃希菌(11.3%)为常见菌，与李楠等[4]报道显示以金黄色葡萄球菌(26.71%)、铜绿假单胞菌(19.86%)、大肠埃希菌(8.90%)构成为主的结果相近。 但与何秋丽等[7]检出常见病原菌依次为金黄色葡萄球菌(25.5%)、铜绿假单胞菌(16.78%)、凝固酶阴性葡萄球菌(10.07%)结果稍有差异。这可能是由于各地人与医疗环境不同，导致不同地区和不同时期静脉溃疡细菌感染的阳性率及细菌谱出现差别。 但葡萄球菌属于皮肤常见的定植菌，因此其构成比最高。

该研究结果显示， 随着治疗进程病原菌阳性率进行性下降，伤口面积随之缩小，说明溃疡病原菌阳性率与伤口愈合呈负相关。 由于各种原因未能及时修复创面时，皮肤存在组织解剖和功能缺陷，细菌定植、繁殖一定数量后与自身分泌的细胞外基质、坏死组织等相互融合形成的生物膜导致创面感染。 各种治疗方法，包括抗生素、传统敷料对生物膜感染作用有限甚至无效，使伤口迁延难愈。临床为治疗细菌生物膜感染不断探寻新的手段。 细菌生物膜的治疗可通过以下措施：①合理清创、清洗伤口，通过多元化方法清除伤口床异物、病原菌、坏死及脱落组织，这是破坏生物膜形成的基础[9]；②合理应用抗生素及抗菌敷料， 根据溃疡类型常见细菌特点给予针对性强的抗生素，避免抗生素滥用造成耐药性。而外用抗菌敷料方面，目前临床上应用抗菌敷料种类众多，其中银离子敷料是近年来临床公认的一类抑菌敷料。 含银敷料中银离子不仅能破坏细胞壁、细胞膜，破坏病原菌营养物质传递，抑制其代谢功能；而且能结合病原菌遗传信息，使其失去复制能力，从而抑制细菌繁殖。同时含银敷料还能溶解坏死的组织细胞、纤维蛋白及组织炎症渗液，因而能对病原菌、坏死组织进行持续灭活及溶解， 并为创面的愈合及修复提供湿润环境，促进伤口愈合[10]。 含银敷料对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等均具有较强的抑制杀灭效果，具有抑菌谱广、不良反应少、促进伤口愈合等优势,被广泛用于各种感染伤口，特别是易形成细菌生物膜、抗生素治疗效果差的慢性伤口。 Zhao 等［11］通过对包含8 个临床试验总共1 057 例静脉性溃疡患者进行荟萃分析表明含银敷料能在短时间显著缩小感染性静脉溃疡伤口面积，促进伤口愈合。该研究以治疗前和治疗后1～3 周将病原菌阳性率及转阴率、伤口面积、疼痛计分作为评价治疗效果。 研究显示含银敷料使用1 周时不同病原菌均出现不同程度转阴率， 连续治疗2 周能够杀灭半数以上的致病菌，不同菌属转阴率差异有统计学意义 （P<0.05），3 周能够杀灭65.6%～86.7%的病原菌，各种属病原菌转阴率差异无统计学意义（P>0.05），此结果与郭春兰等[12]研究结果类似。 说明治疗观察期内伤口面积进行性缩小，伤口疼痛明显减轻，估计与病原菌转阴、感染控制有关。

正常皮肤组织pH 值波动于4～6，当皮肤出现溃疡伴随感染时pH 值升高， 局部pH 值会达到7.1～8.9。慢性溃疡出现病原菌感染时,病原菌的产物会使溃疡pH 值上升，促使中性粒细胞聚集溃疡处，引起过度炎症反应； 同时高pH 值下金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞杆菌等更易形成细菌生物膜，导致酶、蛋白质分解而延缓溃疡愈合， 而在弱酸微环境则更容易刺激伤口组织细胞增殖，从而促进溃疡愈合［13］。创面pH 值可作为判断创面是否感染、评估创面进程、评价创面治疗效果的一个早期指标， 并逐渐受到重视。 邓红艳等［14］对104 例慢性伤口研究显示使用含银敷料治疗慢性溃疡，能降低渗液pH 值，优化伤口微环境，增强除菌抗感染能力，降低了病原菌阳性率，加快了伤口愈合速度。 该研究也显示在治疗前创面pH 值偏碱性， 但随着治疗时间的延长，pH 值逐渐下降，差异有统计学意义（P<0.05）。 说明下肢静脉性溃疡经含银敷料治疗后，溃疡处细菌数量降低，感染好转，伤口渗液pH 值降低，疼痛减轻，创面面积缩小，伤口逐渐愈合。

该研究显示经过合理清创、 应用敏感抗菌药物联合压力治疗、消肿等治疗，多数下肢静脉性溃疡感染得到有效控制，达到创面愈合。细菌种类是否影响创面愈合率仍然存在争议。 Madsen 等[3]研究显示金黄色葡萄球菌、 铜绿假单胞菌感染更易造成下肢静脉性溃疡面积的扩大和迁延不愈。但袁方等[2]研究显示溃疡中细菌种属不影响下肢慢性静脉性溃疡的愈合， 而溃疡中的细菌总量高是慢性静脉性溃疡愈合困难的重要原因。 Snyder 等[15]研究则认为细菌是否影响伤口愈合取决于细菌的种类、细菌的负荷、细菌的毒性以及生物膜的相互作用。 该研究显示经含银敷料治疗后， 下肢静脉性溃疡中各类病原菌的均出现不同程度的转阴率，2 周后转阴率差异有统计学意义（P<0.05），金黄色葡萄球菌转阴率最高，而铜绿假单胞菌转阴率最低。 可能原因是金黄色葡萄球菌为皮肤常见的定植菌，易被银离子抑制或杀灭；铜绿假单胞菌则主要定植和生长于伤口组织深部， 容易形成细菌生物膜［10］；而银离子不易穿透坏死组织、痂皮等进入深层组织发挥作用， 故治疗早期无法受到有效抑制。 但经过多次合理清创， 破坏形成的生物膜，从而使含银抗菌敷料更好地发挥作用，随着治疗进程，深部病原菌清除，感染得到有效控制，各类病原菌转阴率差异无统计学意义（P>0.05），不同种属病原菌感染患者治疗3 个月愈合率差异无统计学意义（P>0.05）。 另一方面，部分病原菌位于溃疡深层组织且生长缓慢， 甚至生物膜内的细菌会产生对培养物有抵抗力的表型， 这些细菌用常规的细菌培养方法可能不易被培养出来［16］，均可导致细菌培养假阴性的发生，影响细菌培养阳性率，进而干扰细菌种属对预后影响判断。随着医疗技术不断进步，有条件情况下可通过PCR 进行细菌分类鉴定，能为临床上快速针对性地处理病原菌定植感染提供帮助， 但PCR检查因复杂性、高成本，影响其推广使用。 影响溃疡愈合的因素往往是多方面的，不仅细菌的毒力、数量以及受感染机体免疫力差异可能影响溃疡愈合结局，而且溃疡大小、宿主营养、免疫、溃疡处血供、局部微环境也与溃疡愈合密切相关， 甚至治疗后期院外治疗患者依从性等诸多不确定因素， 都可能会对临床研究结果产生影响。

综上所述，下肢静脉性溃疡病原菌感染率高，分布广泛，以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为常见。病原菌感染影响溃疡的愈合，含银敷料对不同病原菌抑菌效果显著， 单一细菌种类对溃疡短期预后无直接影响。 初诊时应注重溃疡病原菌培养及药敏试验，为合理选择抗菌素提供理论依据。下肢静脉性溃疡治疗原则是在外科清创同时， 合理使用抗生素、抗菌敷料，联合压力治疗或药物治疗，以提高治愈率，降低复发率。 该研究尚存在一些不足：缺少对标本中病原菌定量分析， 研究缺少对入选患者溃疡面积等其他影响愈合因素的限制， 未消除这些因素对预后分析的影响。