老年冠心病冠状动脉介入治疗中分别接受急诊治疗与择期治疗的有效性对比研究

吕文静

济南市市中区人民医院急诊科，山东济南 250001

冠心病（coronary heart disease，CHD）全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病， 是临床中最常见的一种心脏疾病类型， 此疾病主要以老年人为主要发病群体。在临床中，为人类心脏供血的血管称之为冠状动脉，该血管发生斑块、狭窄等异常现象后，导致心脏的供血不足，最终引发冠心病。 发病后，如果得不到及时有效的治疗，可引发心肌梗死、心源性猝死等严重并发症，直接危害到患者的生命安全[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是当前临床用于治疗冠心病最常用的一种方案，此治疗可对冠心病患者的心肌缺血现象进行有效改善，降低心肌缺血面积，减少心肌重构，进一步保护患者的心室收缩功能，以此降低患者的病死率，但是关于是否适合治疗老年冠心病患者则临床还存在诸多争议，尤其是对于合并心肌梗死的冠心病患者，临床多建议急诊PCI，以便开通病变血管，挽救患者濒死的心肌细胞， 但也有部分研究显示老年冠心病患者接受急诊PCI 容易发生并发症，整体疗效不佳，而择期手术疗效更佳[3-5]。 基于此，该文方便选取2017年11月—2021年8月该院接收的冠心病老年患者110例，研究老年冠心病冠状动脉介入治疗中分别接受急诊治疗与择期治疗的有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究已获该院医学伦理委员会批准， 方便选取该院接收的110 例冠心病老年患者为研究对象，将冠状动脉介入急诊治疗的55 例作为A 组， 将接受择期介入治疗的55 例作用为B 组。 A 组： 男30例，女25 例；年龄60～84 岁，平均（70.12±2.21）岁；心绞痛类型：稳定型28 例，不稳定型27 例；NYHA 分组：29 例Ⅲ级，26 例Ⅳ级； 平均左室射血分数（60.15±0.81）%。B 组：男27 例，女28 例；年龄60～85岁，平均（70.17±2.25）岁；心绞痛类型：稳定型29 例，不稳定型26 例；NYHA 分组：30 例Ⅲ级，25 例Ⅳ级；平均左室射血分数（60.17±0.76）%。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：经冠脉造影确诊为冠心病；符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2011)》[6]中给出的经皮冠脉介入治疗指征；纽约心脏协会（NYHA）[7]心功能级别介于Ⅲ～Ⅳ级；所有患者（或）家属均表示自愿参与研究。

排除标准：合并重度内分泌病变者；肝肾功能障碍者；甲状腺或凝血功能障碍者；心功能不合者；严重贫血者；12 个月内有脑出血、 脑梗死或短暂性脑缺血病史者；12 个月内接受过冠状动脉搭桥、 支架置入及安装永久性起搏器等心脏手术者； 精神或认知严重障碍者。

1.2 方法

所有患者PCI 治疗前均实施冠状动脉造影对罪犯血管进行明确，仪器选择Innova 3100 型全数字减影平板机（美国GE 公司）。 以Judkin’s 法，经患者桡动脉或者是股动脉， 采用多功能管实施多体位投照冠状动脉造影， 依据造影的最终结果将管腔狭窄程度高于70%的冠状动脉主干与主要分支， 分别设定为介入治疗靶病变。同时结合患者的心电图结果、临床症状，制订出针对性的PCI 治疗计划，依据靶血管情况确认是否预扩张球囊， 所有患者依据规范介入技术，将药物涂层支架介入。A 组患者于病发后12 h内实施PCI，B 组患者于发病后1 周内开展PCI，如果患者为多支病变， 只需要对梗死有关血管进行处理，A 组患者于手术前2 h 嚼服拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）（国药准字J20130078； 规格：100 mg/片）300 mg 与硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20056410；规格：75 mg/片）300 mg。 B 组患者行冠状动脉造影之前，每天嚼服100 mg 拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）、75 mg 硫酸氢氯吡格雷灵（阿司匹林肠溶片），手术前1 d 服用300 mg 拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）和300 mg 硫酸氢氯吡格雷片。 两组患者均于术中使用普通肝素， 用药量为100～150 U/kg，术后取依诺肝素钠注射液（国药准字H20194093；规格：0.8 mL∶8 000 AXaIU）皮下注射，坚持用药3～5 d，且每天服用100 mg 拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）与75 mg 硫酸氢氯吡格雷片，长期坚持，硫酸氢氯吡格雷服药时间必须在1年以上。

1.3 观察指标

①治疗后，依据《老年心脑血管疾病诊断与治疗》[8]中给出的疗效标准评价治疗效果，手术后，患者靶血管狭窄程度低于20%，冠状动脉远端处的血流TIMI血流分级介于Ⅱ或者Ⅲ级，无死亡，无急性血管闭塞等重度并发症发生，多支血管病变患者，血运完全重建或临床表现血管完成血运重建， 即确认为PCI 技术成功，PCI 治疗成功患者， 围术期未发心肌梗死、死亡等相关并发症，则确认为临床成功。 ②记录两组患者术后完全血运重建率、 置入支架数及管腔狭窄率发情况。 ③详细记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者介入治疗成功率对比

治疗后，B 组技术成功率相较于A 组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)；B 组临床成功率、完全血运重建率与A 组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

表1 两组患者介入治疗成功率对比[n(%)]Table 1 Comparison of the success rate of interventional therapy between the two groups of patients [n(%)]

2.2 两组患者PCI 相关指标对比

治疗后，B 组置入支架数以及管腔狭窄率与A组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表2。

表2 两组患者PCI 相关指标对比（±s）Table 2 Comparison of PCI-related indicators between the two groups of patients (±s)

表2 两组患者PCI 相关指标对比（±s）Table 2 Comparison of PCI-related indicators between the two groups of patients (±s)

组别置入支架数（枚） 管腔狭窄率（%）A 组（n=55）B 组（n=55）t 值P 值1.77±0.79 1.81±0.82 0.260 0.795 16.95±6.42 17.17±6.47 0.179 0.858

2.3 两组患者PCI 术后并发症发生情况

治疗后，B 组的术后出血发生率、心源性死亡发生率相较于A 组均明显更低，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者PCI 术后并发症发生率对比[n(%)]Table 3 Complications after PCI between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

心血管病变是导致我国老年人死亡最主要的原因，而冠心病则是临床中最常见的心血管病就之一，尤其是以老年人为疾病主要发病群体。近年来，随着我国人口老龄化进程的不断加快， 冠心病的发病率也呈现为逐年上升的趋势， 对我国老年人群的生命健康造成了极其严重的危害[9-10]。 据国外一项调查数据显示，在因为心血管疾病而死亡的患者群体中，年龄高于65 岁者超过80%， 而且患者年龄每上升10岁， 因为心脏急症而死亡的风险就会上升1.7 倍左右，年龄越大发病风险和死亡内险就越高[10-11]。 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是近年来临床治疗冠心病的一种新思路，但相关研究显示，在PCI 治疗方面，老年冠心病患者的受益程度相较于年轻患者更高，但是因为老年患者因为身体各项机体功能减退， 免疫功能下降， 机体存在的心血管危险因素相较于其他年龄患者也明显更多，因此，治疗后的并发症发生风险相较于其他年龄患者也明显更高[12]。 据国内相关文献报道显示，年龄≥80 岁的冠心病患者，在开展PCI 治疗后，技术成功率可以高于90.0%，而病死率大约在4.0%左右，证实以PCI 对老年冠心病患者进行治疗可以取得良好的临床效果[13-14]。相关研究显示，急性心肌梗死会因为患者的罪犯血管全部闭塞而引发心肌细胞缺血、坏死等现象，此类患者如果得不到及时有效的干预措施， 极有可能会危害到患者的生命安全，而《冠心病防治指南》明确提出这类患者应该开展急诊PCI 治疗， 以便在更短的时间内开通患者的罪犯血管， 帮助患者恢复心肌细胞内部的血流灌注状态，从而避免梗死面积的进一步扩大，最终达到改善患者临床预后的目的， 但是对于老年患者而言，开展急诊PCI 却更容易发生并发症风险，虽疗效尚可，但治疗的安全性却不够理想，而选择择期PCI治疗效果更好，因此，老年冠心病患者能否借助于急诊PCI 取得理想治疗效果临床仍存在诸多争议[15-17]。该研究中， 术后，B 组的技术成功率85.45%低于A组的98.18%(P＜0.05)， 但B 组临床成功率85.45%与A组的81.82%相近(P>0.05)；B 组的完全血运重建率36.36%、 置入支架数（1.81±0.82） 枚及管腔狭窄率（17.17±6.47）%与A 组的41.82%、（1.77±0.79） 枚及（16.95±6.42）%相近(P>0.05)，这一结果与王娟等[18]的研究结果基本一致，其研究中，观察组的技术成功率93.61%、 临床成功率85.10%与对照组的97.87%、80.85%相近 (P>0.05)， 观察组完全血运重建率38.29%、置入支架数（1.83±0.79）枚及管腔狭窄率（17.56±6.32）%与对照组的42.55%、（1.79±0.83）枚及（16.97±6.41）%相近(P>0.05)，提示在病变部位、病变的复杂程度等基础情况相当的前提， 老年冠心病患者无论接受择期PCI 或者是急诊PCI 可以取得的较高的技术成功率、临床成功率，实现患者的全血运重建，且在置入支架数、管腔狭窄发生率方面无明显区别[19]。 但也有研究显示，老年冠心病患者接受择期PCI，术后中远期发生不良心血管事件的风险相较于年轻患者更高， 但是关于择期PCI 与急诊PCI 后发生不良心血管事件的风险则还有待证实。 而该次研究结果显示，B 组术后出血发生率3.64%、心源性死亡发生率1.81%相较于A 组的18.18%、14.54%均明显更低(P＜0.05)，这一研究结果与赵亮[20]的研究结果基本一致， 其研究中， 研究组术后出血发生率6.00%、 心源性死亡发生率4.00%低于参照组的18.00%、14.00%(P＜0.05)， 提示老年冠心病患者接受急诊PCI 治疗术后的并发症、 心脑血管不良事件等发生风险相较于择期PCI 患者更低， 可见择期PCI治疗老年冠心病的疗效虽然与急诊PCI 相当， 但安全性更高。

综上所述， 老年冠心病患者接受急诊PCI 与择期PCI 治疗均可以取得良好的临床效果， 但是急诊PCI 手术后发生并发症、 心脑血管相关不良事件的风险更高，且患者年龄越大风险越高，故建议老年冠心病患者应以择期PCI 术为首选，安全更高。