小肠置管联合食糜回输治疗克罗恩病合并小肠穿孔二例

范洲 万松林 张亦超 丁召 钱群

病例1，男性，41岁。因腹痛5天，加重伴发热1天，于2021年2月25日入院。确诊克罗恩病18年，长期口服美沙拉嗪治疗。入院查血：血红蛋白114 g/L、白蛋白25.4 g/L、总蛋白52.8 g/L。入院时身高178 cm、体重55 kg、BMI 17.358 9 kg/m2，NRS-2002营养风险筛查评分为5分(≥3分)，有营养不良风险。腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。初步诊断：(1)腹腔感染；(2)肠穿孔；(3)克罗恩病。急诊行开腹探查手术，术中见小肠总长约4 m，距屈氏韧带约1.5 m处空肠靠近系膜侧有一直径约1 cm大小穿孔，2～3 m处肠管多处充血、糜烂病变。糜烂部位行肠修补术，穿孔部位行肠切除及肠造口术，造口远端置入小肠营养管由腹壁穿出固定。术后第3天开始经口及远端小肠营养管进行分段式肠内营养联合食糜回输，营养不足部分由肠外营养补充，并逐步过渡至全肠内营养。术后空肠造口每日平均流量约1 500 ml。病人在院期间行分段肠内营养联合食糜回输治疗共9天，无腹胀、腹痛、腹泻等相关并发症。病人出院时营养状况较入院时明显好转，血红蛋白123 g/L、白蛋白 35.4 g/L、总蛋白68.3 g/L。出院后在医生指导下继续行分段肠内营养联合食糜回输治疗1个月余，病人营养状况维持良好，血红蛋白131 g/L、白蛋白45.8 g/L、总蛋白77.4 g/L，体重60 kg，BMI 18.937 kg/m2。

病例2，男性，24岁。因腹胀2周，间断发热1周，于2021年2月15日入院。既往确诊克罗恩病5年，美沙拉嗪疗效不佳，1年前有肛瘘手术史，术后开始类克治疗。入院查血：血红蛋白118 g/L、白蛋白25.0 g/L、总蛋白60.8 g/L。入院时身高166 cm、体重48 kg、BMI 17.419 0 kg/m2，NRS-2002营养风险筛查评分为5分(≥3分)，有营养不良风险。腹部CT提示肠梗阻。初步诊断：(1)腹腔感染；(2)肠梗阻；(3)克罗恩病。急诊开腹探查术，术中可见小肠总长约4.5 m，距屈氏韧带1～2.5 m处小肠散布约5余处充血、糜烂病变，其中1 m处可见一直径约0.5 cm穿孔，2.5 m处肠管糜烂严重，可见气泡溢出，考虑微小穿孔。遂1～2.5 m处糜烂部位行肠修补术，1 m穿孔处空肠提出左侧腹造口，2.5 m处病变回肠提出右下腹造口，并与回肠造口远端置入小肠营养管并由腹壁穿出固定。术后第3天开始经口及远端小肠营养管进行分段肠内营养联合食糜回输，营养不足部分由肠外营养补充，并逐步过渡至全肠内营养。术后空肠造口每日平均流量约1 600 ml。术后2周开始间断行空肠造口插管食糜回输(一周2次)。病人在院期间行分段式肠内营养联合食糜回输治疗共25天，无腹胀、腹痛、腹泻等相关并发症。病人出院时营养状况较入院时明显好转，血红蛋白121 g/L、白蛋白36.1 g/L、总蛋白61.7 g/L。出院后在医生指导下继续行分段肠内营养联合食糜回输治疗1个月余，回访病人营养状况维持良好，血红蛋白130 g/L、白蛋白40.8 g/L、总蛋白70.6 g/L，体重52 kg，BMI 18.8706 kg/m2。

置管操作要点：确定造口远端约15～20 cm肠管对系膜缘，3-0可吸收线悬吊，开窗0.2 cm，向肠管远端置入减压管(图1A)，置入深度约15 cm，将悬吊线交叉打结固定，插管处做浆肌层半荷包式包埋，由肠管插管处逐渐向肠管近端做隧道式包埋，针距0.1 cm，不留间隙，长约5～8 cm(图1B)。将肠管重置腹腔，理清肠系膜，取插管最游离处对应腹壁穿孔引出，将包埋的浆肌层与腹壁固定。

A：向小肠造口远端置入减压管；B：由肠管插管处逐渐向肠管近端做隧道式包埋图1 术中插管与包埋操作过程

讨论游离穿孔是一种少见却较为严重的克罗恩病并发症[1-2]，一般需急诊手术治疗，但术后并发症多。有学者发现肠切除一期吻合术和术中合并腹腔脓肿或感染是克罗恩病病人术后并发腹腔感染性并发症的独立危险因素，而肠造口术则为独立保护因素[3]。因此，对于克罗恩病合并腹腔感染游离穿孔的病人，应选择肠造口术，避免肠切除一期吻合术。克罗恩病合并小肠穿孔病人在接受肠造口术后，根据造口位置的不同食糜丢失量不同。食糜中含有大量的水、电解质、消化酶及营养物质，大量丢失易引起水电解质紊乱、酸碱失衡及营养不良。

食糜回输由Levy等[4]在20世纪80年代开发，将造口近端回收的食糜重新注入造口远端肠管从而重建肠道连续性肠内营养。有研究表明，食糜回输有助于肠造口或肠瘘病人维持水电解质平衡、恢复肠道功能以及摆脱肠外营养[5-7]。有研究发现，对于克罗恩病临时回肠造口病人，食糜回输可降低造口关闭术后肠梗阻的发生率，缩短术后住院时间[8]。

传统的食糜回输方式多为近端造口收集食糜，过滤后从远端造口输入，或者与肠内营养液一同输入，过滤回输的步骤可以为人工间断性操作或连续性食糜回输泵操作[9]。临床实践发现，不同回输方式存在各自的弊端，若选择造口远端回输食糜，可能存在以下问题：(1)硅胶导尿管或鼻肠管插入造口远端，其深度难以把握。插管深度不足，导管容易脱出且食糜返流。插管深度过长，易出现肠内折叠挤压，导致管道不畅。(2)通过造口袋插管回输，易造成造口袋贴合不稳固，且管道无法较好固定，从而使得护理难度增大。

本2例病人肠管存在多处病变，且术前病人营养不良，为避免术后并发症，尤其是术后腹腔感染性并发症，遂行小肠修补术及双腔造口术，并在造口远端肠管置入营养管，建立新的腔道以行食糜回输，解决了传统食糜回输存在的上述问题，其优点可比拟空肠造口管在肠内营养中的优势[10]。术后进行分段式肠内营养支持，提高病人消化功能的完整性，保证了食糜可以在胃肠道中充分地停留和吸收[11]。病例2，由于肠管多发穿孔行双造口术，营养管置于远端造口的远端肠管，常规多段式肠内营养及食糜回输过程中旷置肠管约1.5 m(小肠约4.5 m)，为维持旷置肠道的结构和功能，术后2周开始间断行造口插管食糜回输(1周2次)。结合病例，我们提出以下思考及建议：(1)肠管炎症情况较重，或存在2个及以上穿孔时，建议选择最近端和最远端严重病变或穿孔部位的肠管行双造口，最大程度减少术后并发症发生率的同时保证术后尽可能多的可用肠管。(2)对于最近端和最远端病变距离较短时，营养管置管位置选择在远端造口的远端肠管，而当最近端和最远端病变距离较长时，则可以考虑双置管，以增加肠管的利用率。(3)浆肌层包埋置管时长度约5cm，保证充分包埋。(4)3-0可吸收缝线针距(两针的进针位置)及跨度(进针与出针的位置)不宜过大，避免减压管与包埋层形成腔外隧道。(5)造口袋中的食糜建议2～3小时即需收集，过滤3～4次，与营养液一起通过肠内营养管输注，速度保持在50～60滴/分钟(以病人耐受度为标准)，温度保持与体温相近即可，不提倡预混后输注，减少提前消化的不良反应。(6)为预防食糜回输返流，可对营养管上游即造口远端使用纱布暂时性填塞。

相较于传统回输方法，本报告中回输方法的突出特点在于建立新的腔道，其优势在于该营养管固定方便，不易脱出，易于护理，同时减少返流可能性。因此，小肠置管联合食糜回输可能是克罗恩病病人术后营养治疗的一种新的选择，但其安全性及有效性仍需要进一步的总结。