顾氏外科综合治疗功能性便秘的传承和创新

姚一博 肖长芳 曹永清 陆金根 王琛

功能性便秘属于临床常见疾病，症状主要表现为排便次数减少、排便困难，伴有腹痛或腹胀[1]。全球成年人功能性便秘患病率为7.9%～26.8%，在我国发病率也呈上升趋势[2-3]。功能性便秘不仅影响病人的生活质量，还可能诱发心血管意外，如充血性心力衰竭、急性冠状动脉疾病等，从而危及病人的生命[4]。目前功能性便秘的临床治疗中存在药物治疗效果不理想及病人不规范用药等现象，增加了治疗的难度[5]。中医药治疗功能便秘具有多靶点、副作用小、远期疗效好等优势，逐渐被国内外同行认可[6]。

创建于1862年的海派中医顾氏外科是我国著名的中医外科流派，其学术奠基于《内经》、《难经》，取法于《外科正宗》，悉心钻研《疡科心得集》、《外科全生集》等，历经七代传承不断完善和发展[7-8]。由第四代传人陆金根教授带领团队基于中医整体观，提出从“虚”论治便秘理论，通过分型辨证，分期施治，将内治与外治有机结合(手术联合中医外治法)，形成具有独特的中医流派特色的诊治方案。功能性便秘作为顾氏外科流派重点研究病种，在诊断和治疗方面有一些经验以飨同道。

一、 顾氏外科对功能性便秘诊断技术的传承和创新

在便秘罗马Ⅳ诊断标准基础上，顾氏外科结合功能性便秘病人病因复杂、症状多样、病程长的特点，全面评估每例病人的生理、影像、内镜、实验室等检查结果，建立功能性便秘数据平台和组织样本库，全面收集病人的数据。

顾氏外科的肛肠生理功能实验室，可进行高分辨3D固态肛门直肠测压、盆底肌电测量、阴部神经刺激、球囊逼出试验、肛门直肠腔内超声等检测。联合结肠传输功能检测、X线排粪造影、MR动态排粪造影，可进一步提高功能性便秘诊断和评估的精准度。有利于对病人进行分类和鉴别，为功能性便秘的规范治疗提供客观依据。

但是，临床发现不少功能性便秘病人症状与排便的姿势、粪便的性状有密切关系，而现有的检查如肛门直肠测压、MR动态排粪造影、肛周超声等都是采用卧位，并非正常排便体位。同样，粪便的性状不同亦会影响出口梗阻型便秘病人的症状。因此，顾氏外科后学团队研究不同的排便体位包括坐位、蹲位、卧位分别测量肛门直肠压力、感觉阈值、直肠前突深度和体积，从而获得体位因素对检查标准的界定值。此外，由于传统排粪造影有辐射性、动态MR病人只能采用仰卧位检查，这些因素限制了临床实际应用。顾氏外科团队针对这些因素，进行改良采用经会阴超声进行检查，不仅操作简便而且没有辐射，同时开具备测量病人的直肠前突体积、提肛肌裂隙面积等传统排粪造影无法检测的重要数据，见图1[9]。后学团队近年来结合病人自身的排便特点，使用不同性状的模拟造影剂(Bristol 1-7型)，进行仿真排粪造影，更真实地模拟排便过程，见图2[10]。通过这些研究，初步解释部分女性直肠前突病人虽有明显体征但症状不重的机理，也为我们治疗功能性便秘制定方案提供了更加科学客观的依据。

图1 不同体位下经会阴超声测量肛门直肠角、直肠前突深度、提肌裂孔面积及直肠前突体积

图2 顾氏外科仿真排粪造影剂(ZL20181467875X)

二、顾氏外科治疗功能性便秘的辨证施治传承和创新

顾氏外科的第三代传人顾伯华教授在上世纪60年代研制了具有润肠通便功效的“润肠片”，第四代传人陆金根教授结合多年的临床经验，认为功能性便秘初期，多分虚实，症状日久，便会心、肝、肺、脾、肾五脏皆虚，他提出“从虚论治便秘”的学术思想，采用“益气开秘方”治疗气阴两虚病人[11-12]。该方补气为主、调畅气机、滋阴润燥，主要包括生黄芪、生白术、杏仁、枳实、生地、当归6味药组成，其中，君药为生黄芪、生白术，补中气，调畅一身气机，脾气健则津液布，大肠亦得以濡养；臣药杏仁宣肺降逆，润肠通便，枳实调畅气机，除胀消满；生地、当归配伍旨在滋阴养血、润肠通便，起到增水行舟、养阴增液之效。顾氏外科第五代传人曹永清教授认为，长期便秘病人因久病至虚至瘀，故主张健脾助运的基础上联合通络消积之法，采用“朴实方”治疗。该方由党参、茯苓、白术、枳实、厚朴、丹参构成。

该方在四君子汤益气健脾的基础上加入枳实、厚朴破气消积，并重用活血化瘀的丹参而成，方中以党参、白术健脾为君，茯苓健脾渗湿为臣药；佐以厚朴、枳实下气消胀，丹参活血通络[13-14]。这两张治疗便秘的经验方充分体现了顾氏外科流派针对不同证候的功能性便秘病人，辨证论治针对性干预调整。在遣方用药上，顾氏外科不主张使用刺激性泻剂，多采用健脾、益气、养阴等中药，通过调整病人全身机体状态，从整体到局部，改善病人的便秘症状。

顾氏外科后学为验证益气开秘方治疗功能性便秘的有效性和安全性，开展了系列临床和基础研究。团队运用益气开秘方治疗慢性便秘，能够显著改善病人便秘症状总积分及各分项(粪便性状、排便困难、排便频率、下坠不尽感、腹胀)积分(P<0.05)，临床总有效率达86.7%～93.5%[15-18]。在复发率方面，采用益气开秘方治疗与对照组相比(枸橼酸莫沙必利分散片)，治疗4周后复发率明显低于对照组(11.6% vs 31.4%，P<0.05)[16]；有效改善便秘病人直肠排空力不足、增加肛门直肠静息压和肛门最大收缩压(P<0.05)[17]。同时，益气开秘方能够有效改善大便干结、临厕无力、神疲乏力、口干苦及苔腻或瘀等中医证候(P<0.05)[18]；在机制研究层面借助网络药理学、蛋白质组学、代谢组学等手段进行深入分析发现“益气开秘方”能够提高便秘动物模型的肠道推进率，提高肠道平滑肌收缩频率和振幅[19]，通过修复肠道起搏细胞Cajal间质细胞，以及钙调蛋白结合蛋白Caldesmon及肌球蛋白轻链激酶MLCK的表达，从而调控肠道动力，见图3[19-20]。

a：钙调蛋白结合蛋白Caldesmon介导益气开秘方调控肠道平滑肌收缩舒张机制图；b：基于代谢组学发现经益气开秘方干预后的差异代谢物；c：借助网络药理学分析益气开秘方治疗便秘的“分子-靶点”桑基图及蛋白互作分析；d：益气开秘方对慢传输型便秘小鼠结肠MLCK表达影响

近年来，顾氏外科团队联合AI辅助诊断技术，实现了现代智能化中医辨证施治，通过专用仪器观察功能性便秘病人的四诊表现，尤其是舌诊和脉诊动态变化，丰富了功能性便秘的中医客观量化的数据，可为今后功能性便秘的中医诊断和疗效的评估标准提供参考，见图4。

图4 中医AI辅助舌脉诊数据

三、顾氏外科治疗功能性便秘的非药物疗法传承和创新

1.行为疗法：顾氏外科前期在研究体位因素对排便的影响时发现对于功能性便秘病人不仅要调整粪便的性状，使其达到Bristol3-5型，还可以通过调整排便的姿势改善病人的症状。研究发现，部分出口梗阻型便秘直肠前突病人在力排时，直肠前突的深度、直肠前突体积和提肌裂孔面积在不同体位间存在显著性差异，进一步比较发现蹲位排便与坐位排便比较，病人直肠的初始感觉阈值和最大感觉阈值更小，而肛直角却较大，从而有利于粪便的排出[21]。因此，推荐临床病人可采用蹲位排便或坐便时抬高双腿。

2.手术治疗：功能性便秘中有不少直肠前突病人，目前国内外主要采用经会阴修补及STARR吻合器手术以纠正病人解剖学上的异常，但是存在并发症多、远期复发率高等问题[22]。顾氏外科流派在传统中医外治“绑缚疗法”基础上，经肛进行直肠前突绑缚，见图5。术中将前突的直肠壁进行折叠绑缚缝合，无需切除大量组织，故具有创伤小，并发症少，恢复快的优势[23]。此外，在围手术期还可以联合中药内服治疗，通过内外合治，实现纠正病人结构异常，促进肠道动力，调整肠道菌群，改善肠道功能，体现了顾氏外科“内外合治，全程调控”的理念。

a-1：直肠前突示意图；a-2：直肠前突绑缚术示意图；b-1，b-2：直肠前突绑缚术操作示例

3.身心综合个体化治疗：功能性便秘病人由于长期受到便秘影响，会出现一些心理疾患，例如焦虑、抑郁等[24]。根据这一现象，顾氏外科后学团队提倡身心综合治疗。将中医特色的针刺、穴位埋线、推拿、功法联合现代治疗技术，如生物反馈和盆底电刺激，同时引入心理治疗师，建立起协同治疗模式，有效提高功能性便秘临床疗效。

顾氏外科通过辨证取穴(主穴：中髎、下髎、长强，配穴天枢、气海)，调控盆神经传入排便中枢的功能，具有骶神经调节的效果，能很好地改善盆底肌的肌张力，实现“开魄门”的效果[25]。穴位埋线法是治疗功能性便秘的一种特色方法，通过持续刺激穴位(主穴：天枢、肾俞、大肠俞、膈俞、肝俞，配穴：偏实者配以支沟、巨虚，偏虚者配以脾俞、气海)保持长期疗效[26]。对于症状重、病程长的功能性便秘病人，推荐使用生物反馈和盆底电刺激治疗，改善盆底肌群的收缩功能。同时联合中药内服进一步改善肠道动力及功能，两者相互协同、相互促进，可以有效改善排便困难、排便费力等功能性便秘症状，并且缓解腹胀、尾骶部酸痛及肛门坠胀等伴随症状[27]。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，顾氏外科尤重情志在功能性便秘中的作用。提倡治疗全程中应为病人提供个体化的心理评估和治疗，形成身心综合的治疗模式。

回顾百年传承与发展，顾氏外科流派秉持着“最好的传承是创新”理念，在联合中医特色疗法及现代诊治技术的基础上，对功能性便秘的诊断及治疗方法不断探索创新，解决临床问题，提高诊断效能，丰富治疗手段。将药物、行为、手术、身心综合相结合，体现了“内外合治，全程调控”的学术思想。顾氏外科后学团队将积极推动中药转化和开发研究，以期为功能性便秘的治疗带来新的有效方法。