盆底康复治疗的现状与未来

李明森 刘婷婷 李玉玮 许晨

盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD) 是一系列影响盆底功能的疾病的统称，主要包括大便失禁、尿失禁、盆腔器官脱垂、肠道排空障碍、膀胱排空障碍、性功能障碍、慢性盆腔痛等[1]。PFD在中老年妇女中的发病率较高，在我国约为30%～40%，严重影响病人的身心健康和生活质量，同时给病人及社会带来沉重的经济负担。

盆底康复是目前PFD治疗的主要手段，其方法主要包括凯格尔训练、阴道哑铃训练、电刺激疗法、生物反馈训练、盆底磁刺激、中医治疗等。综合目前研究进展，将主要盆底康复治疗的方法、机制及应用现状总结如下，同时对盆底康复的未来进行展望。

盆底康复治疗的方法、机制和应用现状

一、凯格尔(Kegel) 训练

Kegel训练无经济成本，且对地点、时间没有固定的要求，适用性较强。同时它是一种主观性较强的运动训练法，训练方法不正确或者无法坚持训练，最终可能会影响康复治疗效果。

二、阴道哑铃训练

阴道哑铃训练是一种比较传统的康复治疗方法，因其所使用的训练器材形似哑铃而得名，主要是通过物理方式来达到盆底肌训练的目的。黄平等[5]的研究表明，阴道哑铃训练加以生活干预强化，可有效改善产后阴道松弛，提升病人整体生活质量。国外关于阴道哑铃训练的报道较少，2012年Perkins等[6]的一项有关女性尿失禁的案例研究中，4例参与者中有3例在经过阴道哑铃训练后尿失禁的症状有所改善，但未痊愈。阴道哑铃训练目前主要适用于女性PFD的康复治疗。

该训练方法简单、经济，但仅适用于治疗轻微的盆底肌肉松弛及功能障碍。同时训练效果也受到主观因素的影响，目前仍需进一步研究证实其适用性和有效性。

三、电刺激疗法

电刺激疗法目前广泛应用于盆底疾病的康复治疗，主要包括胫神经刺激(tibial nerve stimulation,TNS)、阴部神经刺激(pudendal nerve stimulation,PNS)、中医电针(electroacupuncture)、骶神经刺激(sacral nerve stimulation,SNS)等。

1、TNS：TNS是将电极刺入或粘贴于内踝上方的胫神经体表投影位置的皮肤，然后给予一定电流刺激的治疗方法。根据电极放置方式的不同，TNS可分为经皮胫神经刺激(percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS)和经表面电极胫神经刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation,TTNS)，目前临床多采用PTNS。胫后神经包含来自L4～S3的感觉、运动、自主神经纤维，目前多认为TNS发挥其作用与间接刺激骶前神经丛有关。国内外的文献报道中，有关TNS的研究主要集中于泌尿功能障碍及大便失禁的康复治疗。Solon等[7]对接受 PTNS 治疗的81例大便失禁病人随访5年发现，大便急迫感和轻度大便失禁的症状得到缓解，观察指标均得到了改善。Wang等[8]对纳入了2 461例病人的28项研究进行了Meta分析表明，PTNS在治疗膀胱过度活动症方面是安全有效的。Ramírez-García等[9]的随机对照研究表明，PTNS可有效降低急迫性尿失禁的发生率，同时改善病人的生活质量。

TNS 因其价格低廉、操作安全简便，适合在家庭、疗养院等的推广应用。不过有关TNS在盆底康复治疗领域的临床研究仍较少，相关的系统概要和评价不足，还需要大样本、多中心研究对其做出进一步评价。

2、PNS：PNS的作用靶点为阴部神经，阴部神经包含躯体神经和自主神经，由S2、S3和S4神经的前支组成，直肠下神经为阴部神经的分支。通过给予适当的频率、强度的电刺激，可以调节盆底肌群的协同作用。Bock等[10]首次报道了PNS成功治疗大便失禁的案例，George等[11]将PNS治疗大便失禁型马尾综合征病人，发现病人失禁次数减少，排便不尽感减轻。有动物实验研究提示，PNS对膀胱过度活动症具有一定的治疗作用，可以诱导膀胱收缩，增加膀胱容量[12]。杨浩等[13]对根治性前列腺切除术后尿失禁病人进行PNS的随机对照研究，发现PNS对术后尿失禁的远期效果良好，可作为根治性前列腺切除术后尿失禁的首选保守治疗方式。

目前PNS作用的生理基础以及干预强度的选择仍未完全明确，依然需要进行大规模、高质量的研究，以观察其适用性、有效性。

3、中医电针疗法：中医电针疗法是将传统针刺与现代电刺激相结合，针刺部位腧穴得气后，通过毫针传导适宜的电流刺激穴位，兴奋阴部神经，从而诱发盆底肌肉节律性收缩，达到模仿盆底肌训练的目的。杨浩等[13]研究表明电针阴部神经刺激疗法在前列腺根治术后尿失禁治疗方面安全有效，具有较好的远期疗效。Liu等[14]的一项多中心随机对照研究中，纳入了504例压力性尿失禁女性病人，随机分为腰骶区电针组和假电针组，经过30周的随访发现，电针组治疗后尿漏量更少。董青军等[15]的研究表明，电针足三里及八髎穴治疗复杂性肛瘘术后大便失禁疗效满意，可以提高肛门直肠压力，缩短病程，且不易复发。

中医电针治疗适用范围广且简便经济，易于被病人接受，同时还兼具多层面机体调节功能，可改善病人失眠、焦虑、抑郁、虚弱、肠易激等，提高病人的整体疗效。但其效用仍需大样本数据支持和远期随访证实。

4、骶神经刺激(SNS)：SNS又称骶神经调节或骶神经调控，是20世纪80年代问世的一项微创外科技术，它是通过向人体置入特殊的“起搏器”——电刺激装置进行治疗。其机理是通过“起搏器”发出短脉冲刺激电流施加于特定的骶神经，剥夺神经细胞本身的电生理特性，干扰异常的骶神经反射弧，进而影响盆底效应器官的行为，起到调节作用。

1988年，Schmidt教授首次介绍了SNS技术，并将其治疗尿失禁合并影像学表现为慢性尿潴留的病人，证明了该技术的临床可重复性。1995年Matzel等首次报道将SNS治疗肛门失禁病人，取得初步成功。D’Hondt等[16]进行的一项前瞻性研究显示，SNS对于LARS的所有症状均有明显的改善作用。SNS也可用于肛门直肠痛的治疗，Fallett等[17]开展的一项多中心前瞻性研究显示，经过SNS治疗后，病人生活质量明显改善，虽然治疗前后病人多项肛管直肠测压的数据变化不明显，但直肠敏感度阈值明显降低。目前美国FDA已经将难治性急迫性尿失禁、难治性尿频尿急综合征、非梗阻性慢性尿潴留、大便失禁等批准作为SNS的绝对适应证[18]。而且目前对于SNS的适用范围研究还在逐渐扩大中，其适应证也逐渐涵盖了慢性盆腔疼痛综合征、顽固性便秘、间质性膀胱炎等。

SNS是一种侵入性的疗法，且价格高昂，后续更换电池需要再次手术，增加了病人痛苦，阻碍了其推广应用。故其多应用于经其他保守治疗无效的PFD的康复治疗中。

四、生物反馈训练

生物反馈训练属于行为疗法，通过电位探头将放置部位的电位或压力信息经系统处理以视觉或听觉等直观方式传递给使用者，病人按指令交替进行盆底肌肉的收缩、放松训练，以此形成条件反射。目前，生物反馈训练也已广泛应用于盆底康复的各个领域中。国内王陶然等[19]研究表明，生物反馈能较大程度地减轻老年女性轻中度压力性尿失禁病人的症状，有效提高老年女性的生活质量。井松梅等[20]采用生物反馈治疗功能性便秘病人，总有效率为85.9%，治疗后病人的肛管直肠静息压得到了显著改善，Wexner便秘评分显著降低，便秘症状得到了显著缓解。目前，生物反馈训练在排便障碍、大便失禁和肛提肌综合征中的有效性和安全性已经被认可，最近的研究着眼于特定病人亚群的效果分析和对生物反馈治疗反应的预测因素研究[21]。

生物反馈训练是一种安全、有效、无创的康复方法，该方法需要病人与治疗师良好配合，从而提高训练质量。其效果同样受到病人主观配合度以及能否长期坚持的影响。

五、盆底磁刺激

磁刺激是运用法拉第电磁感应原理，电脉冲通过线圈产生磁场，磁场产生感应电，在不接触肌肉的情况下，激活肌肉细胞使肌肉产生收缩，从而达到治疗目的。目前主要应用于前列腺切除术后尿失禁、女性尿失禁、慢性盆腔痛等的治疗。CHIEN等[22]通过比较磁刺激与电刺激加生物反馈治疗慢性盆腔疼痛综合征的疗效，结果表明，两种方法的治疗效果相当，均能减轻疼痛，改善尿路症状。Yamanishi等[23]的一项纳入39例经盆底肌训练无效的女性尿失禁病人的随机对照研究表明，盆底磁刺激对尿失禁的症状有改善作用。陈鑫等[24]的研究表明，盆底磁刺激联合骶神经根磁刺激能显著缓解慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征病人疼痛及排尿异常，同时还能改善病人勃起功能障碍及早泄症状，提高生活质量。然而Pan等[25]对纳入了1 019例病人的20项研究进行的一项Meta分析则表明，目前还没有确凿证据支持磁刺激对PFD的治疗获益，其在治疗中的适用性尚不明确。

盆底磁刺激的优势在于无创、非侵入性，避免了手术或侵入性操作可能造成的相关并发症。另外其规避了主观性因素的影响，从而提高了康复治疗的效用性。但目前国内外尚缺乏多中心、大样本、高质量的RCT研究，因此仍需进一步验证其疗效。

六、中医治疗

目前，除电针外，中医疗法中的口服中药、针灸、肌筋膜疗法、盆底熏洗、穴位注射等也在盆底康复治疗中发挥着重要作用。

六盆底康复治疗的未来展望

结合目前盆底康复治疗的应用现状及面临的问题，对于盆底康复的未来，我们认为主要有以下几个发展方向。

一、理念的转变——由“治”到“防”

二、多种康复手段联合应用

EI Nahas等[27]在Kegel训练的基础上加入有氧运动和生物反馈，结果显示有氧运动联合生物反馈的Kegel训练有效改善了盆底肌肉的强度和厚度。郭红珍等[28]将生物反馈联合电刺激治疗与单纯Kegel训练进行疗效对比分析发现，经过前者治疗后，盆底肌力持续时间更长，能更好地恢复盆底肌功能。

目前越来越多的研究表明，多种手段联合应用相较于单一手段对于盆底康复具有更显著的效果，这将成为未来盆底康复的重要研究方向。

三、多举措联合，提高盆底康复的延续性、依从性

盆底康复效果受到病人依从性和治疗延续性的影响。方徐芬等[29]的研究显示产后盆底康复病人的依从性直接影响产妇PFD的发生率。同时有研究显示接受全程动态管理的产妇较常规盆底康复治疗者依从性高，PFD发生率低，盆底功能康复效果更好。陈健等[30]研究表明健康教育管理小组的管理模式对于产妇盆底康复有良好的推动作用，同时可以降低不良事件发生率，提高产妇对盆底康复知识和技能的掌握程度。当前“互联网+”的理念正在社会的各个领域逐渐渗透，我们期待通过互联网使盆底康复治疗形成覆盖更广泛人群的新的服务模式，让需要进行盆底康复治疗的人们可以随时随地享受到便捷的盆底康复指导和治疗。多举措并举，切实推动盆底康复治疗的延续性、依从性。

综上所述，盆底康复已经广泛应用于PFD的康复治疗中，给深受PFD困扰的病人带来了福音。与此同时，盆底康复治疗应用时机迟滞、手段和技术的多样性、康复过程的依从性降低、经济地域的限制等也为盆底康复临床效用评价、应用推广造成了一定阻碍，这为盆底康复治疗的未来提供了发展方向。