2021年欧洲指南：排便障碍综合征的手术治疗解读

李建男 张凯

排便障碍综合征是一种常见的盆底功能障碍性疾病，病因主要包括肛门直肠结构和(或)功能异常[1-2]。尽管其预后良好，但会严重影响病人的生活质量[3-4]。手术治疗主要包括经腹、肛门、阴道、会阴前切口入路，对于该病的治疗效果仍存在争议[5]。2021年，欧洲结直肠外科学会邀请来自欧洲多个国家的31位结直肠外科医生共同制订了排便障碍综合征手术治疗的电子指南[6]。

在指南制订过程中，所有专家共进行了两轮讨论。首轮讨论中，专家们针对排便障碍综合征的诊断、手术治疗、随访，共提出了20项声明，并进行证据质量评估：完全赞同(FA)；赞同(A)；少部分赞同(WA)；不赞同(D)。推荐程度分级：A.推荐；B.不确定；C.不推荐。当完全赞同的比例超过75%或完全赞同与赞同的比例超过80%，评级为A；当不赞同的比例超过75%或少部分赞同与不赞同的比例超过80%，评级为C；其余情况评级为B。在首轮讨论中未达成共识的声明，欧洲结直肠外科学会进行了次轮讨论。本文将结合我们的临床经验，对该指南中排便障碍综合征的手术治疗部分进行解读，以帮助结直肠外科医生在治疗排便障碍综合征时进行临床决策。

一、首轮讨论

声明1：直肠前突和(或)直肠内套叠引起的排便障碍综合征，如果无盆底肌肉松弛，则应在外科手术前充分评估和治疗盆底痉挛综合征(证据质量评估：FA 20；A 6；WA：1；D：4。推荐程度分级：A)

部分出口梗阻型便秘的病人，伴有盆底痉挛综合征，即排便时耻骨直肠肌异常收缩或不松弛。因此，对于直肠前突和/(或)直肠内套叠而引起排便障碍的病人，外科手术前应充分评估盆底肌功能。目前，盆底痉挛综合征的治疗主要有非手术和手术治疗两种方法[7]。非手术治疗包括扩肛法、生物反馈治疗法、肉毒素A注射法。手术治疗主要为经肛或骶尾部入路的耻骨直肠肌部分离断。但无论采用哪种治疗办法，其近期疗效显著，远期疗效都欠佳。

声明2：如果肛门括约肌功能正常，且病人伴有直肠内套叠，无直肠前突，则手术首选经会阴入路(证据质量评估：FA 10；A 7；WA：4；D：10。推荐程度分级：B)

单纯的直肠内套叠而引起的排便障碍综合征，如果病人不伴有肛门括约肌功能异常，则可选择经会阴手术和经腹手术两种治疗方法。我们认为必须要根据病人的实际情况，如一般状态、年龄、性别、病史等，决定进一步手术方法。对于年老的高风险病人，经肛手术，如直肠黏膜环切肌层折叠缝合术(Delorme)和吻合器直肠黏膜环形切除术(PPH)为首选。虽然经会阴手术治疗直肠内套叠的远期疗效有待进一步观察，但其方法简单、相对安全[8]。而年轻病人更倾向于经腹手术，甚至腹腔镜微创手术，其远期效果好，复发率低[9]。

声明3：如果病人肛门括约肌功能正常，并同时伴有直肠内脱垂和直肠前突，则手术首选经腹入路(证据质量评估：FA 15；A 9；WA：6；D：1。推荐程度分级：A)

对于直肠内脱垂和直肠前突引起的出口梗阻型便秘，通常可选用经会阴入路和经腹入路两种手术方法。经会阴入路更适合年老体弱的病人，其复发率高，有术后出血及盆腔感染等风险[10-11]。现在普遍认为，经腹直肠悬吊固定术具有更低的复发率和改善功能的优点[12]。因此，我们认为，对于肛门括约肌功能正常、同时伴有直肠内脱垂和直肠前突的病人，应首选经腹入路。但也要充分结合病人的一般状态、年龄、性别、病史等因素，对于不适合经腹手术的病人，应选择经会阴入路。

声明4：经腹直肠悬吊固定术，应首选可吸收网片(证据质量评估：FA 8；A 4；WA：9；D：10。推荐程度分级：B)

在经腹直肠悬吊固定术中，网片的选择及合理放置至关重要。与网片放置相关的并发症主要有网片的移位和侵蚀、慢性盆腔疼痛、直肠狭窄等[13]。目前，生物可吸收网片在经腹直肠悬吊固定术中的应用越来越受欢迎，但尚无充足的证据证明生物网片相比于其他网片在经腹直肠悬吊固定术中的优势。

声明5：经腹直肠悬吊固定术，应首选腹腔镜手术(证据质量评估：FA 26；A 4；WA：1；D：0。推荐程度分级：A)

腹腔镜辅助下直肠悬吊固定术，可以更清晰地暴露术野及解剖层次，且对机体损伤小，术后恢复快[14]。杨方武等[15]的研究表明，相比于开腹手术，腹腔镜手术治疗直肠脱垂，病人术后便秘的发生率更低。因此，腹腔镜方法在经腹直肠悬吊固定术中更值得推荐。

声明6：如果经腹直肠悬吊固定术效果不佳，应重新考虑做经腹直肠悬吊固定术(证据质量评估：FA 7；A 12；WA：8；D：4。推荐程度分级：B)

经腹直肠悬吊固定术治疗后，排便障碍综合征复发的病人，关于二次术式的选择并无确切定论。有学者认为，经腹入路治疗排便障碍综合征失败后，二次手术可以选择Delorme术式[16]。我们认为，经腹直肠悬吊固定术失败的原因可能与补片的移位、侵蚀等有关。如果重新考虑做经腹直肠悬吊固定术可能会增加盆腔感染和补片再次移位、侵蚀的风险，但该术式对于排便障碍综合征，特别是直肠内脱垂的治疗效果是值得肯定的[17]。

声明7：如果病人肛门括约肌功能较差，并伴有直肠内脱垂和直肠前突，则手术应首选经腹入路(证据质量评估：FA 19；A 11；WA：1；D：0。推荐程度分级：A)

证据表明，无论病人肛门括约肌功能是否正常，对于直肠内脱垂引起的排便障碍综合征，经腹直肠悬吊固定术更能改善病人的肛门直肠功能，提高病人的生活质量[12]。倪敏等[12]应用腹腔镜下直肠悬吊固定术治疗32例中重度直肠全层脱垂的病人，病人术后Wexner便秘评分和Wexner肛门失禁评分均较术前明显改善。

声明8：对于不伴有直肠内套叠的直肠前突病人，无论肛门括约肌功能如何，手术应首选经会阴入路(证据质量评估：FA 12；A 9；WA：7；D：3。推荐程度分级：B)

直肠前突通常有四种手术治疗方式，即经肛、经阴道、经腹、经会阴前切口入路，其中经肛、经阴道、经会阴前切口入路统称为会阴入路。四种手术方式各具特点，应根据病人的实际情况，选择更适合病人的手术方式。经肛手术入路更有利于暴露和切除直肠前壁冗长的黏膜组织，但易于并发术后出血；经阴道手术入路可取得较好的解剖修复效果，但易引起术后性交疼痛；经腹手术入路可充分暴露盆底解剖层次，进行精细操作，但无法暴露直肠黏膜内结构；经会阴前切口入路不会引起术后性交疼痛，但无法针对直肠前壁冗长的黏膜组织进行治疗[18]。

声明9：推荐使用网片进行直肠前突修补(证据质量评估：FA 2；A 3；WA：7；D：19。推荐程度分级：C)

直肠前突的治疗可以采用多种术式，如经肛门吻合器直肠部分切除术(stapled transanal rectal resection，STARR)、TRANSTAR术(通过一种特殊的弧形吻合器切除更多的直肠组织)、Bresler术(经肛门应用腔镜切割闭合器)、PPH术、经阴道补片植入修补术、经阴道闭式修补术、经会阴补片植入修补术[19]。应用网片行直肠前突修补通常采用经阴道及会阴前切口入路。研究证实使用网片进行直肠前突修补可以有效治疗排便障碍综合征，且并发症较少[20]。但暂无临床研究证明网片修补相比于其他术式在直肠前突治疗中的优势，且经阴道入路往往会造成性交疼痛，经会阴前切口入路无法针对直肠内的病变进行治疗。

声明10：对于ASA Ⅲ级病人，无论排便障碍综合征的病因如何，手术均应首选经会阴入路(证据质量评估：FA 4；A 13；WA：5；D：9。推荐程度分级：B)

ASA Ⅲ级的病人，常伴有重要器官功能障碍，机体一般状态较差。经会阴入路，手术方法相对简单，更加安全可靠，而经腹入路更能提高病人肛门直肠功能，改善病人的预后[12]。此外，我们认为，应充分评估病人的盆底肌功能，如果同时存在盆底痉挛综合征，则应首选经会阴入路；否则，应充分评估病人的机体状态，结合术者的临床经验及病人的意愿，慎重选择手术入路。

声明11：对于70岁以上的病人，无论排便障碍综合征的病因如何，手术均应首选经会阴入路(证据质量评估：FA 4；A 4；WA：7；D：16。推荐程度分级：B)

同上，对于年老体弱的病人，经会阴入路方法简单且安全，但经腹入路更能改善病人的肛门直肠功能。因此，在选择手术入路时，应充分考虑病人的盆底肌功能、术者的临床经验、病人的意愿。一项研究表明，即使在有合并症的老年病人中，腹腔镜直肠悬吊固定术和STARR术都是安全的，并且可以改善排便障碍综合征病人的肛门直肠功能[14]。与STARR术相比，腹腔镜直肠悬吊固定术具有更好的长期疗效、更少的并发症和更低的复发率。此外，会阴下降仅在腹腔镜直肠悬吊固定术后得到改善。STARR术被证明不是排便障碍的老年病人的首选，除非他们有腹腔镜手术的医学禁忌证。

声明12：对于体质量指数(BMI)大于30 kg/m2的病人，无论排便障碍综合征的病因如何，手术均应首选经会阴入路(证据质量评估：FA 2；A 5；WA：11；D：13。推荐程度分级：B)

对于BMI大于30 kg/m2的病人，经腹入路手术难度较大，不利于解剖层次及盆底结构的显露。经会阴入路，虽方法简单，可操作性较强，但远期疗效并不理想。因此，要结合多种因素综合分析，慎重选择手术入路。

二、次轮讨论

对于首轮讨论中专家们未达成共识的声明，欧洲结直肠外科学会进行了次轮讨论。

问题1：考虑到肛门括约肌功能和手术方式的选择，伴有排便障碍综合征和一定程度大便失禁的病人，应优先采用以下方式治疗：(1)经会阴入路(10%)；(2)经腹入路(68%)；(3)联合入路(3%)；(4)两步手术法(19%)。

排便障碍综合征的病人，可以选择经会阴入路和经腹入路两种手术方式。研究证实，经腹手术可以提高排便障碍综合征病人的Wexner肛门失禁评分，增加病人术后肛管静息压和肛管收缩压[12]。因此，我们认为，伴有排便障碍综合征和一定程度大便失禁的病人，经腹手术入路为首选。

问题2：肛门括约肌功能正常的直肠内套叠病人，不伴有直肠前突，首选哪种治疗方法：(1)经腹直肠悬吊固定术(58%)；(2)STARR(13%)；(3)TRANSTAR(10%)；(4)Delorme(19%)。

直肠脱垂的病人往往伴有盆底解剖和功能的异常，如直肠肥大、乙状结肠冗长、肛提肌松弛、肛门括约肌松弛等。手术的目的在于解决解剖学异常及大便失禁和便秘等症状。经会阴手术，包括STARR、TRANSTAR、Delorme等可以有效治疗直肠内套叠，但其术后复发率高，且有术后出血和感染的风险，因此更适用于年老体弱的病人[10,21]。而经腹直肠悬吊固定术，对于直肠内套叠的治疗效果更好，且随着腔镜技术的发展，其损伤更小、病人恢复更快[22]。

问题3：对于经腹直肠悬吊固定术：(1)应用可吸收网片效果更好(23%)；(2)应用不可吸收网片效果更好(77%)。

经腹直肠悬吊固定术，与网片相关的并发症主要有网片移位、网片侵蚀、盆腔感染、慢性疼痛等[13]。随着生物可吸收网片的不断研究，可吸收网片在经腹直肠悬吊固定术中的应用越来越多。但我们认为，可吸收网片易受盆腔内环境的影响，降解时间并不稳定，更易发生网片移位和侵蚀，引起直肠悬吊效果不理想。因此，更多的学者认为，不可吸收网片在直肠悬吊固定术中的应用效果更好。

问题4：如果经腹直肠悬吊固定术失败，应该首选哪种手术：(1)再次行经直肠悬吊固定术(71%)；(2)STATT(16%)；(3)TRANSTAR(0)；(4)经阴道修补(13%)。

经腹直肠悬吊固定术失败后，可选择经会阴入路和经腹入路治疗排便障碍综合征，但关于二次术式的选择并无确切定论。我们认为，再次行经腹直肠悬吊固定术虽然会增加网片移位和侵蚀的风险，但该术式对于排便障碍综合征，特别是直肠内脱垂的治疗效果是值得肯定的[17]。

问题5：选择经会阴入路治疗不伴直肠内套叠的直肠前突病人，首选哪种入路：(1)经会阴前切口入路(36%)；(2)经阴道入路(48%)；(3)经肛入路(16%)。

单纯的直肠前突，可以经过会阴前切口入路、阴道入路、肛门入路来进行修补。但三种手术方式各具特点，应根据病人的实际情况，选择更适合病人的手术方式[18]。

综上所述，排便障碍综合征的手术治疗仍然存在争议，涉及到的解剖学、功能性和心理因素之间的不同关联可能产生多种临床情况，因此手术治疗不容易标准化。针对排便障碍综合征，外科医生在术前评估、术式选择、术后疗效评价及随访方面尚缺乏足够的经验和权威的参考。本文通过对2021年欧洲指南中排便障碍综合征的手术治疗部分进行解读，旨在帮助结直肠外科医生在治疗排便障碍综合征时进行临床决策，根据病人的临床特点，选择更加合理的手术方式，改善病人的预后。