健侧抗阻训练联合针刺对脑卒中患者心率变异性的影响

徐冰，孙乐山，马永红，何雯，叶荣菊

1.上海市第四康复医院康复科，上海 200040；2.静安寺街道社区卫生服务中心上海 200040

脑卒中严重危害人类健康，已居我国国民死亡原因的第一位。脑卒中常伴发自主神经功能损害、各种功能障碍等现象。国内外研究认为，心脏的自主神经功能调节对脑卒中的发生发展有着重要影响。有研究发现，心率变异性（HRV）降低普遍存在于急性期和恢复期脑卒中患者，此类患者的自主神经往往存在功能障碍［1］。自主神经由交感神经和迷走神经组成，两者的平衡一旦被打破，则会诱发严重的心律失常，甚至猝死，严重影响脑卒中患者的预后。脑卒中后心率变异性（HRV）下降，增加脑卒中者的病死率。

心率变异性（HRV）是能反映心脏自主神经调节的具体量化指标，准确描述心律变化趋势和规律，也能反映自主神经对心血管系统的影响。既往研究表明［2］，心率变异性是由于自主神经系统对窦房结的调节而产生的，脑卒中患者常伴有心率变异性降低，导致自主神经功能障碍，引起迷走神经抑制，交感神经活动。因此，加强对脑卒中患者的治疗和干预，提高其心率变异性具有重要意义。

脑卒中者往往肢体活动受限，在临床的干预中，脑卒中常规的康复训练量达不到调节HRV、血压、血糖、血脂等心脑血管病危险因素的作用。健侧抗阻训练属于物理干预方法，可以调节HRV 的作用，提高骨骼肌的力量，还可以调节骨成分、代谢和胰岛素敏感性。国内学者的研究表明［3-4］，对脑卒中患者进行健侧抗阻训练，可以促进患者功能的恢复，改善发病的危险因素，从而提高患者的骨强度和胰岛素敏感性。针刺属于中医治疗干预方法，能兴奋迷走神经，抑制交感神经，从而增强自主神经的综合功能。同时，针灸可以提高大脑皮层对外界刺激的调节能力，有助于改善心脏自主神经功能，提高人体对不良刺激的适应能力。已有研究表明，针刺治疗HRV 时，多为内关穴和神门穴。内关属于手厥阴心包经穴，也是八脉交穴和阴脉维脉。是治疗心悸、胸闷、偏瘫等疾病的常用穴位［5］。目前国内尚无相关研究，通过联合健侧抗阻训练和针刺对脑卒中患者相关功能的影响，故此，本研究以2019年7月—2020年12月上海市第四康复医院收治的脑卒中患者为研究对象，探讨健侧抗阻训练联合针刺治疗对脑卒中患者心率变异性（HRV）和Fugl-Meyer 运动功能的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料

入选上海市第四康复医院2019年7月—2020年12月收治的180 例脑卒中患者为研究对象。患者年龄56 ～83 岁，平均（65.2 ±5.7）岁；按数字表法随机分为抗阻训练组（A 组）、联合治疗组（B 组）和对照组（C 组），每组各60 例。A 组年龄56 ～76 岁，平均（64.7 ± 5.3）岁；B 组年 龄57 ～83 岁，平 均（66.0 ±6.0）岁；C 组年龄56 ～76 岁，平均（64.8 ±5.7）岁；本研究得到上海市第四康复医院伦理委员会的批准，入院患者及家属均被介绍详细的试验流程，并签属知情同意书。

纳入标准：（1）所选患者均符合我国脑血管病的诊断标准； （2）均经头颅CT 或MRI 证实； （3）首次发病在第3 ～12 个月的脑卒中患者； （4）无严重心律失常病史，无恶性高血压（收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg）； （5）无影响自主神经系统和HRV 的心脑血管病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等； （6）未接受能影响自主神经活性的药物，如β 受体阻滞剂。

排除标准：（1）不能配合，依从性差者； （2）有失语、视力、听力等躯体功能缺陷者； （3）自身具有传染性或免疫系统疾病； （4）严重心、肾等重要器质性疾病，其他重大疾病如：恶性肿瘤、电解质紊乱等影响心脏活动的疾病； （5）有严重精神障碍或神经系统疾病。总之，有严重并发症，无法坚持及不能配合随访者均排除之。

1．2 方法

所有患者在入院后，均进行常规检查，了解其疾病的具体情况。结合其症状，采取常规内科药物治疗：抗血小板聚集、改善脑代谢、营养神经、调脂稳定斑块、降压等。所有入选者均进行脑卒中常规的肢体康复治疗，依据Bobath 技术来对入选者进行针对性的训练，每日1 次，1 周5 次，每日训练时间2 h 左右。

1．2．1 A 组（抗阻训练组）：健侧下肢抗阻训练。

（1） 抗阻训练方案的制定原则。①制定科学的运动方案：根据治疗前评估结果（包括：肢体肌力、耐力等）制定详细的个性化运动方案，确保训练的科学性和合理性；②以坐姿为主的屈伸训练是抵抗力的主要运动方法；③运动强度。可以用代谢当量、心率或主观用力记分（RPE）等表示。靶强度，代谢当量（METs）法：服用血管活性药物的患者常用METs 进行运动量计算，一般以50%～80% METmax 为靶强度。心率法：70%～85%最大心率作为靶心率，最大心率（年龄预计值） =220 -年龄（岁）；主观用力记分（RPE）法：是根据患者运动时的主观感受确定运动强度的方法，患者最容易采用。④运动频率：每次训练30 min，每周5 次，连续训练8 周。

（2） 具体训练方法。下肢等速训练：角速度越小，阻力越大；根据患者情况设置相关参数：角速度：以伸膝120°／S，屈膝70°／S；关节活动度：参照ISOMOVE肌力评估和训练系统确定，抬：从屈膝110°到屈膝50°；降：从屈膝50°到屈膝110°。10 次为1 组，训练10组，中间休息30 s。每天1 次，每周5 次。

（3） 训练前后，指导患者进行10 min 的准备和放松活动，主要进行肌肉群拉伸练习。运动过程中密切观察患者情况，若出现进行性胸痛、面色苍白、共济失调、头晕、乏力、气短等不适症状则立即停止运动。

1．2．2 B 组（联合治疗组）：在A 组的基础上结合针刺治疗，取双侧内关、神门穴，给予75.0%乙醇浓度常规消毒，完成穴位皮肤针刺。使用0.25 mm ×40 mm华佗牌一次性无菌毫米针，垂直刺入。刺入深度0.5～0.8 寸，神门穴0.2 ～0.5 寸。行提插捻转平补平泻手法，留针30 min，治疗1 次／d，每周治疗5 d。连续治疗8 周。

1．2．3 C 组（对照组）：常规用药加脑卒中康复治疗。参考Bobath 技术对患者进行针对性训练，每周5 次，每日1 次，每日训练2 h 为宜；训练内容包括：包括正确体位设计、摆放；体位变换、转移训练；各类牵拉抗痉挛训练；上下肢随意运动的易化训练；上下肢分离运动的诱发、易化、强化、量化训练；步行准备训练、步行训练、步态纠正和上下楼梯的训练；健侧辅助患侧自主运动的体操；作业训练；物理治疗。

3 组均完成8 周的治疗干预。

1．3 观察指标

心率变异指数。3 组患者在治疗前和治疗后8 周均使用深圳博盈公司生产的远程心电分析系统：BI9000 动态心电图（Holter）分析仪完成对患者心率变异性指标的测定，包括：时域指标（全窦性心率RR 间期）标准差（SDNN）、所有相邻RR 间期差的均方根（rMSSD）、大于50 ms 的相邻RR 间隔差百分比（pNN50））、频域指数（低频功率LF）、高频功率（HF）、低频与高频功率之比（LF／HF）［6］。

Fugl-Meuer 运动功能：采用Fugl-Meyer 运动功能量表对3 组患者治疗1 周、4 周、8 周前后进行评定。下肢总分100 分。得分越高，运动功能越好。

1．4 统计学分析

数据采用SPSS 22.0 进行分析，计量资料以均数士标准差（±s）表示，3 组间比较采用方差分析；重复测量数据，采用重复测量的方差分析。计数资料以例和百分率表示，采用卡方（χ2）检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3 组患者的基线特征比较

入选的上海市第四康复医院2019年7月—2020年12月收治的180 例脑卒中患者，按照数字表法随机分组分为A 组（n=60 例）、B 组（n=60 例）和C 组（n=60 例）。把3 组患者的基本信息进行比较，性别、年龄、病程、基础疾病、病变部位方面，差异均无统计学意义。见表1。

表1 3 组一般资料比较［例（%）］

2．2 3 组心率变异性比较

3 组治疗前心率变异性水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；3 组治疗后SDNN、rMSSD、LF、HF 水平均高于治疗前（P＜0.05）；pNN50、LF／HF 水平低于治疗前（P＜0.05）；B 组的SDNN、rMSSD、LF、HF 水平均高于A、C 组（P＜0.05），pNN50、LF／HF 水平低于A、C 组（P＜0.05）；A 组SDNN、rMSSD、LF、HF 水平高于C 组（P＜0.05），pNN50、LF／HF 水平低于C 组（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组心率变异性比较（±s）

表2 3 组心率变异性比较（±s）

注：与治疗前比较，▲P ＜0.05；与对照组C 组比较，△P ＜0.05；与抗阻训练A 组比较，＃P ＜0.05。

心率变异性指标A 组（n=60） B 组（n=60） C 组（n=60）治疗前 治疗8 周后 治疗前 治疗8 周后 治疗前 治疗8 周后SDNN （ms） 66.39 ±5.71 96.63 ±10.42▲△ 66.35 ±5.67 115.73 ±12.19▲△＃ 66.36 ±5.69 78.47 ±5.13▲rMSSD （ms） 34.14 ±3.27 47.85 ±5.39▲△ 34.15 ±3.29 60.49 ±6.54▲△＃ 34.11 ±3.24 41.23 ±5.03▲pNN50 （%） 9.80 ±0.84 8.69 ±0.62▲△ 9.81 ±0.86 8.10 ±0.67▲△＃ 9.82 ±0.87 8.97 ±0.86▲LF （ms2／Hz） 815.38 ±42.98 998.98 ±54.59▲△ 817.53 ±43.11 1215.38 ±57.98▲△＃ 816.76 ±43.05 962.98 ±32.58▲HF （ms2／Hz） 543.25 ±21.54 738.37 ±26.49▲△ 545.41 ±22.09 915.38 ±30.23▲△＃ 543.87 ±21.85 704.39 ±21.29▲LF／HF 1.50 ±0.32 1.35 ±0.19▲△ 1.50 ±0.33 1.33 ±0.21▲△＃ 1.50 ±0.32 1.37 ±0.23▲

2．3 3 组Fugl-Meyer 运动功能比较

3 组治疗前Fugl-Meyer 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后1 周、4 周、8 周3 组Fugl-Meyer 评分均高于治疗前（P＜0.05）；治疗后1 周、4 周、8 周B组Fugl-Meyer 评分均高于A、C 组（P＜0.05）。治疗后1 周、4 周、8 周A 组Fugl-Meyer 评分均高于C 组（P＜0.05）。见表3。

表3 3 组Fugl-Meuer 运动功能比较（±s）

表3 3 组Fugl-Meuer 运动功能比较（±s）

注：与治疗前比较，▲P ＜0.05；与对照组C 组比较，△P ＜0.05；与抗阻训练A 组比较，＃P ＜0.05。

组别 治疗前 治疗1 周后 治疗4 周后 治疗8 周后A （n=60） 64.11 ±4.38 69.73 ±5.41▲△ 74.34 ±5.64▲△ 79.48 ±6.12▲△B （n=60） 63.94 ±4.34 75.29 ±6.43▲△＃ 80.98 ±7.54▲△＃ 87.45 ±7.83▲△＃C （n=60） 64.09 ±4.36 65.31 ±5.09▲ 70.71 ±5.41▲ 74.52 ±5.89▲

3 讨论

脑卒中是一种发病率高的心血管疾病，患者发病后常伴有心率变异性降低。可能的原因如下［7］：（1）脑卒中患者发病后可对迷走神经中枢和调节部位造成损害，如：下丘脑、延髓头端腹外侧区、大脑皮质等，引起机体自主神经功能紊乱，导致患者心率变异性降低；（2）脑卒中患者发病后常伴有肌肉麻痹，且会增加机体交感神经代偿，运动耐力降低。同时，部分患者心率变异性降低可能与β 受体阻滞剂和钙拮抗剂有关。脑卒中易复发及其肢体功能后期恢复较差都与HRV 降低显著相关［8］。Raedt 等［9］研究显示，HRV 降低可能诱发或加重脑卒中者血糖、血压和血凝增高，心脑血管病发生风险大大增加，造成其预后较差及易复发。既往研究也表明［10］，心率变异性降低可增加心血管疾病的发病率，对于脑卒中患者心率变异性异常是心源性猝死的重要原因。因此，在脑卒中患者治疗过程中加强心率变异性控制，对改善患者预后具有重要意义。

脑卒中常规的康复训练对脑卒中者HRV 的调节有限。运动疗法是纠正心脑疾患危险因素的重要方法。但脑卒中者往往肢体活动受限，在临床的干预中，脑卒中常规的康复训练量达不到调节HRV、血压、血糖、血脂等心脑血管病危险因素的作用。研究表明，常规脑卒中运动疗法虽能有效促进肢体运动功能恢复，但并不能纠正血糖、血脂、HRV 等危险因素［11］。因而，脑卒中常规运动疗法很难对脑卒中者HRV 产生调节作用。

运动疗法主要包括有氧和抗阻两种运动方式，有氧运动可以调节自主神经功能，是改善骨骼肌代谢和HRV 的重要方法［12］。至于抗阻运动对HRV 是否有调节作用，这方面的研究较少，有研究发现抗阻运动可以改善HRV，它既能提高骨骼肌的力量，也能调节骨骼肌代谢和增加胰岛素敏感性［13］。研究表明，低强度有氧运动能改善脑卒中者的危险因素，并能促进其肢体运动功能的恢复，对于肢体运动功能恢复较好者，采用抗阻运动，更能增加胰岛素敏感性和提高骨骼肌力量［14］。但脑卒中者常合并肢体运动功能障碍，脑卒中的康复过程中并未常规的应用有氧和抗阻运动。

近年来，健侧抗阻训练结合针刺治疗脑卒中，效果理想。本研究中，B 组SDNN、rMSSD、LF、HF 水平高于A、C 组（P＜0.05）；pNN50、LF／HF 水平低于A、C 组（P＜0.05）；A 组SDNN、rMSSD、LF、HF 水平高于C 组（P＜0.05）；pNN50、LF／HF 水平低于C 组（P＜0.05），提示健侧阻力训练配合针刺治疗可以改善脑卒中患者的心率变异性，帮助患者康复。健侧阻力训练属于物理干预方法，能有效调节心率变异性，增强机体骨骼肌力量，调节骨骼肌成分、代谢和胰岛素敏感性。临床研究表明［15］，有效的健侧阻力训练能促进脑卒中患者的功能恢复，也能改善中风的危险因素，并能进一步增强骨骼肌的力量。从脑卒中二级预防的角度来看，加强有氧训练和阻抗训练对脑卒中患者有很好的效果，可以降低原发性高血压患者的血压水平，有助于提高心率变异性的产生［16］。同时，该训练方法能改善原发性高血压患者的心功能，改善交感神经／迷走神经的平衡，减少运动时交感神经的过度兴奋性。

针灸属于中医治疗方法的一种，可以调节人体的自主神经功能。针刺可兴奋迷走神经，抑制交感神经，从而提高自主神经的整合功能。因此，针刺治疗中风患者可以改善大脑皮层，调节外界刺激，改善心脏自主神经功能，增强机体对不良刺激的适应能力。临床上，健侧抗阻训练结合针刺治疗脑卒中患者，可以发挥不同治疗方法的优势，改善患者的运动功能［17］。内关穴和神门穴是针刺治疗改善心率变异性时的最常取穴，针刺此两穴能提高大脑皮层对外界刺激的调节能力，改善心脏的自主神经功能，增强机体对不良刺激的适应能力。一项大样本量的回顾性研究显示，针灸治疗能降低脑卒中复发率，提示针灸治疗有益于脑卒中二级预防［18］。大量研究表明，针灸治疗能调节机体的自主神经功能，机制与针灸治疗对神经反射和经络的调节作用有关［19］。阎威等［20］对80 例脑梗死后遗症患者的内关穴、神门穴进行电针治疗，发现能改善患者的心率变异性，整合自主神经功能，降低心律失常发生率，预防心肌受损，减少心源性猝死风险。

针灸和运动疗法是脑卒中后患者康复治疗的重要方法，两者联合治疗往往能更显著地促进脑卒中后患者平衡和步行能力等运动功能的恢复［21-22］。针灸治疗和健侧抗阻训练均不受患者肢体运动功能的制约，能弥补常规康复训练不足以控制脑卒中后患者危险因素的缺陷。故在本研究中，将患者随机分为单纯健侧肢体等速训练A 组，健侧抗阻训练联合针刺治疗组B 组，常规治疗组C 组作为对照组，探讨单纯健侧抗阻训练及联合针刺治疗组对脑卒中患者心率变异性及下肢运动能力的影响。结果发现，B 组治疗1 周、4 周、8 周后的Fugl-Meuer 评分均高于A、C 组（P＜0.05）；A 组治疗1 周、4 周、8 周后Fugl-Meuer 评分均高于C 组（P＜0.05），说明健侧抗阻训练能改善脑卒中患者的运动功能，而联合针刺治疗比单纯健侧阻力训练更能有效改善脑卒中患者的运动功能，且联合组更能发挥不同治疗方法的优势，巩固治疗效果，获得良好的治疗预后。

综上所述，健侧抗阻训练结合针刺治疗脑卒中患者，可以改善患者心率变异性，改善患者Fugl-Meuer运动功能，此方法操作方便，安全性高，值得临床推广应用。