早期直肠肿瘤经肛门与内镜下切除治疗的效果比较

王东 杨关根 裘建明 邵书先 汪长建

对于早期直肠肿瘤，局部切除病灶是常用的治疗手段[1-2]，主流术式有经肛门手术[包括经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery,TEM）、经肛门局部切除术（transanal anal local excision,TAE）等]、内镜下手术[包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）等][3]。对于上述两种术式孰优孰劣，临床上该如何选择，目前尚无明确的结论。因此，本研究对早期直肠肿瘤经肛门与内镜下切除治疗的效果作一比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年6月至2020年6月在杭州市第三人民医院行手术治疗的早期直肠肿瘤患者80例，其中男 43 例，女 37 例；年龄 42～82（61.68±11.57）岁；肿瘤下缘距肛缘（8.58±2.56）cm；肿瘤直径（2.68±1.15）cm；手术方式为经肛门手术44例，内镜下手术36例；术后病理学证实为腺瘤76例，腺癌4例（根据肿瘤浸润深度和诊治指南，最终未行根治性手术）。两种术式患者在性别、年龄、BMI、合并基础疾病、口服血管活性药物、肿瘤下缘与肛缘的距离、肿瘤直径、病理类型等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）术前CT、MRI检查均未发现远处转移；（2）术后病理诊断为腺瘤或局限于T1期内的腺癌（未行根治性切除）；（3）术后病理提示切缘阴性；（4）临床资料完整。排除标准：（1）患有严重的心肺疾病；（2）合并凝血功能障碍；（3）合并结肠多发肿瘤或家族性腺瘤性息肉病。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2021KA023），所有患者知情同意。

表1 两种术式患者一般资料比较

1.2 手术方法 （1）经肛门手术患者根据肿瘤下缘与肛缘的距离选取合适的术式：＜8 cm 30例行TAE；8～15 cm 14例行TEM；（2）内镜下手术患者根据肿瘤形态选取合适的术式：带蒂腺瘤25例行EMR，广基腺瘤且直径＞2 cm 11例行ESD。

1.3 观察指标 观察并比较两种术式患者围术期情况以及手术前后大便失禁评分指数（fecal incontinence score index,FISI）、36条简明健康状况调查表（medical outcomes study short-form 36,SF-36）评分、肛管直肠测压指标等。（1）FISI：用于肛门功能的评估，包括失禁类型、排便频率等两个方面，评分从0分（控便能力正常）至61分（完全失禁）。（2）SF-36：用于生活质量的评估，主要包括生理状态、心理状态等两个方面。（3）肛管直肠测压：使用肛肠压力检测仪（型号：ZGJ-D3，合肥奥源科技发展有限公司）检测肛管直肠静息压力（anorectal resting pressure,ARP）、直肠容积感觉阈值（rectal volume sensory threshold,RVST）、直肠最大耐受容积（maximum tolerable rectal volume,MTV）、肛门最大收缩压（anal maximum systolic pressure,MSP）等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种术式患者围术期情况比较 在手术时间、术中出血量、术后出血发生率、术中穿孔发生率等方面，经肛门手术明显优于内镜下手术，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在住院费用、术后疼痛发生率等方面，内镜下手术明显优于经肛门手术，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 2。

表2 两种术式患者围术期情况比较

2.2 两种术式患者手术前后FISI及SF-36评分比较术前，两种术式患者FISI及SF-36评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6个月FISI评分均较术前明显降低（均P＜0.05），且内镜下手术患者明显低于经肛门手术患者（P＜0.05）；两种术式患者术后6个月SF-36生理及心理评分比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 3。

表3 两种术式患者手术前后FISI及SF-36评分比较（分）

2.3 两种术式患者手术前后肛管直肠测压指标比较术前，两种术式患者 ARP、RVST、MTV、MSP等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1个月，内镜下手术患者ARP高于经肛门手术患者（P＜0.05），RVST及MTV均低于经肛门手术患者（均P＜0.05），而MSP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两种术式患者上述4项指标比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 4。

表4 两种术式患者手术前后肛管直肠测压指标比较

3 讨论

对于早期直肠肿瘤，包括良性肿瘤、黏膜内或侵犯黏膜下层较浅且综合判断淋巴结转移可能性极小的结直肠癌，临床上以局部切除为主[4]，其中经肛门手术和内镜下手术是其主流术式，具有微创的特点。经肛门手术主要有TAE、TEM，其中TEM因其操作空间大、视野清晰，肿瘤切除更为精准，对于直肠上段肿瘤的切除具有独特优势[5-7]；而TAE不具备此优点，仅局限于直肠下段肿瘤的局部切除。内镜下手术主要有EMR、ESD，其中EMR主要针对带蒂肿瘤或直径＜2 cm的非蒂肿瘤切除，操作相对简单，术中及术后并发症可控[8-9]；而ESD主要针对于直径＞2 cm的非蒂肿瘤切除，操作相对复杂，技术要求较高，常见并发症有穿孔、出血等[10-11]。目前关于临床上如何选择早期直肠肿瘤的术式尚无明确标准，因此本研究对早期直肠肿瘤经肛门与内镜下切除治疗的效果作了观察与比较。

本研究结果发现，在手术时间、术中出血量、术后出血发生率、术中穿孔发生率等方面，经肛门手术明显优于内镜下手术；在住院费用、术后疼痛发生率等方面，内镜下手术明显优于经肛门手术。这可能是因为经肛门手术在直视下对肿瘤进行完整切除，术中若使用超声刀切除肿瘤，甚至可达到无出血的状态，切除后对创面进行全层缝合，术后不易发生出血；而内镜下手术则要术者具备一定的操作经验，当经验欠丰富的术者采用ESD切除较大肿瘤时，由于创面较大，为保证切缘，术中极可能发生穿孔、出血量增多等情况。在内镜下手术中，若术者使用钛夹未对创口进行完全夹闭，或钛夹过早脱落，则术后出血风险较大。此外，内镜下手术患者住院费用较低，笔者发现当患者肿瘤较小或术前判断手术难度不大时，并未对患者进行麻醉，这省去了一部分住院费用。对两种术式患者手术前后FISI及SF-36评分进行比较，发现术后6个月FISI评分较术前均有所下降，这与肿瘤本身可能导致直肠刺激征及黏膜分泌有关；且内镜下手术患者FISI评分明显低于经肛门手术患者，这或许与经肛门手术中扩肛或较大肛门镜造成肛门静息压力下降，从而导致控制能力下降有关。两种术式患者术后6个月SF-36生理及心理评分比较，差异均无统计学意义。

肛管直肠测压有助于提供肛管和远端直肠的功能状态信息，其中肛门静息压主要由肛门内括约肌提供，肛门最大缩窄压主要由外括约肌持续收缩形成[12-13]。对两种术式患者术后1个月ARP及MSP进行比较，仅发现内镜下手术患者ARP明显高于经肛门手术患者；这提示经肛门手术对肛门内括约肌存在部分损伤，可能是因为经肛门手术往往需要使用肛门牵开器或直径较大的肛门镜暴露肿瘤进行手术，而且对于直肠上段肿瘤一般采用TEM进行切除，可能对患者术后短期内肛门功能产生影响[14]。充盈性大便失禁多由直肠感觉下降引起，RVST的下降与MTV密切相关。本研究发现，术后1个月两种术式患者RVST及MTV均明显下降，且内镜下手术患者下降更为明显。笔者分析原因，可能是由于内镜下手术需要保证切缘阴性，创口相对较大，为了降低术后出血发生率，需要使用钛夹夹闭创面，此时易夹入较多黏膜组织，从而导致MTV下降明显。两种术式患者术后6个月ARP、MSP、RVST及MTV比较差异均无统计学意义，推测两种手术对肛门直肠功能的影响随时间的推移而慢慢恢复。

综上所述，早期直肠肿瘤经肛门与内镜下切除治疗各有利弊，应根据临床实际情况选择。内镜下手术对术者的技术要求较高，术中易发生穿孔、出血等并发症；经肛门手术在直视下操作，术中及术后并发症较少，但对于直肠上段肿瘤的操作难度较大；两种术式治疗后短期内对患者肛门功能存在一定影响，但随着时间推移会慢慢恢复。