肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术治疗括约肌间瘘的疗效研究

杨琴燕 汪长健 何俊 沈忠 杨关根 雷艺殿

肛瘘是指肛管或直肠与肛缘周围皮肤之间的瘘管，一般由内口、瘘管、外口等3个部分组成，其中瘘管是两个上皮化表面之间的异常连接，内衬肉芽组织。肛瘘多在肛门直肠脓肿后发展起来，可能引起各种症状，如疼痛、瘙痒、排便感等。80%的肛瘘继发于肛腺感染引起的隐源性脓肿，然后扩散至肛周其他部位。对于肛瘘，目前主要采取手术治疗。在肛瘘的手术治疗中，对肛门括约肌的保护和治愈率是肛肠外科医生重点关注的问题。美国结直肠外科医师协会在肛瘘治疗指南中明确提出，肛瘘手术要在保护肛门功能的基础上提高疗效，不提倡为达到治愈目的而牺牲括约肌功能[1]。肛瘘切开的治愈率较高，但是需要将部分肛门括约肌切断，可能造成较为严重的创伤，术后往往需要4～10周的愈合时间，不利于患者术后恢复，而且也易发生肛门失禁，患者预后不佳。本研究采用肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术治疗括约肌间肛瘘患者，以期在保留括约肌功能的情况下不影响治愈率，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取杭州市第三人民医院2020年1月1日至2021年6月30日接受手术治疗的300例括约肌间肛瘘患者为研究对象，男246例，女54例；年龄17～82（42.6±17.0）岁。其中采取肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术治疗150例，为观察组；单纯肛瘘切开150例，为对照组。两组患者在性别、年龄、疼痛、肛门流脓、局部红肿、肛周脓肿等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。排除结核性肛瘘、非括约肌间肛瘘、合并炎症性肠病以及患其他严重疾病而无法耐受手术的患者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：Y-KL2020007），所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法 （1）观察组患者采用肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术治疗，具体步骤如下：①常规消毒铺巾；②探查瘘管，从外口探入、内口探出，若没有外口，可以从内口向外探；③沿探针指引方向分层切开皮肤、皮下组织、括约肌层、瘘管壁浅层，切开内口，保留瘘管壁深层；④搔刮瘘管腔，清除瘘管内腐烂组织，再次消毒；⑤用3-0可吸收线将切口两侧内外括约肌固定在残余瘘管壁及周围瘢痕组织上，两侧各3针，如果肌束回缩，则用组织钳拉出后再固定。（2）对照组患者采用单纯肛瘘切开治疗，手术步骤同观察组①②③④。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术情况、手术前后肛肠动力学指标以及随访半年后肛门失禁（采用Wexner失禁量表进行评估）、锁孔畸形发生率及肛瘘复发率。其中手术情况包括出血量、手术时间、疼痛评分（采用视觉模拟量表进行评估）、创口愈合时间、住院时间等；肛肠动力学指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 与对照组比较，观察组患者创口愈合时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量、手术时间、疼痛评分、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者手术前后肛肠动力学指标比较 术前两组患者肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后对照组患者上述指标均明显降低（均P＜0.05），而观察组变化不明显（均P＞0.05），其中观察组上述指标均明显高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后肛肠动力学指标比较

2.3 两组患者肛门失禁、锁孔畸形发生率及肛瘘复发率比较 与对照组比较，观察组患者肛门失禁、锁孔畸形发生率均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者肛瘘复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者肛门失禁、锁孔畸形发生率及肛瘘复发率比较[例（%）]

3 讨论

肛瘘的手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术，前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术、肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术、视频辅助肛瘘治疗术等[2]。其中肛瘘切开术的治愈率较高，但是会损伤括约肌，导致创口愈合时间延长，术后易发生肛门失禁等。目前国际流行的括约肌间瘘管结扎术、生物栓技术等均能很好地保留括约肌功能，但存在较高的复发率[3-10]。本研究采用肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术治疗括约肌间肛瘘患者，以期在保留括约肌功能的情况下不影响治愈率。

本研究结果显示，观察组患者创口愈合时间明显缩短，术后肛肠动力学指标未见明显下降，肛门失禁、锁孔畸形发生率均明显降低，提示肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术在有效保护括约肌功能的基础上，能减少解剖畸形，保证治疗效果。该术式将括约肌与瘘管壁缝合后，可使切口底部抬高，从而引流更通畅，这可能也是锁孔畸形发生率较低、创口愈合时间更短的原因。相较于传统单纯肛瘘切开术，肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术疗效较好且操作简单，可作为临床手术的选择之一[11]。然而，在实施该术式过程中，应注意以下事项：（1）完善术前常规准备后务必明确肛瘘解剖关系、分型等，以便确定具体的手术路径。Parks分型是国内外肛瘘主要经典分型方法，根据肛瘘的病因及冠状位上瘘管与肛管周围肌肉的关系分型，分为括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘、括约肌外型肛瘘。肛腺最多分布在肛管中间齿状线附近，感染病变可以穿破肛门内括约肌走行于肛门内括约肌间隙，最后止于肛周皮肤，形成括约肌间型肛瘘[12-15]。（2）术后注意密切观察创口愈合情况，及时更换药物。（3）注意保持肛周卫生，比如使用0.9%氯化钠溶液每天定时清洗肛周皮肤，防止细菌感染。

综上所述，肛瘘切开联合肛门内外括约肌修补术治疗括约肌间肛瘘的有效性及安全性均较好，可在临床推广应用。