经支气管镜清除肺曲霉菌球术治疗的患者特点及护理对策

卢燕云 彭德虎 肖海浩 谢艺开 卢笑微

广州市胸科医院内镜中心，广州 510095

肺曲霉菌球的手术治疗，由于手术创伤大、并发症多、费用高［1］等原因，导致部分患者无法治疗，经支气管镜病灶清除作为替代方法，近年来取得了较好效果［2］。相关报道多集中于疗效观察，但关于患者在治疗过程中临床特点及应对策略的文章，则鲜见报道，本文通过回顾性分析广州市胸科医院介入治疗患者的临床资料，探讨患者操作过程中的临床特点及对策。

资料与方法

1、一般资料

本研究为回顾性研究，选取2018年11月至2020年12月广州市胸科医院住院患者52例作为治疗组，其中男46例、女6例，年龄31～67（47.00±13.48）岁。纳入标准：（1）肺结核合并空洞；（2）CT诊断肺曲霉菌球；（3）空洞内活检，病理证实为曲霉菌感染；（4）经支气管镜局部病灶清除治疗患者。排除标准：无病理确诊或确诊后未经支气管镜治疗患者。另选取同期支气管镜普通诊疗操作患者52例作为对照组，男44例、女8例，年龄18～77（48.00±16.28）岁。两组患者年龄、性别等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

两组研究对象及其家属均已签署知情同意书；本研究经广州市胸科医院伦理委员会批准。

2、方法

采用奥林巴斯260型操作系统，BF-260、BF-P260F支气管镜进行操作，操作过程严格遵守《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》［3］。治疗组病灶清除：根据CT定位，支气管镜直接到达空洞，对曲菌球进行反复钳夹，灌洗、抽吸，直至病灶组织完全清除；若病灶部位在远端支气管，支气管镜不能直接到达，先用盐水对可疑支气管进行冲洗，发现冲洗液浑浊，再用6 mm×20 mm球囊扩大支气管开口，直至支气管镜可以达空洞。对照组仅普通支气管镜检查，未对真菌球进行支气管镜干预。

3、观察指标

观察记录患者心率、血氧饱和度、血压、操作时间及咯血量。心率及血氧饱和度是治疗过程中以心电监护和血氧饱和度监测的最高和最低值；血压为操作前的测量值；操作时间为局部麻醉开始到治疗结束时间。

4、护理对策

实施护理对策，具体如下。（1）术前：①在检查前患者往往会表现不同程度的紧张、焦虑和恐惧，因此需要与患者进行沟通与交流，建立良好的护患关系，详细讲解检查目的和意义，以及检查过程中需要配合的注意事项；同时多鼓励患者主动讲述内心真实感受，了解患者的心理问题，耐心倾听患者的主诉，向患者表示理解、支持和尊重，以取得患者的信任。②指导患者术前禁饮禁食4 h，以防呕吐窒息。（2）术中：①在手术过程中，患者取仰卧位，颈肩垫一小枕，抬高下颌，低流量吸氧，协助患者取舒服体位；检查过程中支气管镜进入空洞后通过活检查钳反复钳夹，搅碎、抽吸，予生理盐水冲洗，一边抽吸，嘱患者咳嗽，通过抽吸和咳嗽咳出较多泥沙样坏死物，反复冲洗过程中，要及时清除口腔、鼻腔分泌物，动作轻柔，密切观察患者呼吸、面色、心率、血氧饱和度情况。一旦发现患者出现低血氧血症，应暂缓操作，给予加大供氧。待情况稳定后才可继续操作。②由于操作时间较长，患者在漫长过程中出现不同程度的紧张、担忧，尤其咳嗽，必要时按医嘱予2%利多卡因2 ml气管注入，出现恶心、咳嗽，此时应嘱患者深呼吸，放松、轻握患者手，安慰、鼓励的语言等多种途径提高患者继续配合。③对病灶容易出血的患者采用冻盐水或1%盐酸肾上腺稀释液、白眉蛇毒血凝酶气管注入，保持静脉通畅，必要时0.9%生理盐水+垂体后叶素6 U静脉滴注等止血方式。（3）术后：①手术结束后，嘱患者卧床休息，少说话，不可用力咳嗽；同时在术后常有少量血丝痰或灰褐色泥沙样坏死物咳血，告之其不必紧张；密切观察咳痰，咳血的量、性质，以防大出血。②由于支气管镜刺激下，其痰液较术前增多，指导患者患侧卧，体位引流，必要时给予拍背，以帮助其分泌物的排出，保持呼吸道通畅。

5、统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，行独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、一般资料

治疗组52例患者，分别经过1～6次操作，空洞内病灶完全清除，CT曲菌球消失，达到治愈目标。操作次数：2次50例，3次44例，4次32例，5次17例，6次9例。

2、心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压、操作时间比较

治疗组心率、操作时间均高于对照组，血氧饱和度低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组气管镜操作患者血压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组气管镜操作患者心率、血氧饱和度、血压、操作时间比较（±s）

表1 两组气管镜操作患者心率、血氧饱和度、血压、操作时间比较（±s）

注：经支气管镜清除肺曲霉菌球治疗患者作为治疗组，支气管镜普通诊疗操作患者作为对照组；1 mmHg=0.133 kPa

3、出血发生率

治疗组镜检出血发生率为48.08%（25∕52），高于对照组0.00%（0∕52），两组比较差异有统计学意义（χ2=32.911，P＜0.001）；出血量：治疗组3例出血约30 ml，其余为少量出血。

讨 论

慢性肺曲霉病（CPA）是一个由曲霉菌属引起的以肺实质缓慢进行性破坏为特征的疾病，其形式表现为单发或多发空洞、结节、浸润或纤维化，伴或不伴曲霉菌球［4］。CPA主要发生在既往肺部病变的患者，如活动性肺结核或既往肺结核、非结核分枝杆菌感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结节病或既往肺癌手术患者。根据欧洲呼吸学会指南慢性肺曲霉病目前分为：单纯肺曲菌球、慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）、慢性纤维化性肺曲霉病（CFPA）、曲霉结节、亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA）［2］，其中单纯肺曲霉菌球、CCPA和CFPA伴或不伴真菌球形成。

肺曲霉菌球是一个慢性肺真菌感染，当出现咯血时，病死率较高。外科手术是首选，但一些患者常有严重的肺损害和合并症，而不适宜手术，外科手术可能使其病情加重和死亡风险增加。因此，2015 ESCMID∕ERS临床指南推荐（SoRB和QoEⅢ）由于高风险而不适合做手术的患者，可以考虑经支气管镜清除真菌球［5］。

Stather等［2］回顾性分析了从2009年1月1日至2014年1月1日期间接受经支气管镜清除空洞内曲霉菌球的CPA患者，发现10例空洞内肺曲霉菌球患者。其中3例患者支气管镜检查无法到达曲霉菌球空洞。7例中有6例成功清除曲菌球，症状改善或消失。Kumar等［6］报道1例经支气管镜清除肺空洞内曲霉菌球病例，患者62岁，反复咯血，有糖尿病史，已确诊右上肺空洞病变曲霉菌球。支气管镜显示右上肺曲霉菌球（黑曲霉）。由于患者对药物治疗疗效差，也不适宜任何手术，使用硬质和可弯曲支气管镜行真菌球清除术。通过硬质镜引导，可弯曲支气管镜进入右上叶。通过可弯曲支气管镜使用电外科刀和电外科圈套钳来机械破坏曲霉菌球，对于手术过程中出现的咯血，使用凝固电极穿过可弯曲支气管镜来止血。在清除真菌球后，患者症状改善，咯血减少。在将来无咯血的情况下仍需要追踪。这个病例报道强调对于开放性，而不是闭合性空洞真菌球来说，是一种替代治疗选择。Stather等［7］在2013年报道1例经支气管镜清除大空洞内肺曲霉菌球，患者63岁女性，COPD病史，左上肺空洞内曲霉菌球（6.5 cm×5.0 cm），支气管肺泡灌洗液（BALF）曲霉菌培养阳性。3年来曲霉菌球增大。手术在手术室全身麻醉下进行。把硬质支气管镜放在左主支气管，用于接近气道，及时处理出血及降低对侧肺感染的可能性，通过可弯曲性支气管镜和维持在左主支气管内的硬质镜抽吸导管给予盐水冲洗和抽吸，用于清除真菌球残余物。18个月后，患者诉没有出现咯血，疼痛及咳嗽明显减轻，体质量增加2～3 kg，食欲改善。术后12个月影像学显示无曲霉菌球复发。

本组52例患者皆可经支气管镜有效清除肺结核空洞内的曲菌球，控制临床症状，取得了较好的临床效果，由于患者的耐受以及病情影响，患者往往需要多次治疗，有的患者甚至治疗了11次［1］，本组96.15%（50∕52）的患者需要2次操作，17.31%（9∕52）进行了6次治疗。本研究发现，治疗组的心率加快、操作时间延长及出血发生率均高于对照组，血氧饱和度低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。这说明经支气管镜清除肺曲霉菌球操作的风险高于普通支气管镜诊疗操作。

我们对治疗组和对照组在术前、术中、术后采取资料与方法所描述的护理对策，尽量减少上述因素对患者手术质量、术后恢复及预后的不利影响，主要获益体现在以下几个方面。（1）对出血发生率的间接影响。治疗组出血发生率48.08%（25∕52），不仅高于对照组，也高于相关报道［8］，但多数为少量出血，仅3例（5.77%）出血量约30 ml，无危及生命的出血或大出血发生，大量出血的发生率低于统计报道［8］，这种情况除了与把握患者适应证、操作者具备精准的操作技术、重视可能导致大出血的高危因素等因素外，还可能与术前、术中、术后患者所采用的护理对策有关。（2）改善低氧血症。患者在手术过程中发生的低氧血症，多为一过性，仅需加大吸氧浓度、调整呼吸方式可缓解，不会影响继续操作。治疗过程中适当控制冲洗的液体量以及有效的心理辅导，可有效预防低氧血症的发生。（3）对心率、血压、血氧饱和度变化的影响。无论治疗组和对照组，患者的心率、血压、甚至血氧饱和度的变化主要源于患者的紧张情绪和操作所带来的不适，特别是气管麻醉时，患者往往因窒息感而更加紧张，这些因素直接或间接使操作时间延长，有效和及时的术前、术中心理辅导及其他干预措施可能对心率增快、血压升高、血氧饱和度降低的恢复产生间接影响，这说明心理辅导显得尤为重要。（4）对操作时间的影响。由于需要对曲菌球反复钳取、清理，操作时间可能较长，局部麻醉下操作时间过长会导致患者更加紧张和焦虑，此时的术中护理对策尤为重要。经过操作者精准而熟练的操作技术以及术中采用的护理对策，可能在缩短操作时间发挥直接或间接作用。

本研究的局限性在于护理对策应落实到每位患者，无法给予采用护理对策前后对比以及采用与非采用护理对策对比，可能无法直接说明采用实施护理的获益，有待将来更加完善详细的研究方案来探讨护理对策的获益分析。

综上所述，相对于普通支气管镜诊疗，经支气管镜清除肺曲霉菌球治疗的患者更加紧张，发生低氧血症、出血的风险更高，采用术前、术中及术后护理对策、控制高危因素、把握治疗时机等因素是预防严重并发症的关键。