快速康复外科理念联合路径模式管理在经皮肾镜取石术患者中的应用

潘小龙 冯灶生 巫秋花 李晓 衡宝利 吴凡宇

广东省英德市人民医院泌尿外科暨南大学肾脏外科研究所英德基地，英德 513000

快速康复外科（ERAS）是以精湛的外科技术为基础，以循证医学为依据，围绕努力减少患者围术期创伤为中心的一系列优化措施。其目的是减少手术患者生理及心理创伤应激，尽可能减少手术患者机能损伤和促进机能恢复，达到快速康复［1-2］。我国ERAS发展始于2007年，是在黎介寿院士的推动下发展起来的，主要用于胃肠道手术患者［3］。临床路径结合ERAS在近几年来进入了快速发展阶段，表现为概念的普及和应用，确保了医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程［4］。而西方国家已成功将ERAS用于各种泌尿系统疾病，中国泌尿外科ERAS仍处于试验阶段，没有明确的指导或高质量循证医学支持［5-7］。现经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石、输尿管上段结石常见手术方式［8-12］，因此研究探讨ERAS联合路径模式管理在PCNL患者中应用的安全性、有效性以及对患者的舒适度、住院时间、住院费用等临床指标的影响，可为其临床应用提供参考，现将研究结果报道如下。

资料与方法

1、一般资料

前瞻性收集英德市人民医院2020年1月至2021年11月期间收治的结石负荷相当的输尿管上段结石和∕或肾结石患者60例作为研究对象，随机数字表法分为两组，各30例。观察组为ERAS联合路径模式管理，对照组为常规模式管理。纳入标准：（1）行泌尿系B超、腹部平片、CT检查确诊为肾结石或输尿管上段结石；（2）B超下明确存在肾积水；（3）结石长径10～30 mm。排除标准：（1）术前发热；（2）患有严重心肺疾病或出血性疾病；（3）泌尿系畸形。本研究经英德市人民医院伦理委员会批准；患者知情同意，且签署知情同意书。

2、方法

所有患者在术前均行B超、CT检查明确结石大小、分布及肾积水情况，随机分成观察组和对照组，两组患者均行PCNL治疗，术后术侧输尿管均留置7F双J管，观察组术后不留置肾造瘘管，对照组术后常规留置肾造瘘管。观察组应用ERAS进行诊疗并进路径设施表单管理，见表1、表2。所有患者出院后随访至拔除双J管。

表1 两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者围术期的处理比较

表2 观察组输尿管上段结石和∕或肾结石患者路径实施表单

3、观察指标

（1）记录两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）以及结石长径、结石分布、肾积水以及观察组路径执行情况；（2）记录两组患者术前禁食时间、术后首次进食时间、术前肠道准备情况、术后拔除肾造瘘管及尿管时间、术后下床活动时间、术后疼痛程度、住院时间、住院费用、手术时长、血红蛋白下降值、术后发热率、术后并发症、结石清除率等临床资料；（3）术后第1天使用面部表情疼痛量表评估疼痛程度，分数越高表明疼痛感越强。

4、统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行处理，正态分布的计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、术前临床资料比较

两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者年龄、性别、BMI、结石长径、结石分布、肾积水、尿镜检白细胞个数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表3。

表3 两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者术前临床资料比较

2、手术安全性、有效性相关指标比较

两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者血红蛋白下降值、术后并发症（出血、肾周血肿、感染）、发热率、结石清除率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组手术时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者手术安全性、有效性相关指标比较（±s）

表4 两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者手术安全性、有效性相关指标比较（±s）

注：观察组行快速康复外科（ERSA）理念联合路径模式管理，对照组行常规模式管理；“-”为采用Fisher确切概率法

组别对照组观察组t值P值结石清除［例（%）］28（93.33）29（96.67）-1.000例数30 30手术时间（min，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）98.67±5.89 83.50±3.28 2.248 0.028血红蛋白下降值（g∕L，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）7.60±1.43 6.60±1.50 0.481 0.632肾周血肿［例（%）］1（3.33）0（0.00）-1.000发热［例（%）］2（6.67）1（3.33）-1.000

3、术前准备、术后康复、舒适度相关指标比较

观察组术前禁食时间、术后首次进食时间、术后疼痛（术后第1天疼痛评分、临时使用止痛药物比例）、下床活动时间、拔除尿管时间、住院时间、住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表5。

表5 两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者术前准备、术后康复、舒适度相关指标比较（±s）

表5 两组输尿管上段结石和∕或肾结石患者术前准备、术后康复、舒适度相关指标比较（±s）

注：观察组行快速康复外科（ERSA）理念联合路径模式管理，对照组行常规模式管理

组别例数术前禁食时间（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）术后首次进食时间（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）疼痛评分（分，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）下床时间（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）拔肾造瘘管时间（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）拔尿管时间（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）住院时间（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）住院费用（元，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）对照组观察组t∕x2值P值14 136±217.90 12 744±296.70 3.780＜0.001 30 30 9.60±0.22 6.00±0.00 16.160＜0.001 6.00±0.00 5.00±0.19 5.385＜0.001疼痛临时使用止痛药物［例（%）］8（26.67）2（6.67）4.320 0.038 3.93±0.33 1.73±0.19 5.697＜0.001 68.0±2.33 12.8±1.95 18.210＜0.001 5.03±0.03 0 151.000＜0.001 6.03±0.06 2.67±0.12 25.120＜0.001 9.47±0.22 6.27±0.23 9.770＜0.001

4、观察组路径执行情况

观察组30例患者全部进入路径管理，观察组入径率100.0%，4例患者进入路径后出现变异情况，变异率为13.33%，具体变异原因见表6。

表6 观察组30例输尿管上段结石和∕或肾结石患者进入路径管理的变异原因

讨 论

ERAS［13-15］是近年来外科学进展的标志之一，2007年黎介寿院士将ERAS引入中国，开启了探索符合中国实际ERAS之路。随着微创外科理论和技术的不断发展，以及对ERAS的研究不断深入，ERAS内容不断丰富，内容逐渐成熟［16-18］。目前ERAS理念在泌尿外科领域也得到了拓展［7，19］。国外Gupta等［20］采用改进的ERAS方案，在微创泌尿手术中证明了该方案的安全性和有效性，其并发症和再入院率较低。研究显示在腹腔镜根治性膀胱切除术中应用ERAS理念管理患者可减少术后48 h内疼痛程度、加快患者康复并降低术后并发症发生，并可有效降低患者自我感受负担［21-22］。而罗慧等［23］将ERAS用于PCNL，减少术后发热率及住院时间。刘赛等［24］研究显示在腹腔镜泌尿外科上尿路手术中应用ERAS可以减少患者痛苦，患者恢复加快的同时未见合并症增多，ERAS在腹腔镜泌尿外科上尿路手术中的应用是安全和可行的，但还需要大样本量随机对照研究进行全面评估。杨方正等［25］研究显示胃癌患者应用围术期ERAS路径管理方案安全、可行，不增加并发症发生率及30 d再入院率，同时可以改善胃癌患者预后。Brown等［26］研究显示已建立的ERAS计划的住院患者，用爱维莫潘治疗可使胃肠道恢复时间显著改善，可缩短患者住院时间。有学者对无阿片类药物麻醉是否比多模式镇痛更适合实现腹腔镜袖状胃切除术患者术后恢复的目标进行研究，结果显示虽然区域麻醉实现了大部分术中镇痛，但在无阿片类药物麻醉方案的帮助下避免术中使用阿片类药物能够改善术后功能恢复［27］。Feng等［10］对接受肝切除术的原发性肝癌患者术后恢复方案依从性与术后结局的关系研究结果表明，对ERAS成分的依从性越高，主要术后并发症的发生率越低，术后住院时间越短。Zhou等［28］研究显示与传统护理相比，ERAS可显著降低接受腹腔镜减肥手术患者的术后住院时间、并发症和再入院率。廖曦等［29］通过分析国内外ERAS实施过程中核心策略质量管理现状、ERAS实施过程中医护患三方合作现状及ERAS方案实施过程中患者安全保障策略，为ERAS在我国的高效实施提供改善建议。郭傧等［30］提出随着智慧医疗时代的到来，5G通信技术、大数据、人工智能等无疑将会帮助ERAS步入新的阶梯，帮助ERAS实现精准化与个性化，提升术前对疾病的精准把控，开辟微创手术新时代，促进术后患者管理与康复。ERAS理念不单纯是护理理念，贯穿于术前、术中、术后，ERAS实施项目多，要求以精湛的外科技术为基础，优化手术方式、护理模式等一系列治疗措施。由于临床实践中医务人员对ERAS认识程度不同，会导致开展ERAS工作的效果和程度也不一样，实施效果评价也不一致，同时存在执行率差异，将ERAS联合路径模式管理，改变了传统模式和方法，提高ERAS医疗活动的执行效率，优化围术期各种处理，减少手术及其相关的创伤和应激，从而加速患者康复、减少了过度医疗行为、减少并发症和缩短住院时间，达到规范医疗行为，降低成本，提高质量的效果。本研究中我们对ERAS联合路径模式管理在PCNL患者中的应用安全性、有效性进行探讨，为ERAS在临床应用实施提供新的参考。

本研究显示，两组患者治疗均安全、有效，两组患者术后均未出现脓毒血症及出血需介入手术治疗的病例，其中观察组术后1例出现发热，对照组术后2例出现发热，3例术后发热患者均经抗感染治疗后发热症状缓解出院。观察组术前禁食6 h，禁水2 h，术中并未发生麻醉误吸、呕吐情况，考虑PCNL并非腹腔及胃肠道手术，手术对胃肠道功能影响较小，观察组术后4 h进食并未出现腹胀、呕吐病例，并且观察组患者早期下床，促进胃肠道功能恢复，同时可减少深静脉血栓形成并发症。观察组术后不留置肾造瘘管，早期拔除尿管，明显减少术后疼痛不适。观察组进入路径管理，变异率为13.33%，其中1例患者因周六日休息，术前等待时间长，属于可控变异，分析变异原因，有助于修订、优化标准路径，对于病情较平稳的患者可尽量不选择周末及节假日入院，可减少变异率。

综上所述，ERAS联合路径模式管理在PCNL患者中的应用安全可行，患者术前无需常规肠道准备，术前禁食时间短，手术时长短、术后首次进食时间早、术后下床活动时间早，术后早期拔除引流管，减少导管不适及术后疼痛感，早期恢复患者正常生理状态、减少应激，促进患者早期康复，缩短患者住院天数及减少住院费用，值得临床推广应用。ERAS理念与路径模式管理并不冲突，相反ERAS理念可优化修订路径实施内容，而路径管理可有效提高ERAS理念下医疗活动的执行率。在临床实践过程中仍需不断优化，不仅要求手术医师进一步提高手术技能，还需要护理、麻醉、营养等多学科共同协作探讨，确实做到为患者提供更好的医疗服务，加速促进患者术后康复。