体位性高血压的诊疗及临床意义研究进展

董玉梅 孙涛 马爱青 梁磊 朱凌华 张彬

青岛阜外心血管病医院心内科，青岛 266034

血压受诸多因素影响时刻上下波动，其中体位改变对血压影响较为显著，体位变化时血压波动异常，即可出现体位性高血压和体位性低血压。已有研究表明，突发性跌倒和心脑血管疾病等都可能造成体位性低血压［1］，而体位性高血压则一直未引起人们关注。目前尚无体位性高血压的统一定义，而且基于人群和干预性的相关研究报道较少，在临床中体位性高血压常常被忽视。体位性高血压从字面上理解即站立姿势下的血压发生升高现象，它本身并不具备普通高血压的特点，往往在偶然情况下被发现。本文就目前体位性高血压的定义、诊断、病理生理学机制、临床意义及治疗最新研究予以综述。

定义

由于体位性高血压的研究大多采用不同的标准，故其定义至今尚无定论。1922年Schneider和Truesdell［2］对2 000例健康飞行员体检测试时发现，由卧位转为站立位时1 111例收缩压升高，1 570例舒张压升高，其中83例舒张压升高20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），首次发现体位性高血压。1985年Streeten等［3］开创性提出体位性高血压概念，采用卧位血压收缩压＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg，立位后收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg为标准。

自此体位性高血压的定义一直在演变，现国内外较为接受的定义是由Kario等［4］提出的站立后收缩压升高且＞20 mmHg，而不考虑舒张压的变化。也有部分学者建议收缩压增加10 mmHg或5 mmHg来定义体位性高血压［5-6］。在最近研究中，Finucane等［7］专家建议按照站立后收缩压升高≥20 mmHg或高于140 mmHg定义为体位性高血压。研究中提出体位性高血压的定义需参考体位性低血压的概念，还应包括至少10 mmHg的舒张压体位性增加［8-10］。另有学者将体位性高血压定义为站立时血压从仰卧位的＜140∕90 mmHg升高到≥140∕90 mmHg［11］。即便是现阶段研究体位性高血压的试验方法略有不同，但是所有试验均参考患者临床表现。结合以上研究，体位性高血压的定义可以理解为站立后患者收缩压下降至少20 mmHg。

诊断方法

体位性高血压的诊断方法包括主动直立试验（在诊室或患者家中）、倾斜试验［12-17］，见表1。主动直立试验时，患者应保持仰卧姿势至少5 min后测量血压，随后主动站立3 min进行血压测量。诊室中测量血压时会受诸多因素影响，如检测环境、检测时间、佩戴不同袖带等，可能会导致误诊。已有研究表明在患者家中进行血压测量可以消除可能存在的“白大褂”效应，结果更为准确［12］。如果仍存在临床怀疑，可以进行倾斜试验。目前有多种倾斜测试方法，但一般采用指南推荐的方法进行被动直立倾斜试验（即无药理刺激）［12-14］。患者仰卧位姿势至少5 min后，随后被动倾斜60°～70°之间至少20 min进行血压评估［12，14］。Kario［12］提议直立倾斜试验中收缩压增加≥20 mmHg时确定为体位性高血压诊断，而当收缩压增加10 mmHg时也应考虑体位性高血压诊断。相比之下，对于家庭主动直立试验，通常采用10 mmHg收缩压阈值诊断体位性高血压［12，18］。此外，还有一些其他的检查方法在研究中用于体位性高血压的诊断。例如动态血压监测（ABPM），ABPM的优势在于可以避免测量血压的偶然因素，如情绪、饮酒等；测量的血压值真实、客观；能够评估短期血压变化程度；血压数据获取较多，例如晨峰高血压、夜间超勺型血压等与体位性高血压相关［12-13］。

表1 体位性高血压的诊断方法

病理生理学机制

体位性高血压的基本病理生理学涉及自主神经系统（ANS）功能障碍，但确切病因尚未清楚［15，19-20］。长期以来人们一致认为健康人的血压会出现轻微的波动，并受到很多因素的影响，其中最容易观察到的就是体位变动对血压的影响。当人突然站立时，约1 L的血液在身体低垂部分的静脉池汇集，回心血量减少，心输出量减少，位于颈动脉窦和主动脉弓血管外膜下的压力反射感受器可感受到回心血量减少造成的血压下降，因而增加输出信号，这种代偿性自主神经反应可通过血管收缩和增加心率在数秒内恢复血压，从而维持血压的稳定［12，21］。当ANS功能障碍、交感反应过度代偿时将导致体位性高血压［15，19-29］，如图1所示。ANS功能障碍归因于动脉和心肺压力感受器的敏感性和∕或压力感受器反射失败，无法调整至正常的血压值。位于颈动脉窦和主动脉弓血管外膜下的压力反射感受器在感受到收缩压变化时通过收缩外周血管，调整心输出量，维持相对恒定的灌注压［24］，而舒张压上升则通过心肺压力感受器介导［3］。此外，动脉硬化和小动脉重塑可加剧体位性交感反应并促进血管阻力的过度增加［12，30-31］。α肾上腺素能受体高度活化被认为血管过度收缩的另一个重要机制［12，27］，从而导致体位性高血压患者通常伴随晨峰高血压、超勺型血压曲线等情况。衰老、原发性高血压、糖尿病和神经系统疾病等可以促使交感神经系统激活和ANS变性，可被视为体位性高血压的临床促进因素。

图1 体位性高血压病理生理学机制

关于体位性高血压的血流动力学和神经体液调节机制的研究较少，通常在小样本中进行。有部分学者提出体位改变时诱发体内神经体液因子的变化与体位性高血压的发生相关。Streeten等［3］发现体位性高血压患者直立时血浆去甲肾上腺素浓度较非体位性高血压显著升高，文献发现体位性高血压患者在直立位时去甲肾上腺素和血管升压素水平升高［4，26］。肾素-血管紧张素-醛固酮系统作为体内肾脏所产生的一种升压调节体系，有学者推断它的激活也可能参与了体位性高血压的发生［4，12，27］。此外，Vriz等［29］观察到体位性高血压患者与非体位性高血压患者相比，具有更高的静息心输出量和心率以及较高的尿去甲肾上腺素输出量。

临床意义

1、体位性高血压与高血压的关系

从目前研究发现，原发性高血压可能与体位性高血压双向关联。一方面，健康人出现体位性高血压可能增加未来罹患高血压风险。Thomas等［6］在CARDIA研究中观察到直立性收缩压增加≥5 mmHg的年轻受试者罹患原发性高血压的风险增加，这一发现进一步扩展到无高血压的糖尿病患者，提出体位性高血压可能是非高血压患者高血压前期观点［32］。Barochiner等［33］、Tabara等［5］提出体位性高血压与隐匿性高血压有关；另一方面，有研究发现高血压也增加体位性高血压发病危险［34］。故现无法推导结论，确证体位性高血压会引起原发性高血压，亦或是原发性高血压会产生体位性高血压。

2、体位性高血压增加心脑血管疾病及靶器官损害危险

国内外研究结果显示，体位性高血压是心脑血管疾病和靶器官损伤的危险因素［12］。在社区人群动脉粥样硬化发病风险研究中发现，体位性收缩压升高者冠状动脉疾病风险增加，之后随访结果表明体位性高血压与腔隙性卒中发生率增加之间存在相关性［35］。Veronese等［36］研究老年高血压患者发现，与直立性正常血压相比，体位性高血压增加心血管疾病概率。Kario等［4］通过ABPM监测患有高血压的老年患者，发现无症状性脑梗死和深层脑白质病变在合并体位性高血压患者中发生率更高，同时体位性高血压组还显示出左心室肥大（通过心电图评估）、血压变异性增加和夜间血压极度下降。樊晓寒和惠汝太［21］发现体位性高血压与高血压患者外周动脉疾病和中风有关，可能是脑卒中的危险因素。马静等［37］对556例中老年原发性高血压患者进行观察研究，发现高血压患者中合并体位性高血压导致尿微量白蛋白排泄率与左心室质量指数的异常增加，提示潜在靶器官损害。王璞等［38］入选360例年龄≥60岁原发性高血压患者，分为体位性低血压、体位性高血压、对照组，发现老年体位性高血压患者肾功能下降程度更明显。其他研究也显示，直立位血压升高可能导致靶器官损害，例如高敏肌钙蛋白T和利钠肽（脑利钠肽或N端脑钠肽前体）水平升高、蛋白尿、外周动脉疾病、黄斑变性、动脉僵硬度增加和颈动脉内膜中层厚度增加［10，12，35，39］。

体位性高血压增加心脑血管病及靶器官损害危险的机制尚不清楚，可能与血压变异性∕波动性增加有关［4，20，34，40-41］。血压变异性过大可损伤血管壁和内皮功能，增加心血管事件和靶器官损害，而体位性低血压和体位性高血压可以导致频繁的血压波动，进而增加血压变异性。除了体位改变引起的血压变化外，体位性高血压还与清晨高血压和超勺型血压有关［42-43］，清晨高血压与不良的心血管事件有关［41］，而超勺型血压可能会导致中风和无症状性脑梗塞［17，43-44］。有人提出体位性高血压是全身性血流动力学动脉粥样硬化血栓形成综合征的组成部分，在这种综合征中，传统的危险因素（糖尿病、血脂异常、慢性肾脏疾病）、血液动力学障碍（体位性高血压和动脉粥样硬化，中心压力和血压变异性）和神经体液机制（激活的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统）形成了有利于动脉粥样硬化和靶器官损害的恶性循环［12，28］。目前尚缺乏临床随机数据，缺乏将体位性高血压的严重程度（即体位性血压升高的幅度、血压的绝对水平和体位性高血压持续时间）与靶器官损害程度联系起来的证据。体位性高血压与心脑血管病及靶器官损害的关系是否与血压变异性增强有关尚需进一步研究。

3、体位性高血压与糖尿病的关系

糖尿病与高血压的相关性已是众所周知，但近年来国内外一系列研究表明糖尿病患者中体位性高血压的患病率高于非糖尿病患者［11，30，32，45-46］。Yoshinari等［11］发现血压正常和高血压糖尿病患者的体位性高血压患病率显著高于非糖尿病的对照组，故其提出体位性高血压是血压正常糖尿病患者的一种新并发症，且可能与早期神经病变和持续性高血压的发展有关。在一项横断面研究中发现2型糖尿病老年患者体位性高血压的患病率高达20.6%，高体质量指数和未接受胰岛素治疗与体位性高血压具有相关性［45］。Nibouche等［46］通过前瞻性、观察性的单中心队列研究纳入327例初诊2型糖尿病患者，发现血压正常患者体位性高血压患病率为20.4%，随访1年发现体位性高血压组的高血压患病率显著升高。Nibouche-Hattab等［32］观察了108例血压正常初诊糖尿病患者，22例患者（20.4%）中发现了体位性高血压，随访发现体位性高血压组的永久性高血压患病率显著升高，研究表明在血压正常的新诊断糖尿病患者中，体位性高血压与胰岛素抵抗和持续性动脉高血压的发作有关。

4、体位性高血压与死亡的关系

体位性高血压已被证明与某些合并症例如高血压、糖尿病、无症状性脑梗死相关，但目前无法确定体位性高血压与死亡的联系。国内外多项研究表明体位性高血压可能与死亡无关［16，47-50］，当然也有其他研究报告体位性高血压与病死率增加有关［51-52］。而最近一项前瞻性研究调查了1 852例老年住院患者，通过3年随访发现体位性高血压可以降低病死率，提高生存率［53］。基于以上发现，体位性高血压是未来发展高血压、心脑血管疾病、靶器官损伤甚至是死亡的危险因素。但是我们对其发生机制、临床意义知之甚少，需要大力开展相关的基础和前瞻性随访研究，积累更多资料，才能获得更有意义的结论。

治 疗

常规高血压管理中的治疗决策主要通过患者坐位休息时的诊室血压测量得出，没有针对体位性高血压治疗的具体建议，目前的高血压指南也没有具体针对体位性高血压的检测诊断和治疗提供指导［54-56］。同时，目前缺乏在该人群中的大规模临床试验，尚无证据表明体位性高血压的治疗可改善预后［12，22］。由于体位性高血压在高血压人群中并不少见，而且可能与心血管风险增加及靶器官损害有关，因此在高血压人群中，伴或不伴体位性高血压患者都应该降低血压，ABPM有助于指导体位性高血压人群的治疗。就心血管风险保护而言，没有证据表明体位性高血压患者受益于特定药物类别，药物的选择需根据病理生理特点。李稳等［57］报道了1例有剧烈头痛症状的高血压合并体位性高血压患者，在服用常规4种降压药（氢氯噻嗪、赖诺普利、美托洛尔、氨氯地平）情况下，血压控制仍差，给予可乐定、哌唑嗪后患者头痛及血压变化得到改善。Hoshide等［18］在一项开放、多中心试验中多采用多沙唑嗪治疗体位性高血压患者，结果发现尿蛋白水平显著降低，提出多沙唑嗪在控制体位性高血压的同时还可以改善靶器官损害。可乐定具有抑制交感神经特性，在严重症状性体位性高血压中可能有用［22，58］。一项大型观察性研究报道了β受体阻滞剂在站立位的升压作用［59］，但是，这是否会加重体位性高血压尚存在争议［60］。在缺乏临床试验数据的情况下，大多数需要抗高血压治疗的体位性高血压患者可能会按照当前高血压指南的建议开始使用一线降压药物。

目前，临床上对于体位性高血压的治疗仍有争议。对于无高血压而仅仅表现为体位性高血压的个体，是否需要治疗尚无依据。体位性高血压与心血管事件发生相关，但目前少有证据证实药物治疗可减少体位性高血压患者心血管事件的发生以及改善其远期预后。现阶段来看，平时加强锻炼提高自身体力是至关重要的。一般不需要治疗，个别症状明显的可以用神经调节药物如谷维素；也可以用神经营养药物如脑复康、维生素、肌苷等；还可以中药辨证治疗，效果很好，可以用中药益气活血的药物治疗。

小 结

综上所述，目前针对体位性高血压的发病机制、诊断标准及治疗手段等研究尚不明确。ANS功能障碍、交感神经过度活跃被认为在体位性高血压的发病机制中起关键作用，越来越多的证据表明体位性高血压与心脑血管疾病、糖尿病、靶器官损伤相关，但体位性高血压是高血压疾病的原因还是分型尚存争议。应加强对体位性高血压的临床观察性、随机性、前瞻性流行病学研究，对体位性高血压发病机理需重点关注，通过研究不同类型患者的诊治方案，制定统一的诊断标准，对其发病机制、临床意义、评估和治疗进行深入了解，从而提高医疗服务质量和患者的生活质量。