2017—2020年广州市主动发现学生肺结核情况分析

雷宇 吴桂锋 王挺 林莹 杜雨华

我国是全球结核病高负担国家之一，2020年我国共报告学生肺结核患者4.5万余例，报告发病率为15.9/10万[1]，发病数居学生甲乙类传染病之首[2]。学生是结核病的易感者，学校人群密度大，接触频繁，一旦出现传染源，很容易造成传播与扩散[3-7]。近年来，广州市学生肺结核报告发病率虽呈下降趋势，但时有聚集性疫情发生，防控形势依然严峻。早期发现学生结核病患者是控制疫情的关键，本研究通过对广州市2017—2020年健康体检和密切接触者筛查发现的学生肺结核情况进行分析，探讨这两种主动发现方式在学校结核病防治中的应用效果，为学校结核病防控工作提出可行性建议。

资料和方法

一、 资料来源

数据来源于《中国疾病预防控制信息系统》子系统《结核病管理信息系统》，收集广州市各区结核病防治机构(简称“结防机构”)登记职业为学生、登记日期为2017年1月1日至2020年12月31日、按广州市首管理地区登记治疗的肺结核患者病案信息资料，以及患者性别、年龄、学校分布、疾病分类、发病时间、发现方式等资料。密切接触者筛查人数来源于该信息系统《季度手工录入报表中》从2017年1季度到2020年4季度汇总。学生人口数来源于广州市统计局《2020年广州市统计年鉴》，学生包含高等教育、中等教育、小学、托幼机构、特殊教育学校在校学生；健康体检人数来源于广州市各区结防机构上报新生入学体检、高考前体检和部分学生年度体检工作表。

二、 研究方法

健康体检是指在新生入学、高三年级高考前体检和部分学校学生年度体检时开展结核病相关检查，包括症状问诊、结核菌素皮肤试验(PPD试验)和胸部X线摄影(简称“胸片”)检查。其中新生入学15岁以下采用症状问诊和PPD试验，阳性者进行胸片检查；15岁及以上采用症状问诊并进行胸片检查。高考前体检和部分学校年度体检采用胸片检查。密切接触者筛查[8-9]是指对与肺结核患者直接接触的人员进行结核病相关检查，筛查方法为15岁以下人群采用症状问诊和PPD试验；15岁及以上人群采用症状问诊、PPD试验和胸片检查。筛查范围主要包括同班师生、同宿舍同学。如果在同班师生、同宿舍同学筛查中新发现1例及以上肺结核患者，需将筛查范围扩大至与患者同一教学楼和宿舍楼层的师生。凡筛查症状、PPD试验和胸片任一异常者需转诊至结核病定点医疗机构，进行痰涂片、痰培养或分子生物学等病原学检查，如培养阳性还需进行菌种鉴定和耐药检测。

三、观察指标

采用描述性流行病学方法对来源为健康体检和密切接触者筛查两种主动发现方式的学生肺结核检出率、分布特征和发现延误情况进行统计分析。

发现延误是指从患者出现症状至获得诊断时间的间隔，采用“中位数(四分位数)M(Q1，Q3)”描述，有部分作者也将该间隔称为诊断延误，本文从公共卫生角度将此延迟时间统称为发现延误[10]。本研究采用超过30 d作为判断学生患者是否为发现延迟的标准。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 检出情况

广州市2017—2020年开展学生健康体检1 055 991 人和密切接触者筛查129 242人，主动发现学生肺结核患者累计491例，占同期学生患者总数的23.90%(491/2054)。通过健康体检和密切接触者筛查主动发现肺结核患者分别为316例和175例，其检出率分别为29.92/10万(316/1 055 991)和135.40/10万(175/129 242)，均高于同期总体学生肺结核检出率[16.76/10万(2054/12 258 359)],差异均有统计学意义(χ2=94.731，P<0.001；χ2=1000.774，P<0.001)。其中密切接触者筛查检出率高于健康体检，差异有统计学意义(χ2=309.394，P<0.001)。

二、 分布特征

两种主动发现方式中，健康体检发现患者例数占总登记患者例数的15.38%，高于密切接触者筛查发现占比(8.52%)；健康体检发现患者的学校类型主要集中在高中及以上，占84.49%(267/316)，密切接触者筛查发现患者主要也集中在高中及以上，占90.86%(159/175)；两种方式发现病例以男性为主，差异无统计学意义(χ2=0.022，P=0.881)；发现有咳嗽、咳痰症状的患者比例均低于总体水平，两种方式间差异有统计学意义；密切接触者筛查病原学阳性率(44.00%)高于健康体检(31.96%)，见表1。

表1 2017—2020年广州市主动发现学生肺结核患者分布情况

三、 发现延迟

健康体检和密切接触者筛查的发现延误时间中位数分别为24.00(10.00，55.75) d和18.00(6.00，40.00) d，均低于总登记患者的发现延误时间中位数[25.00(13.00，49.00) d]。健康体检和密切接触者筛查发现延误率分别为31.01%(98/316)和25.71%(45/175)，均低于总体学生肺结核发现延误率[40.56%(833/2054)],差异均有统计学意义(χ2=11.424，P<0.01；χ2=15.708，P<0.01)。

讨 论

世界卫生组织于2014年提出“终止结核病策略”，目标是到2035年实现结核病发病率相比2015年下降90%，或低于10/10万。而2020年我国新发结核病患者数为84.2万例，估计发病率为59/10万[11]，按照目前3%～4%的年递减率推算，将难以完成目标。因此，积极探索符合成本效益的肺结核患者主动发现方式显得尤为重要。主动发现肺结核方式常见的有线索调查、人群健康检查和密切接触者筛查[12]。广州市学校肺结核患者主动发现方式主要是后两者。结核病健康体检是在学校规定的入学健康体检或高三学生高考前健康体检项目中增加结核病相关检查，具有费用低、易操作实施的特点。病原学阳性肺结核患者是结核病主要的传染源，其密切接触者是结核感染和发病的高风险人群，肺结核患者密切接触者筛查是目前许多国家和地区结核病预防和控制的措施之一。本研究结果显示，广州市两种主动发现肺结核方式在检出水平上均明显高于总体学生结核病登记水平，可见，这两种主动发现方式能更高效地发现肺结核患者。

近年来，卫生与教育行政部门越来越重视学校结核病防控工作，出台多项政策促进学校结核病患者主动发现。譬如，广州市明文规定中小学阶段新生入学体检和高考前体检结核病为必查项目，并明确检查经费来源(2020年7月4日印发《广州市教育局 广州市卫生健康委关于进一步加强中小学结核病防控工作的通知》)。本研究结果显示，广州市健康体检发现学生病例集中在高中及以上阶段，主要和当前广州市大学新生入学健康体检结核病检查率高于中小学阶段、高三年级学生高考前健康体检发现较多结核病患者有关。高三学生肺结核发病率开始升高[13-15]，可能与该阶段学生学习压力大、体能锻炼少、身体免疫力较低有关。通过健康体检和密切接触者筛查发现病例无性别差异，但均能发现出更高比例无症状(咳嗽、咳痰)患者。若无症状患者未被及时发现和隔离治疗，其继续隐匿在学生人群中，且随着病程进展，极可能出现症状，传染性变强，是不可忽视的传染源。通过密切接触者筛查方式能发现更多病原学阳性病例，而病原学阳性病例的传染意义重大，是控制疫情扩散和蔓延的关键，应做到“应筛尽筛”。

密切接触者筛查方式能缩短患者的发现时间。该方式由结核病防治机构主导，能大幅减少患者辗转就诊于综合医院后再转诊到结核病定点医疗机构的时间，且后者诊断、治疗更具规范性。尽管本研究中健康体检方式未能有效缩短病例发现时间，但能在新生入学阶段把传染源挡在校门之外，对学校结核病防控工作意义重大。发现延迟不利于传染源隔离，易造成传播和扩散。多项研究表明，学校肺结核聚集性疫情发生的主要原因是首发病例发现晚，疫情处置不及时[3-7]。2017—2020年，广州市学生肺结核来源仍以因症就诊、因症推荐、转诊和追踪等被动发现方式为主(63.1%)，与武汉[16]、陕西[17]等多地研究结果一致。相对于被动发现方式，健康体检和密切接触者筛查是学校肺结核患者发现延迟的保护因素，这与北京[18]、四川[19]等省市学生群体的研究结果一致。

学校作为一个特殊人群密集场所，应建立一套自身健康管理模式，严格执行传染病包括结核病管理制度。建立和切实落实晨/午检制度、因病缺勤病因登记/追踪制度、定期健康体检制度，并加强师生健康教育工作；卫生行政部门联合教育行政部门，促进更多学校结核病健康体检政策落地，并保障其工作经费，尤其让新生入学健康体检覆盖到大学阶段。疫情处置方面，学校要配合结核病防治机构及时、规范地开展密切接触者筛查，有效发现结核分枝杆菌潜伏感染者和活动性肺结核患者，积极动员结核分枝杆菌潜伏感染者开展预防性治疗，对活动性结核病患者开展规范治疗和管理。多措并举防止结核病入校园，阻断其传播和蔓延，维护师生健康和正常教学秩序。

综上，为控制好学校结核病疫情，应通过主动发现方式，更早、更多地发现学生肺结核患者。重点在初中以上阶段学校中大力推行新生入学、高考前体检或学生年度健康体检政策；同时要及时、规范地处置学校结核病疫情，通过密切接触者筛查手段发现活动性肺结核患者或结核分枝杆菌潜伏感染者。本研究不足之处在于目前广州市学校结核病健康体检未能全覆盖于各教育阶段，本研究中的现有检出水平及分布特点尚不能客观反映学生总体情况。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献雷宇：采集数据、统计分析、论文撰写与修改；吴桂锋、王挺、林莹：统计分析；杜雨华：解释数据