肺癌合并肺结核患者预感性悲伤影响因素分析

龚道敏 朱凌 田甜 钟浈

肺结核和肺癌是呼吸系统常见的疾病，近年肺癌合并肺结核发病率逐年上升[1]。大多数肺癌患者化疗或手术治疗后疗效不佳，机体免疫功能下降，极易引发肺结核，结核分枝杆菌侵袭损伤肺组织引起的炎症反应或纤维化，破坏免疫平衡，又会促进肺癌进展[2-3]。肺癌合并肺结核病情复杂，抗结核治疗的同时，放化疗带来的不良反应如疼痛、恶心、呕吐、恶病质等会导致患者出现焦躁、恐慌、抑郁等负面情绪，出现预感性悲伤应激反应，不配合临床治疗或消极应对，严重影响预后及生活质量[3-4]。既往研究报道，肿瘤患者更容易出现预感性悲伤的心理反应[5-6]，其往往存在诸多不良反应，如恶心、呕吐、体质量下降、厌食症和睡眠障碍等，同时心理负担还会加重，产生负罪感、无价值感、自杀倾向、无望感和无助感[7]。影响肿瘤患者产生预感性悲伤的因素有很多，如社会人口学因素、经济收入、治疗费用、疾病严重程度和心理因素等。然而，目前关于肺癌合并肺结核患者预感性悲伤的现状及相关影响因素鲜有报道。本研究拟评估肺癌合并肺结核患者预感性悲伤的现状，并对相关影响因素进行分析。

对象和方法

一、研究对象

收集武汉市肺科医院2020年6月1日至2021年12月31日收治的确诊为肺癌合并肺结核的88例患者。纳入标准：(1)符合最新发布的《肺结核诊断》标准[8]，且经影像学及病理诊断确诊为肺癌合并肺结核；(2)配合治疗、神志清楚，能阅读文字并可正确回答问题；(3)患者预计生存时间>6个月。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤和心脑血管疾病；(2)昏迷不醒、神志不清或有神经精神疾病不能配合者；(3)合并肺部其他疾病，如慢性阻塞性肺疾病等。本研究患者均签署知情同意书。

二、评估方法

收集患者基本信息及各个量表评分情况，对患者进行评估。

1. 一般资料：包括患者性别、年龄、职业、婚姻状况、经济收入、文化水平、基础疾病、恶性肿瘤国际临床病期分期、疾病病程等。

2. 预感性悲伤量表(preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC)：采用PGAC对肺癌合并肺结核患者进行预感性悲伤评估。该量表由叶盈等[9]汉化，包括自我意识、疾病调整、悲伤、愤怒、宗教安慰5个维度，共26个条目。所有条目采用4级评分法：1级为0分，2级为1分，3级为2分，4级为3分，进行患者自评，总分为0～78分，分值越高，表示患者悲伤程度越重，其Cronbach’sα系数为0.919，信度为 0.842。

3. 社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)：包含3个维度、共10个条目，分别为客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)和对支持的利用度(3个条目)。总分为62分，第1～4、8～10条选项A、B、C、D对应计1、2、3、4分，第5条计A、B、C、D四项总分，每项从“无”到“全力支持”分别计1～4分，第6、7条回答“无任何来源”计0分，回答“下列来源”有几个来源计几分。<33分表示低水平，33～45分表示中等水平，45～62分表示高水平，分数越高，社会支持度越高。Cronbach’sα系数为0.706，信度为0.83～0.90[10]。

4. 医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)：评估患者焦虑和抑郁情绪，评分包括焦虑和抑郁两个维度，共14个条目，总分为42分，采用4级评分法：从“根本没有”到“经常”分别计0～3分。0～7分为无症状，8～10分为症状可疑，11～21分为肯定存在症状，21～42分为症状严重，得分越高则说明患者焦虑抑郁症状越重。Cronbach’sα系数为0.879，信度为0.84[11]。

5. 癌症治疗功能评价量表(functional assessment of cancer therapy，FACT)：采用万崇华等[12]翻译的FACT中文版(FACT-G)评估患者的生存质量。包括生理状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、情感状况(6个条目)和功能状况(7个条目)，共4 个维度27 个条目，总分为108分。所有条目采用5级评分法：从“一点也不”到“非常”，分别计0～4分。该量表4个领域的重测信度均在0.85以上，内部一致性信度 Cronbach’sα系数均在0.8以上，适用于对我国恶性肿瘤患者生活质量的测评。分值越高说明生存质量越好。

6. 质量控制：本次研究严格遵守纳入标准和排除标准。通过现场发送问卷请患者填写，做好质量控制，统计由双人编码、录入、汇总、核对，保证研究结果的真实性和有效性。

三、统计学处理

结 果

一、患者各量表评分情况

患者PGAC、SSRS、HADS及FACT-G评分具体见表1。

表1 患者各量表评分情况

二、不同特征患者PGAC得分比较

患者一般资料见表2。单因素分析结果显示，不同年龄、文化水平患者的PGAC得分差异有统计学意义(P值均<0.05)；患者性别、婚姻状况、经济状况、基础疾病和工作状况对PGAC得分差异无统计学意义(P值均>0.05)，见表2。

表2 不同特征患者PGAC得分情况

三、患者SSRS、HADS、FACT-G与PGAC的相关性

Pearson相关性分析显示，患者SSRS各维度得分、FACT-G得分均与PGAC自我意识、疾病调整、悲伤、愤怒、宗教安慰得分及总分呈负相关性(P值均<0.05；除外SSRS客观支持维度与PGAC愤怒维度，SSRS支持利用维度与PGAC悲伤维度)，HADS得分与PGAC各维度得分及总分均呈正相关性(P值均<0.05)。见表3。

表3 患者SSRS、HADS、FACT-G与PGAC的相关性

四、影响患者PGAC的多元线性回归分析

以患者PGAC总分作为因变量，将单因素分析及相关分析中有统计学意义的年龄、文化程度、SSRS评分、HADS评分及FACT-G评分作为自变量，进行多元线性回归分析，模型筛选采取前进法(α入=0.05，α出=0.10)。结果显示，文化程度、社会支持(SSRS评分)、焦虑抑郁(HADS评分)、生活质量(FACT-G评分)是预感性悲伤的主要影响因素(P值均<0.05)。见表4。

表4 影响PGAC的多元线性回归分析

讨 论

影响肺癌合并肺结核患者预感性悲伤应激反应的因素众多，若对患者不及时进行心理干预，极易出现不配合临床治疗、绝望自杀等行为。本研究通过分析导致患者出现预感性悲伤应激反应的影响因素，为临床提供指导。

一、肺癌合并肺结核患者PGAC分析

本研究结果显示，肺癌合并肺结核患者预感性悲伤得分为(58.27±6.45)分，与郑小燕和万春疆[13]研究结果一致，表明患者悲伤情绪处于中等以上水平。分析原因：一是肺癌患者生存周期无法预测，内心心理压力大，感觉生存无望；二是合并肺结核病情复杂，有不断发展恶化的可能，增加了治疗难度，因此悲伤情绪与日俱增。

二、文化程度对PGAC的影响

多元线性回归发现，文化程度是预感性悲伤的主要影响因素，文化程度越低的患者PGAC各维度及总得分越高。文化程度在大专以下的患者预感性悲伤明显高于大专及以上文化程度的患者，与Mystakidou 等[14]报道一致。文化水平越高的人可能更加理智，能理性接受现实，针对自身疾病情况查询和获取有利资源，促进治疗。一方面从心理上自我调节，缓解焦虑抑郁情绪，另一方面会积极配合治疗，减轻病痛折磨，提高生存质量，因此其预感性悲伤水平相对较低。文化水平低的患者，面对疾病进展恶化时自我心理调节能力较差，易产生恐慌、焦躁、绝望情绪，不配合治疗，甚至是出现自杀行为，预感性悲伤随之加剧。

三、社会支持对PGAC的影响

本研究结果显示，SSRS评分越高的患者PGAC评分越低，多元线性回归分析表明，社会支持是预防发生PGAC的保护因素。社会支持是指来自社会、家人、朋友各方面情感上及生活上的支持，引导患者进行自我调节，缓解恐慌和焦躁情绪。本研究结果表明，增加患者的社会支持，如建立良好的沟通模式、获得医护人员的客观支持，有助于增加支持利用度，从而提高心理承受能力，可有效降低应激刺激和预感性悲伤水平。

四、焦虑和抑郁对PGAC的影响

本研究结果显示，患者HADS评分高，PGAC得分也随之提高，两者呈正相关，这是由于焦虑抑郁情绪可直接影响肺癌合并肺结核患者对疾病治疗的心理状态。若患者出现消极和负面情绪，一直处于焦虑抑郁状态，预感性悲伤水平自然会显著增加，对继续生存毫无期待，从而不配合临床治疗，甚至绝望和自杀。积极乐观的心态在肺癌合并肺结核患者的治疗中发挥重要作用，临床上要提前对患者进行焦虑和抑郁的评估，并及时进行心理干预，为其创造积极健康的环境。

五、生活质量对PGAC的影响

FACT-G评分越低表明患者生活质量越差，患者生活质量得分与PGAC评分呈负相关。患者生理状况较差如感到疼痛折磨，无社会或家庭支持，情感上绝望，功能状况差如生活自理能力缺失等均会导致患者承受巨大的身心压力，逃避一切事物，更容易产生预感性悲伤应激反应。此时，临床医护人员应重视对患者给予更多的关注和护理，进行心理干预，如支持性心理治疗认知疗法和正念减压治疗放松训练[15]。医护人员的有效沟通和健康教育等对缓解患者的心理痛苦和过度焦虑至关重要[16]。

综上所述，肺癌合并肺结核患者预感性悲伤处于中等以上水平，文化程度、社会支持、焦虑抑郁、生活质量是预感性悲伤的主要影响因素。社会支持、生活质量与PGAC呈负相关，临床护理应重点关注患者心理健康，进行相应的心理干预，缓解患者焦虑和抑郁情绪，从而减少预感性悲伤。

志谢感谢武汉市肺科医院科教科李丽主任对本文统计学的指导和帮助！

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献龚道敏：数据整理、分析、文章撰写；朱凌：收集数据；田甜：收集、整理数据；钟浈：收集数据