超前镇痛护理干预对肺结核胸部术后镇痛的效果分析

徐翠玲 蒋钰辉 徐芳

自发性气胸是呼吸科和胸外科常见病，是肺组织及脏层胸膜突然破裂引起的胸腔积气，可致胸腔压力遭到破坏，造成肺部膨胀不良，继而出现胸痛、呼吸困难等症状。目前，胸部手术是治疗自发性气胸的最佳方法，但术后胸腔内炎性液体及引流管也会刺激膈肌、肺脏和胸膜引起疼痛[1]。即使采用了电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)仍然有78%的患者术后存在中至重度疼痛，其中，34%为重度疼痛、27%为中度疼痛、17%为轻度疼痛[2]。因此，肺结核胸外科术后疼痛的良好控制是减轻术后并发症和功能障碍的关键措施，尤其可降低术后心肺系统并发症[3]。通常胸外科常规镇痛处理是在患者阵痛时才予以镇痛药，但镇痛起效时间长，患者需承受一定时间的疼痛，还会刺激患者中枢神经系统出现病理性重构性疼痛过敏[4]，降低镇痛药物效果。而运用较为广泛的胸外科手术超前镇痛已被一些研究证明对减轻患者胸部术后的疼痛感起到不错的效果，再联合护理干预措施更可以促进患者手术后的舒适度，帮助患者安全度过围手术期疼痛及相关并发症[5-7]。故笔者通过总结行胸外科手术超前镇痛联合护理干预措施的67例肺结核患者资料，进一步评估该措施对减轻术后疼痛、降低不良反应及提高护理满意度的效果。

对象和方法

一、研究对象

采用前瞻性研究的方法，选取2020—2021年武汉市肺科医院收治的行肺结核胸部手术且符合入组标准的67例患者，根据入院日期预检分诊时的单双号顺序，分为观察组(34例)和对照组(33例)，并分别安置于病区一组和二组。其中，观察组男性25例(73.5%)，女性9例(26.5%)，年龄范围为20～54岁，平均年龄为(37.2±6.8)岁；对照组男性22例(66.7%)，女性11例(33.7%)，年龄范围为22～55岁，平均年龄为(40.1±7.2)岁，两组患者性别、年龄的差异均无统计学意义(χ2=0.166,P=0.871;t=1.227,P=0.887)，存在可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

入组标准：纳入符合《WS 288—2017肺结核诊断》[8]和《WS 196—2017结核病分类》[9]标准，符合肺结核表现，且术前生活自理能力(ADL)评分均为“无需依赖”的患者；排除伴有药物过敏史、凝血功能障碍、基础疾病或其他疾病导致慢性疼痛病史者，以及术前有对镇痛药物依赖史、有思维障碍和认知障碍者。

二、研究方法

1.对照组护理干预：接受常规护理干预，内容如下：(1)术前给予胸外科常规准备和宣传教育，主要包括术前禁饮禁食、备皮，准备术后生活用品及术后呼吸功能和康复锻炼；(2)术后实施常规止痛护理，如术后直接单独使用自控(PCA)镇痛泵，患者在疼痛难以忍受时，可遵医嘱临时给予镇痛药物，如双氯芬酸钠肛纳治疗。

2.观察组护理干预：在对照组的基础上给予超前镇痛干预，步骤如下：(1)成立超前镇痛护理干预评估小组：小组主要成员为护士长、责任护士及管床医生。(2)术前疼痛宣传教育：于围手术期前由责任护士增加超前镇痛知识教育，包括术前给予相关药物镇痛或物理镇痛、在疼痛发生之前实施超前镇痛护理干预法镇痛。(3)环境护理：保证患者舒适的病房环境，营造适合患者的舒适环境。(4)体位和管道护理：术后患者生命体征平稳后取半卧位，深呼吸和咳嗽时适当按压切口，责任护士协助患者佩戴胸带，妥善固定胸腔闭式引流管，鼓励患者早下床。(5)超前镇痛管理：采用预防性或按时、按需镇痛法[10-11]，可以实现长时间降低术前、术中和术后疼痛的发生率，从而减少手术应激和痛觉敏化。包括：①按时镇痛：根据药物代谢时间按时给药，以维持平稳有效的镇痛血药浓度[12]。并在规定时间段内评估疼痛程度及给予有效镇痛方案；②按需镇痛：根据患者需求给予个性化的镇痛方案。目前多建议将按时镇痛与按需镇痛相结合，即持续给予小剂量镇痛，按患者需要追加镇痛药物；③预防性镇痛：手术创伤和术后炎症反应会导致患者中枢及外周痛觉敏化[13]，预防性镇痛即从术前到术后一段时期，采用持续的、多模式的镇痛方案进行预防性镇痛。本文患者将参照术后达6 h即给予口服泰勒宁(10 mg/次，4次/d)及自控PCA泵；镇痛效果不佳者给予曲马多100 mg肌内注射，可按照间隔6 h反复给予的方案[14]实施。(6)疼痛评估：责任护士要知晓疼痛评估方法和评估时间点，并带动患者主动参与，如主动告知责任护士疼痛感觉，以使责任护士提前对其疼痛进行预见性评分。(7)预见性观察：责任护士要有预见性观察能力，提前做出预见性疼痛评估，如患者存在活动方式、咳嗽、检查等可导致疼痛的操作治疗时，责任护士应提前评估其疼痛强度，并采取相应镇痛方法。

3.观察指标：(1)疼痛数字评分[15](numerical rating scale, NRS)：以数字方式评估两组患者的疼痛程度，即在一条直线上将疼痛分段为0～10，即0为无痛、1～3为轻度疼痛、4～7为中度疼痛、8～10为重度疼痛，满分10分，分值越高提示疼痛程度越高(图1)。(2)护理满意度：使用护理质量满意度调查表[16]进行评估，满分为100分。其中，非常满意为80～100分、满意为60～79分、不满意为0～59分，满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。(3)心理与生活评分[17]：依据症状自评量表SCL-90评分评估患者焦虑、饮食和睡眠情况。其中，饮食与睡眠项目包含睡眠质量差、感到自身有罪、过食、醒的过早、胃口不好、难以入睡；焦虑项目包含神经过敏、心跳过快、突感害怕、惊慌、恐惧、心神不定等。每个项目评分为1～5级，分别为：自觉症状发生频率与发生强度极其严重，判定为症状严重；偶尔出现自觉症状，程度为中度至严重，判定为症状偏重；自觉有症状，程度由轻度至中度，判定为症状中等；自觉有症状，但发生频率较低，判定为症状轻；没有自觉症状判定为无症状。

图1 疼痛数字评分法(NRS评分)

三、统计学处理

结 果

一、 两组患者镇痛效果情况

两组患者经不同干预措施后的疼痛发生率显示，观察组患者镇痛后中、重度疼痛及总体疼痛的发生率均明显低于对照组，但轻度疼痛明显高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。

二、 两组患者对护理满意度的调查情况

观察组对护理干预的非常满意度和总体满意度均明显高于对照组，不满意度低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表1 两组患者不同镇痛效果发生情况

表2 两组患者护理满意度情况分析

三、 两组患者干预后心理与生活对比分析

观察组患者排便困难、睡眠不良、食欲减退的发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，但焦虑心理方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同干预后的心理与生活对比分析

讨 论

肺结核胸部术后疼痛的方式主要是由组织损伤和神经病理性疼痛引起。躯体损伤性传入与通过肋间神经传递、术中肌肉剥离、壁层胸膜损伤和术后置入胸管相关。近年来，肺结核胸外科术后疼痛呈现逐年上升趋势，在肺结核胸部手术中，大部分患者会因为手术切口的移动而造成组织损伤，引起术后不同程度的痛感，若处理不当，很容易影响到手术效果[18]。因此，随着医疗水平的提高，对肺结核胸外科术后疼痛管理方面有了更高的要求，同时也不断涌现出各种镇痛方式及镇痛药物，以此来减轻患者肺结核术后的疼痛感，这其中以超前镇痛模式应用更为广泛[5]。该方法可以将患者疼痛阈值提高，借以降低肺结核患者术后的疼痛感，在与相应的护理干预措施联合后，还可以促进手术后患者舒适度的提升，促进胸外科手术在VATS下与加速康复外科理念(ERAS)的配合，改善患者预后[6-7]。

随着临床研究的不断深入，医护人员越来越注重患者术后疼痛，现阶段的超前镇痛被认为是减轻机体疼痛的最佳措施。为了研究其效果，本次研究将超前镇痛联合护理干预应用于肺结核胸部术后患者中，所有患者均给予常规护理方式，包括术前监测体温、更换内衣，术后嘱咐患者多食水果蔬菜，以清淡饮食为主，并耐心倾听、缓解倾诉、主动与患者沟通，并在此基础上实施超前镇痛护理干预。研究结果表明，采用超前镇痛护理干预模式的观察组出现重度和中度疼痛的患者分别为1例和2例，而仅采用常规护理干预的对照组分别为6例和8例，两组间不同疼痛的发生率差异有统计学意义，与刘皓昕和宁松毅[19]研究一致，说明超前镇痛护理干预模式有利于缓解肺结核胸外科术后疼痛。

有研究认为，疼痛的产生与创伤后分泌前列腺素、组胺及5-羟色胺等的共同作用有关[20]，通过护理干预有针对性地对肺结核胸部术后患者进行科普疼痛管理知识，可降低前列腺素、组胺及5-羟色胺等炎症因子的释放，提升患者对疾病的认知能力，缓解其紧张焦虑情绪。本文中两组患者在焦虑心理方面的差异无统计学意义，说明两种护理方式均可明显提高患者对疾病的认知，降低患者对治疗及术后并发症的不安全感，有利于保证患者治疗依从性。但由于超前镇痛护理干预模式的镇痛效果好于常规护理干预，导致观察组患者的疼痛程度大多数为轻度疼痛或无痛，使得这些患者术后出现睡眠不良、食欲不振及排便困难的患者数均明显少于对照组，说明超前镇痛护理干预模式提升了患者术后舒适度，也从另一方面增强了患者对护理的满意度。这些均直接导致观察组患者护理满意度明显高于对照组，也进一步说明超前镇痛护理干预模式更易获得患者的认同和依从。

综上所述，肺结核胸外科术后患者给予超前镇痛护理干预，对降低患者术后疼痛、改善其心理与生活状况、提升护理满意度效果显著，具有较高的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献徐翠玲：酝酿和设计实验，实施研究，采集数据，文章撰写，数据整理；徐芳：论文指导；蒋钰辉：论文指导，统计学分析