慢性阻塞性肺疾病患者症状群及其亚组识别的研究

徐艳松 刘庆华 邱筱婷

慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)是一种可治疗、可预防的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，这是由于气道和(或)肺泡异常导致的[1]。该病已被估计位居世界疾病经济负担的第5位，且有较高的致残率和病死率，已成为一个全球范围的公共卫生问题，被医学界广泛关注[2]。研究表明，慢阻肺患者会经历多种症状，相互关联的症状之间存在协同作用，形成症状群，加重患者症状困扰，影响患者预后[3]。也有学者指出，医护人员应重视对症状群的评估，从症状群的视角对患者进行更为全面有效的症状管理[4-5]。目前，对慢阻肺症状群的研究多集中于对症状群类型的探索，忽略了患者对症状群内的症状体验，无法从个体差异的角度了解症状群内的症状发生情况[6-7]。因此，为更好地贯彻优质护理，笔者旨在探索慢阻肺症状群类型，并基于患者症状体验将患者分组，鉴别各症状群亚组，为制定个性化更有针对性的管理措施提供思路。

对象和方法

一、研究对象

采用方便抽样法，于2020年8月至2021年8月选取山东省枣庄市胸科医院呼吸科165例慢阻肺住院患者作为调查对象。纳入标准：(1)符合2017年慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢阻肺的诊断标准[1]；(2)年龄≥40周岁，清醒，具有基本的沟通能力；(3)知情同意，愿意参加本研究。排除标准：(1)患有除慢阻肺外其他有明显呼吸道症状疾病，如哮喘、肺癌、支气管扩张、结核病等；(2)不能理解研究内容及过程，没有能力填写问卷者；(3)正在参与其他研究者。

二、研究方法

1.研究工具：(1)一般资料调查表：由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、居住地、体质量指数(BMI)等；疾病相关资料如最近12个月急性加重的次数、肺功能分级、合并症指数等。(2)记忆症状评定量表[7](memorial symptom assessment scale，MSAS)自我报告式问卷调查，评估患者常见的慢阻肺生理和心理症状的发作频率和严重程度。既往无症状计分为0；有症状，其频繁程度和严重程度采取Likert 4 级评分，频繁程度分为1(极少)、2(偶尔)、3(经常)、4(持续)，症状严重程度评分为1(轻微)、2(中度)、3(重度)、4(极重度)。

2.资料收集方法：获得患者所在医院主管部门的同意和认可，由研究者进入病房向患者解释调查目的及要求，获得患者同意并签署知情同意书后当场发放问卷，采用统一指导语，由患者本人填写并当场回收；对无法自行填写者，由研究者采用问答的方式收集资料。共发放165份问卷，均有效收回，有效率为100.00%。

三、统计学处理

结 果

一、患者一般资料

165例患者中，男130例，女35例；年龄范围为48～94岁，平均年龄为(72.10±9.26)岁，体质量指数(BMI)范围为16.41～38.40，平均值为(23.16±4.82)。文化程度：小学及以下70例，中学45例，高中及中专26例，大专及以上24例。锻炼是指患者根据自身喜好，每天坚持进行适量的运动。本研究中每天锻炼时间30 min及以上者有50例，每天锻炼但时间30 min以下者有48例，每天无锻炼的患者有67例。1年内慢阻肺急性加重的次数≤1次者有91例，≥2次者有74例。合并症指数是对患者的合并症进行赋分以评估合并症的严重程度，1～2分为轻度；3～4分为中度；5分及以上为重度。165例患者中轻度132例，中度23例，重度10例。

二、研究对象症状发生情况及严重程度

165例慢阻肺住院患者发生频率最高的5个症状分别为气促(87.27%，144/165)、咳嗽(84.85%，140/165)、精力不足(57.58%,95/165)、口干(51.52%,85/165)、感到昏昏欲睡/易困(46.06%,76/165)(表1)。

表1 165例慢性阻塞性肺疾病患者症状发生率及严重程度评分

三、慢阻肺患者症状群分析

1.探索性因子分析：将发生率≥30%的10个症状纳入探索性因子分析，经过Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)检验和Bartlett球形检验后显示，KMO值为0.737，Bartlett球形检验达到显著水平(近似χ2=370.493，P<0.001)，适合做因子分析。因子选取原则为：(1)因子特征值≥1；(2)各因子下的症状的载荷≥0.4，同一症状在多个因子中载荷均≥0.4时，以最大载荷决定归属；(3)每个因子至少包括2个症状；(4)因子容易命名，符合专业范畴。最终提取3个因子，即3个症状群，根据其群内症状组成分别命名为情感症状群、咳嗽-疲乏症状群、疼痛-气促症状群，旋转后公共因子的方差贡献率分别为22.73%、18.66%、14.95%，3个因子共解释总变异的56.34%(表2、3)。

表2 慢阻肺症状群分析结果

表3 探索性因子分析解释总方差

2.聚类分析结果：根据患者情感症状群、咳嗽-疲乏症状群、疼痛-气促症状群，3个症状群内各症状体验强度不同，将患者进行分组，最终得出各个症状群的最优聚类数量如下，并根据患者症状得分界值进行命名。

情感症状群最优聚类数量为2个，其中聚类1的患者为76例，占46.06%，本组各个症状得分均处于症状量表的中等水平，因此命名为“症状均中组”；聚类2的患者为89例，占53.94%，本组各症状得分均较低，因此命名为“症状均低组”(表4)。

表4 情感症状群亚组聚类变量严重程度得分及差异性检验

咳嗽-疲乏症状群最优聚类数量2个，其中聚类1的患者为65例，占39.39%，本组各个症状得分均处于症状量表的中等水平，因此命名为“症状均中组”；聚类2的患者为100例，占60.61%，本组疲乏症状得分较低，但咳嗽仍处于中等水平，因此命名为“中等咳嗽、低疲乏组”(表5)。

表5 咳嗽-疲乏症状群亚组聚类变量严重程度得分及差异性检验

疼痛-气促症状群最优聚类个数为2个，其中聚类1的患者为53例，占32.12%，本组疼痛、气促症状均处于中等水平，因此命名为“症状均中组”；聚类2的患者为112例，占67.88%，该组疼痛水平较低、气促水平仍为中等，因此命名为“低疼痛、中等气促组”(表6)。

表6 疼痛-气促症状群亚组聚类变量严重程度得分及差异性检验

讨 论

一、 慢阻肺患者症状发生率及严重程度

疾病症状的准确评估对患者管理、综合医疗评估至关重要。本研究应用通用症状评估量表揭示了慢阻肺患者症状困扰，在本研究中慢阻肺患者经历了气促、咳嗽、精力不足、担忧等症状，与现有研究基本一致[3, 6, 8-9]。气促、咳嗽作为慢阻肺患者的典型症状，发生率和严重程度相对较高，严重影响患者生活质量。因此，临床工作者应重点评估和提早干预以减轻患者症状困扰。本研究中，精力不足在慢阻肺患者中也较为明显，既往研究表明，慢阻肺患者精力不足症状严重程度明显高于普通人群[10]，且该症状无法因休息而缓解，严重限制患者身体功能和活动能力[11]，但笔者在调查中发现该症状的描述较为主观，可能会造成该症状的检出和程度出现偏差，建议医护人员在临床实践中灵活使用更为精确的单一症状量表，以评估、量化患者症状。此外，本研究发现患者的心理症状发生率较高，至少30%的患者出现紧张感、担忧、烦躁。这种症状的高发率可能与疾病的反复加重、社会活动受限、知识的缺乏以及治疗所带来的经济负担有关。但目前临床对患者心理症状的关注不及生理症状，可能是由于目前缺乏较为综合、规范的心理症状管理措施。提示医护人员在躯体治疗的同时应及时评估患者心理方面的问题，并及时开导、调解，以更好地控制病情发展，改善患者生活质量。

二、慢阻肺患者症状群的探索

本研究通过探索性因子得出，慢阻肺患者主要存在3种症状群：情感症状群、咳嗽-疲乏症状群、疼痛-气促症状群。

1.情感症状群：该症状群包括紧张感、难以入睡、担忧、烦躁等与情感有关的症状，因此命名为情感症状群，这一症状群组成与杨珍娇等[6]和Lim等[12]研究相似。研究表明，慢阻肺患者多具有一定的心理障碍，如担忧和抑郁等症状[13]。但研究指出，慢阻肺患者出现睡眠障碍也是心理障碍的表现[14-15]，因此命名为情感症状群。本研究中，难以入睡与情感相关症状同属一症状群，认为慢阻肺患者睡眠障碍与情感有一定相关性。慢阻肺患者出现睡眠障碍后可能引发低氧血症、二氧化碳潴留等不良事件，情感症状群的出现，有助于给医护人员更好地发现、评估患者睡眠问题，制定更为有效的措施。

2.咳嗽-疲乏症状群：在本研究中，精力不足、咳嗽、口干、感到昏昏欲睡/易困属同一症状群，因精力不足、感到昏昏欲睡/易困都属于疲乏症状，口干也被证明与疲乏相关[12]，因此命名为咳嗽-疲乏症状群。慢性咳嗽是慢阻肺患者的首发症状，发生率约为27.0%～74.9%，但是常被患者忽视，误以为是吸烟或是环境导致，咳嗽与患者的病情急性加重显著相关，严重影响患者的生活质量[16]。研究显示，疲乏的发生率约为50%～70%，存在疲乏的慢阻肺患者症状负担更重，影响患者的日常生活[17]。本研究结果显示，咳嗽与疲乏症状相关，与Park等[3]的结果相似。在本研究调查过程中，有很多患者抱怨，晚上因为咳嗽而无法得到良好休息，影响患者日间精神状态。因此，提示临床工作者，制定合理干预及临床诊疗目标时，可将咳嗽与疲乏作为一个整体，缓解患者呼吸道症状，从而减缓患者疲乏状态，促进身心康复。

3.疼痛-气促症状群：疼痛、气促在本研究中具有较高的发病率且出现在同一症状群中，命名为疼痛-气促症状群。疼痛，定义为一种不愉快的症状体验，与潜在组织损伤有关。在慢阻肺患者中发病率很高，对生活质量、功能状态造成负面影响。已有报道指出慢阻肺患者疼痛与呼吸困难相关，疼痛越严重，呼吸困难也越重[18]，本研究结论证实2个症状存在相关性，医护人员可综合评估制定相应干预措施，以高效缓解患者症状负担。本研究中，慢阻肺典型的症状——气促、咳嗽、疲乏并未在同一症状群，今后仍需进一步研究，以明确患者症状群组成。

但本研究中3个因子的累积方差贡献率均较低，可能与样本量较少，导致各变量相关性相对较低所致，建议未来研究扩大样本量以进一步验证本研究所得结果。

三、患者症状群亚组分析

根据患者症状群内各症状得分的差异，基于统计方法将患者分组，以探索特定症状群亚组，是近年来症状群研究的新方向。将患者分组，有助于医护人员了解患者症状发生的特异性特征，为临床工作者采取更为精确及个性化的护理措施提供依据。本研究显示，慢阻肺患者症状群均存在症状得分不同的亚组，这一结果与Park等[3]和Lim等[12]的研究结果一致，该结论将有利于医护人员识别症状严重程度不同的患者群体，并制定针对特定患者亚组的症状管理策略。

四、小结

慢阻肺患者存在情感症状群、咳嗽-疲乏症状群、疼痛-气促症状群3组症状群，各症状群可基于患者症状体验的不同，分为不同亚组，为临床明确症状群种类，并开展更个性化的症状管理措施提供依据。但本研究并未进一步探讨可预测高水平症状群亚组的预测因子，建议未来扩大样本量进一步探讨临床指标对高水平症状群亚组的预测作用，基于循证构建慢阻肺患者的个性化综合干预方案，发挥症状群管理的优势，减轻患者症状困扰，提升生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献徐艳松和邱筱婷：采集数据、统计分析、论文撰写和修改；刘庆华：采集数据、统计分析、解释数据