老年脑卒中患者肺部感染2周预后影响因素分析

王琳 沈雪晴 严婷婷

近年来，我国脑卒中发病率呈上升趋势，卒中后因机体免疫功能受到抑制，易并发肺部感染，肺部感染是导致患者死亡的主要原因[1-2]。调查显示，脑卒中患者以老年人群为主，发病平均年龄为66.4岁[3]。老年脑卒中患者急性期并发肺部感染有明确的危险因素[4-5]，而脑卒中属于慢性病，后期需要进行长期的康复治疗，如果这些危险因素持续存在，或患者病情发生其他变化，会增加老年脑卒中患者肺部感染预后的不确定性，同时还会影响康复治疗和护理的效果。为了解老年脑卒中患者康复治疗期间并发肺部感染的情况，并分析影响预后的相关因素，更好地进行预防和控制，笔者对236例住院老年脑卒中合并肺部感染患者的病史资料进行分析，为提高老年脑卒中患者肺部感染治疗效果提供依据。

资料和方法

一、 患者资料

收集2019年1月至2021年12月上海市第二康复医院1365例住院老年脑卒中患者临床资料，筛查明确诊断为肺部感染并接受康复治疗的患者243例，剔除住院时间<2周及病情危重或病情变化无法持续肺康复治疗者7例，最终纳入236例。其中，男性171例，女性65例，年龄范围为60～90岁，平均年龄为(70.28±6.86)岁。伴有基础疾病201例(糖尿病95例，高血压120例，慢性阻塞性肺疾病22例，冠状动脉性心脏病43例，高血脂40例)，同时合并2种及以上者98例。

纳入标准：(1)符合全国第四次脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准[6]。(2)符合中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[7]。(3)年龄≥60岁。(4)接受肺康复训练，且病史信息完整。(5)住院时间≥2周。

排除标准：(1)病情危重，或合并脏器功能衰竭，无法进行持续肺康复训练。(2)入院时肺部感染处于好转期。(3)肺部耐药菌感染。

二、 研究方法

1. 患者基本信息采集：对符合纳入标准的患者的病史信息(包括护理病程记录、医疗病史、康复病史)及患者日志进行采集，包括性别、年龄、文化程度、吸烟史、脑卒中病程和诊断类型、合并肺部基础疾病和糖尿病、吞咽障碍、认知障碍、BMI、白蛋白、血红蛋白、自主咳嗽排痰能力、卧床时间、肺康复训练时间、胃肠道损伤、抗感染治疗2周时肺部CT影像学资料等。

2. 相关影响因素定义：(1)吞咽障碍：洼田饮水试验[8]三级及以上(让患者依次喝下1～3汤匙水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30 ml水，观察患者饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。分级：Ⅰ级：能一次喝完，无呛咳及停顿。Ⅱ级：分两次以上喝完，但无呛咳及停顿。Ⅲ：能一次喝完，但有呛咳。Ⅳ级：分两次以上喝完，但有呛咳。Ⅴ级：常常呛咳，全部饮完有困难)。(2)认知障碍：认知功能评分(MMSE)[9]<26分(该量表包括定向、回忆、注意、计算、语言、复述、执行功能7项评估，回答正确计1分，错误或不知道计0分，满分30分，评分越低代表认知功能越低，<26分为异常)。(3)卧床时间：每日累积卧床时间。(4)肺康复训练时间：指每日实际肺康复训练时间，包括康复治疗时间及患者自行进行呼吸操等呼吸功能训练累积的时间。

3. 肺部感染预后及分组：根据236例患者2周胸部CT显示，好转为肺部病灶与治疗前相比明显吸收，吸收率≥50%；未好转为肺部病灶吸收率低于50%。179例患者肺部感染好转(好转组)，好转率为75.85%(179/236)；未好转57例(未好转组)，未好转率为24.15%(57/236)。

三、 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据的统计学分析, 采用单因素(分类变量)卡方检验和多因素logistic回归分析影响住院老年脑卒中患者肺部感染预后的因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 影响老年脑卒中患者肺部感染预后单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者的肺部感染预后在性别、文化程度、吸烟史、脑卒中病程和诊断类型、合并糖尿病、BMI、白蛋白、血红蛋白等方面差异均无统计学意义；年龄、吞咽障碍、认知障碍、合并肺部基础疾病、自主咳嗽排痰能力和肺康复训练时间、胃肠道损伤对两组患者肺部感染的预后有影响(表1)。

表1 236例老年脑卒中患者各影响因素与肺部感染预后的单因素分析

续表1

二、 影响老年脑卒中患者肺部感染预后的多因素logistic回归分析

将单因素分析结果中差异有统计学意义的7个变量作为自变量进行多因素logistic回归分析(赋值见表2)，结果显示，认知障碍、合并肺部基础疾病、肺康复时间<2 h/d、无自主咳嗽排痰能力是影响住院老年脑卒中患者肺部感染预后的危险因素(P值均<0.05)，见表3。

表2 logistic回归分析模型中分类变量赋值

表3 影响老年脑卒中患者肺部感染预后的多因素logistic回归分析

讨 论

一、 研究影响老年脑卒中患者肺部感染预后相关因素的意义

老年脑卒中患者合并肺部感染的发生率为7.99%～28.0%[10-12]，研究证明合并肺部感染是老年急性脑卒中患者院内死亡的独立性危险因素之一[13]。脑卒中有较高的致残率，如肢体功能障碍、吞咽功能障碍及认知功能障碍等。老年人机体功能下降，免疫力低下，加上长期卧床，无力排痰等，老年脑卒中患者不但容易发生肺部感染，且肺部感染不易控制，影响正常的康复治疗。康复训练能帮助患者最大限度的恢复机体原有的功能，减少损伤后并发症的形成，避免家庭及社会功能的缺失。一旦发生肺部感染，患者无法耐受长时间的康复训练，且训练过程中易出现病情变化。因此，积极寻找及控制影响肺部感染预后的相关因素，使患者能尽快进行正常的康复训练至关重要。本研究显示，合并肺部基础疾病、认知障碍、无自主咳嗽排痰能力、肺康复训练时间<2 h/d均是影响老年脑卒中患者肺部感染预后的危险因素。

二、 合并肺部基础疾病对老年脑卒中患者肺部感染预后的影响

本研究中合并肺部基础疾病是影响肺部感染预后的危险因素，肺部基础疾病往往病程较长，会引起肺组织结构损伤及肺功能损害，易合并细菌感染，且黏性分泌物增多，容易造成呼吸道管腔增厚或狭窄，破坏呼吸道免疫系统，感染的痰液不易排出，增加治疗时间，影响预后。如慢性阻塞性肺疾病急性发作会引起肺部感染，而感染性肺炎又是导致慢性阻塞性肺疾病患者病情进行性加重及预后不良的主要因素，且两者互为影响[14]。医护人员对于有肺部基础疾病的老年脑卒中患者，要重视肺部感染的预防，避免互相作用，加重肺部感染影响预后。

三、 认知障碍对老年脑卒中患者肺部感染预后的影响

调查显示，卒中后3个月患者认知障碍(PSCI)的患病率高达69.8%[15]，65岁以上患者卒中后认知障碍的发生率显著增加[16]。老年人自身记忆力差，随着认知功能的降低，社会参与能力变差，主动参与治疗及康复的意识降低，表现为不遵从医疗及护理指导、主动咳嗽排痰意识差、自主康复运动减少等，导致肺部感染治疗效果的降低。另外，认知障碍的患者咽部反应功能减弱，进食时食物会停留在会厌谷或者梨状隐窝，出现呛咳、反流、误吸等，降低呼吸道保护功能，肺部感染进一步加重。对于有认知障碍的患者，护理上要加强教育指导，康复治疗时以帮助为主，反复多次进行训练，同时注意进食安全，对存在误吸危险者必要时采用间歇口饲或鼻饲进食，并加强吞咽功能的训练。

四、 无自主咳嗽排痰能力对老年脑卒中患者肺部感染预后的影响

研究证明，无自主咳嗽排痰能力的老年脑卒中患者肺部感染的发生率明显高于有自主咳嗽排痰能力者[17]。咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，肺部感染后呼吸道分泌物增加，如无法及时排出，可导致细菌大量生长繁殖，进一步加重肺部感染。老年患者咳嗽排痰能力减弱，误吸增加。脑卒中后如出现吞咽障碍，发生肺部感染的风险升高3倍，如同时存在误吸，风险上升至11.5倍，促使并加重吸入性肺炎的发生和发展[18-19]。护理人员一旦发现患者自主咳嗽能力减弱或消失时，应及时鼓励或采取措施刺激患者咳嗽以排出痰液，可更换体位、拍背等以震动胸廓及肺部，必要时经口鼻吸痰，及时清除痰液。

五、 肺康复训练时间对老年脑卒中患者肺部感染预后的影响

肺康复对肺部感染有很好的预防和控制作用[20]。杨露等[21]采用肺康复联合吞咽功能训练有效减轻了肺部感染，改善了患者的活动能力。肺康复训练如深呼吸、咳嗽训练等需要患者日常反复自行训练，特别是卧床患者，卧床期间增加呼吸操及深呼吸等肺康复训练，可缩短持续卧床时间，有利于肺部感染的控制。老年脑卒中患者主动训练意识差，患者肺康复训练的总体时间相对不足。本研究结果显示，每日肺康复训练累积时间低于2 h者，治疗2周时肺部感染的好转率明显低于训练时间≥2 h/d的患者。提示医护人员需要加强老年脑卒中患者的日常肺康复训练，增加肺康复训练的总体时间。

本研究是采用治疗2周时胸部CT影像学资料作为阶段性指标来评价和分析影响老年脑卒中患者肺部感染预后的影响因素，没有追踪患者的最终情况，无法判断后期疾病的发展及肺部感染整体预后。另外，影响肺部感染预后的宿主因素和环境因素较多，且错综复杂，如镇静药物的使用、患者的免疫功能及电解质等情况都会影响肺部感染的治疗效果及预后。本研究资料回顾中缺少这些影响因素的数据，对研究结果有一定影响。后期可以继续扩大样本量及增加影响因素做进一步的研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王琳：酝酿和设计实验，实施研究，统计分析数据，撰写论文，修改论文，获取经费；沈雪晴和严婷婷：采集数据