南京市部分三级医院医师对慢性阻塞性肺疾病的认知及诊疗情况调查研究

王 莉，姚 欣

（1. 南京医科大学附属明基医院呼吸与危重症医学科，南京 210000；2. 南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，南京 210000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于常见病和多发病，流行病学研究[1]结果显示，我国成年人群中慢性阻塞性肺疾病患病率达到8.6%，病死率居全球首位，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，成为严重公共卫生问题。慢性阻塞性肺疾病早期症状不典型，医生对该病的认知有限，使得慢性阻塞性肺疾病诊断率偏低。随着针对慢性阻塞性肺疾病研究的进展，临床医生对慢性阻塞性肺疾病的基本知识、诊断及治疗认知有所提高，但仍距《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》[2]要求较远。提高医务人员对慢性阻塞性肺疾病诊治及负担的认识，对慢性阻塞性肺疾病的预防、治疗和管理尤为重要。三级医院作为医疗技术水平较高且能代表本地医学认知水平的医疗机构，对周边基层医院产生一定影响[3-5]。本研究旨在分析南京市部分三级医院医师对慢性阻塞性肺疾病的认知及诊疗情况，为全面防治慢性阻塞性肺疾病提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象选取

通过便利抽样法选取南京市三级医院10家，并分别组织各医院医生参与认知调查。纳入标准：1）有执业医师资格证；2）调查时在南京市医疗点执业者；3）为三级医院医师。排除标准：1）一般资料不完整者；2）调查时不能配合者；3）问卷调查回答不完整者。

1.2 问卷设计

依据《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》《慢性阻塞性肺病诊断、管理和预防全球倡议》[6]及相关文献资料，根据此次调查目的自行设计问卷，主要内容包括一般资料（性别、年龄、职称、工作科室、工作年资）及慢性阻塞性肺疾病相关内容：慢性阻塞性肺疾病诊断认知、症状评分、体征变化、电子计算机X射线断层扫描技术（CT）/X线片检查、肺功能检查等。慢性阻塞性肺疾病干预内容包括抗感染、戒烟、糖皮质激素全身/吸入、长效胆碱能受体拮抗剂（LAMA）、长效/短效β2受体激动剂（LABA/SABA）、无创机械通气、氧疗、康复锻炼、止咳化痰药物、接种疫苗等。本次问卷问题为18个选择题，包括单选、多选。受试者可将符合题目要求选项按照重要性排序。

1.3 调查方法

本次调查通过纸质问卷和问卷网建立微信问卷调查，并以网络投放渠道发放问卷，广泛推送给所选10家医院相关医务工作人员，对三级医院呼吸科、非呼吸科医师进行问卷调查，非呼吸科涉及急诊科、心内科、ICU、骨科、内分泌、消化、急诊以及外科等科室。本次问卷发放时间2020年5月－2020年8月，共发放1 070份问卷。问卷填写结束后通过系统后台设置漏填、误填及逻辑校验提示，确保所填问卷准确性及完整性，回答准确率80%以上表示认知较高，60%～79%表示认知程度中等，40%～61%表示认知程度一般，40%以下为认知较低。问卷中未全部回答问题者问卷作废不纳入统计，若部分问题未按要求回答则作为部分有效问卷纳入统计。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1软件录入问卷数据，仔细核对后应用SPSS 23.0进行数据统计与分析，计数资料采用例（%）表示，χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况

本次调查共发放1 070份问卷，回收1 010份，回收率94.39%，有效问卷950份，有效率94.06%；呼吸科医师有效问卷195份（20.53%），非呼吸科医师有效问卷755份（79.47%），见表1。

表1 受试者一般资料表

2.2 医师了解慢性阻塞性肺疾病主要途径及阻碍因素调查

950份问卷调查数据显示，医师了解慢性阻塞性肺疾病的途径包括文献阅读（45.26%）、专家讲座（16.32%）、学术探讨（18.95%），阻碍慢性阻塞性肺疾病认知提升的因素包括：1）缺乏宣传教育（47.89%），如缺乏疾病相关知识的宣传、邀请专家讲座、网络相关知识的科普等；2）人才短缺（15.26%），如缺乏在该领域有影响力的技术人才；3）缺少政策扶持（14.21%），如政府缺少对慢性阻塞性肺疾病知识宣传的经济支持及学习激励措施；4）缺少疾病相关的培训考核（14.73%）及设备支持（7.89%）。

2.3 医师慢性阻塞性肺疾病诊断依据及干预方式

56.84%（540/950）医师认为慢性阻塞性肺疾病主要诊断依据为肺功能检查；稳定期慢性阻塞性肺疾病干预以抗感染（43.68%）、激素治疗（32.11%）、戒烟（47.37%）、氧疗（26.84%）、长效胆碱能受体拮抗剂或长效β2受体激动剂（LAMA/LABA）（29.47%）等为主，慢性阻塞性肺疾病急性期干预以抗感染（55.79%）、激素治疗（41.58%）、戒烟（38.42%）为主，见表2。

表2 医师慢性阻塞性肺疾病诊断依据及干预方式 例（%）

2.4 医师对慢性阻塞性肺疾病认知及干预情况比较

呼吸专科医师对慢性阻塞性肺疾病症状诊断、患病风险因素、急性加重常见病因及干预管理等认知程度高者占比高于非呼吸专科医师，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 医师对慢性阻塞性肺疾病认知及干预情况比较 例（%）

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病属于慢性进展性疾病，遗传、环境污染、慢性咳嗽等多种因素均可导致其发生，且起病隐匿，疾病筛查、干预、健康教育、规范化管理及康复随访等多个环节伴随整个疾病过程。医生对慢性阻塞性肺疾病预防的主动干预意识薄弱可严重影响疾病控制效果，及早诊断及预防意义重大[7-9]。

本研究结果显示，医师了解慢性阻塞性肺疾病的途径包括文献阅读、专家讲座、学术探讨，稳定期慢性阻塞性肺疾病干预以抗感染、激素治疗、戒烟、氧疗、长效胆碱能受体拮抗剂等为主，阻碍慢性阻塞性肺疾病认知提升的因素包括缺乏宣传教育、人才短缺、缺少政策扶持及设备支持等，提示医师缺乏慢性阻塞性肺疾病的诊断认知。医师接受外界知识传导途径有限，60%以上医师依赖于阅读文献、听讲座，12.63%的医师依赖视频及网络多媒体资料，极少数依赖报纸杂志等，缺少认知途径来源，导致对慢性阻塞性肺疾病认知诊断能力有限。因此，可准确把握学术动态，关注知识更新，提高培训效率，加强医生的慢性阻塞性肺疾病知识普及和推广指南应用，加强慢性阻塞性肺疾病规范化防治及技能培训，聘邀专家查房、解读指南等，可充分利用网络媒体及APP资源等，为三级医院医师提供学习及交流平台[10-12]。盖晓燕等[13]研究显示，慢性阻塞性肺疾病诊断率低的影响因素包括慢性阻塞性肺疾病指南的学习和实践率低、指南不一等。

慢性阻塞性肺疾病指南不断更新，但稳定期慢性阻塞性肺疾病主要治疗目标仍为缓解症状并减少急性加重期风险，干预策略包括药物及非药物，并将慢性阻塞性肺疾病患者治疗方案细化为治疗、管理、随访，并根据患者症状改善情况予以个体化评估，因此准确评估症状予以适当干预十分重要[14-16]。本研究中，56.84%（540/950）医师认为慢性阻塞性肺疾病主要诊断依据为肺功能检查，但慢性阻塞性肺疾病症状诊断认知程度较高医师仅占55.26%（525/950），其中呼吸科专业医师对慢性阻塞性肺疾病症状诊断、患病风险因素、急性加重常见病因认知程度高者占比高于非呼吸科医师，说明三级医院中呼吸科专业医师对慢性阻塞性肺疾病症状诊断、患病风险因素、急性加重常见病因认知程度高者占比高于非呼吸科医师。郑湘毅等[17]研究显示，即使在三级医院中也没有超过半数的医生在慢性阻塞性肺疾病的诊断过程中测定疑诊患者的肺功能。本研究调查结果显示，47.37%（450/950）医师表示稳定期慢性阻塞性肺疾病患者以戒烟为主，其次为激素治疗、抗感染及LAMA/LABA等，对于急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者，55.79%（530/950）医师认为主要干预方案为抗感染，包括76.92%呼吸专科医师及50.33%非呼吸专科医师，提示非呼吸专科专业认知程度明显低于呼吸科，但总体水平仍需提高。此外LAMA、SAMA药物应用比例较低，可能原因为医生认知观念不足，加之长期用药患者经济负担较重，容易造成抗生素及祛痰药的过度使用。吸入性药物必须规范使用才能达到效果，但部分患者文化水平及治疗依从性有限，因此该治疗手段认同比例并不高，用药不规范情况普遍[18-20]。

综上所述，本研究中医师认知及诊治慢性阻塞性肺疾病水平仍有待提升，慢性阻塞性肺疾病继续教育任重道远。现阶段随着分级诊疗及慢性病管理模式的逐步建立，医疗科室人员更新较快且趋于年轻化，对临床医务人员慢性阻塞性肺疾病相关知识培训是一个漫长的过程，需要相关职能部门的支持，相关管理制度的保障。本研究仅在南京市三级医院范围内进行了调查，不能代表全国三级医院医生慢性阻塞性肺疾病的认知状态，其他省市的三级医院医生慢性阻塞性肺疾病认知情况可能因经济条件、培训条件等因素影响而有差异。