基于心理复原模型的动机性访谈对原发性肝癌患者创伤后成长的影响

罹患肝癌作为负性应激性事件， 除了给患者造成身心痛苦外，也会使他们体验到正性变化，即创伤后成长（posttraumatic growth，PTG）。创伤后成长可帮助癌症患者增加积极情感，减少负性体验

，肝癌术后患者的创伤后成长处在中等水平， 且提升空间较大

。 将动机性访谈应用于提升肝癌患者的创伤后成长水平鲜见报道。 心理复原模型

是由英国著名的心理学家Stephen Joseph 及其团队所研发，模型中6 个步骤的首字母构成单词“THRIVE”，寓意“成长、复原”。其步骤依次为： 自我评估（taking stock）、 孕育希望（harvesting hope）、讲述新的故事（re-authoring）、发现 变 化 （indentifying change）、 评 估 变 化（valuing change）、以实际行动表明成长（expressing change in action）。 该模型是创伤后心理压力应对的练习与积极心理学研究的最新成果， 强调发挥患者的主观能动性，能有效地促进其内心成长和心理自愈，为肝癌患者开展动机性访谈提供理论支撑。 本研究探讨基于心理复原模型的动机性访谈在提高肝癌患者的创伤后成长的应用效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2020 年9 月—2021 年5月我院感染科、 海扶中心住院的肝癌患者为研究对象。 纳入标准为：（1）符合原发性肝癌诊疗规范（2019年版）的诊断标准，且经临床症状或影像学检查初诊为原发性肝癌；（2）意识清楚，病情稳定；（3）本人知晓患病；（4）自愿参加本研究并签署知情同意书。 排除标准：（1）既往患有精神疾病或有严重的认知和交流沟通障碍；（2）合并其他重症疾病，如肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭等；（3）近1 个月内除疾病以外还遭受其他负性生活事件；（4）参加过类似干预或正参加其他干预性研究的患者。（5）住院时长＜7 d。剔除标准：（1）因病情恶化无法继续本研究；（2）各种原因中途退出研究者。 本研究共纳入100 例符合标准的肝癌患者，按就诊顺序依次编号，采用计算机产生随机数字表， 即在Excel 中运用RAND 函数生成100 个随机数，并从小到大进行排序，按1∶1 的比例，编号对应的前50 个随机数分配至对照组， 编号对应的后50个随机数分配至观察组。 出于伦理考虑，在干预结束后，遵循对照组患者自愿的原则给予相同的动机性访谈干预。 本研究通过医院伦理委员会批准 （2020-077），所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

5 例患者因病情恶化而中途退出研究，2 例患者因随访期间中途更换联系方式而失访，1 例死亡。 本研究最终有92 例肝癌患者完成研究，其中，观察组47 例，对照组45 例。 观察组年龄（55.94±8.41）岁，对照组年龄（53.20±8.59）岁，2 组患者在年龄、性别、居住地、 肝功能Child-Pugh 分级、 巴塞罗那(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)分期等一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 成立干预小组 由1 名取得国家二级心理咨询师资质的主任护师任组长， 与1 名临床心理咨询师共同负责指导研究的设计与实施、 参与并督导整个研究过程；2 名肝病专科医师和1 名护理研究生负责肝癌患者的基线评估及指导方案的制定；2 名分别取得感染与肝病专科、 海扶肿瘤专科资质的护士负责建立患者档案、 实施心理护理和动机性访谈干预；另外2 名护理研究生负责数据的收集、整理与分析。

1.3 质量控制 干预方案的初稿经小组成员讨论、修改后，邀请2 名临床肝病专家、4 名护理专家、3 名心理学专家评估方案， 结合专家意见和预试验结果调整并确定干预方案，确保方案的科学性、实用性和可行性； 在2 组患者入院后第1 天建立资料收集记录表，详细记录患者每次干预前存在的问题、干预内容和进度等信息； 实施干预的研究者均接受统一专业的培训并通过考核，具备动机性访谈的资质，能够掌握访谈各阶段干预重点和技巧； 定期召开小组讨论会，及时沟通研究过程中遇到的问题和困难，监测研究进度，确保研究顺利完成。

综上所述，德阳地区学龄前儿童缺铁性贫血的主要影响因素为出生低体质量、消化功能、添加辅食时间、妊娠期贫血、家庭饮食习惯，在早期关注孕妇及胎儿的营养状况，适时添加辅食及合理搭配儿童的饮食结构，可起到预防儿童缺铁性贫血的作用。

LnY=β0+β1LnX1+β2X2+β3LnX3+β4LnX4+β5X5+β6X6+β7X7+β8X8+β9X9+ε,ε～N(0,σ2)

1.2.3 对照组 实施常规心理护理。内容包括（1）住院期间：入院当天，积极主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系；发放肝癌知识手册，利用“317”护健康宣教平台向患者讲解并介绍肝癌的治疗和护理知识、情绪管理的方法等。入院后第4-第5 天，耐心倾听患者诉说， 并根据患者的个体特征和存在的心理问题给予相应的指导，如听轻音乐、渐进式肌肉放松训练、呼吸调节法等，帮助改善不良情绪；加强患者的家庭和社会支持： 鼓励家属给予患者更多的安慰和陪伴，同时，以病友交流的方式，释放情绪，缓解心理压力，为其树立抗癌信心。 出院当天，与患者及家属约定出院后1、3 个月随访计划； 评估患者的心理问题改善情况并了解其掌握情绪管理的情况，请患者复述情绪调节的过程。 （2） 出院后的1 个月、3个月，采用电话或微信访谈、门诊复查时访谈的方式进行随访。 随访内容主要是了解患者出院后的生活及心理状态， 对存在的问题给予相应的指导并及时解答疑问。

1.2.4 观察组 在常规心理护理的基础之上， 实施基于心理复原模型的动机性访谈干预，具体如下。

1.4.3 抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS） 量表共20 个自评条目，其中10 个为正向评分（1、3、4、7、8、9、10、13、15、19），10 个为反向评分。采用Likert 4 级评分法，分数越高，表明被测者的抑郁程度越重。 各条目相加之和为抑郁总分，再将总分乘以1.25 取整数得出标准分。标准分＜53 分抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，≥72 分为重度抑郁。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.823。

1.4.1 简体中文版创伤后成长评定量表 （Chinese-Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI） 该量表包括人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人关系、自我转变5 个维度，共20 个条目。 采用Likert 6 级评分法，每个条目依次计0～5 分，总分0～100 分。 得分越高，表明被测者的创伤后成长水平越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.852。

1.2.4.3 实施干预方案 共进行5 次动机性访谈：住院期间访谈3 次，出院后访谈2 次。住院期间采用一对一、面对面的交流方式，根据患者干预前的基线资料，经小组讨论后，制定个性化访谈内容。 运用开放式提问、肯定、反馈性倾听和阶段性小结核心访谈技术，鼓励患者表达，以目光接触、肢体语言、面部表情等非语言交流形式表达倾听与理解， 并详细记录和整理每次访谈内容。 访谈时间为每周一至周日的9:30-11:30、14:30-17:30， 具体时间以患者方便为主。 每次面对面访谈时间为25～40 min，每次访谈结束后提前预约患者的下次访谈时间。 访谈地点为专用谈话室或相对安静的病房。 出院当天与患者及家属约定随访计划， 并在复诊的前1～2 d 电话预约患者面对面访谈的具体时间地点。 如患者因个人原因不能来院复诊访谈， 则行电话、 微信随访， 时间为15～20 min。 出院后访谈内容包括：了解患者干预方案的执行及行为改变情况， 对存在的问题及困难及时给予建议和指导，协助患者调整方案，加强访谈效果。 具体干预内容见表2。

当航拍的影像或优质照片被用于直观评价时，数据的处理可以简化为符合地面参照系统的资料过滤；当航拍资料用于理性分析时，航拍数据的处理系统主要由位图拼接系统和矢量图构建系统组成。

1.5 资料收集方法 本研究采用问卷调查法，由接受统一培训的研究小组成员负责发放问卷并收集。在调查前对患者使用统一的指导语， 向其介绍调查的目的、意义和问卷填写的方法等，在签署知情同意书后发放问卷，由其自行填写。 研究者采用中立、规范的指导语对患者在填写过程中的疑问进行解释。当场逐一检查， 确认无漏项、 错填等情况后回收问卷。干预后1 个月末、干预后3 个月末，分别测量2 组患者的创伤后成长水平、焦虑情绪、抑郁情绪的情况，本研究共发放完整问卷100 份， 有效回收问卷92 份（观察组47 份、对照组45 份），有效回收率为92%。

此外，大会还为“中国最美果园候选十佳”“中国最美果园入围50强”举行颁奖，线上最美果园评选大赛在10月25日启动。

1.2.4.2 培训干预小组 在干预的前5 周， 由临床心理咨询师和组长负责培训及考核，其中，2 周的理论内容为由 “动机式访谈法导师网络”（the Motivational Interviewing Network of Trainers，MINT）平台提供的动机性访谈相关的书籍、学习手册、音频和视频等资料， 组织实施干预的小组成员进行理论知识的学习；2 周的实践内容采用动机性访谈时的真实情景角色互换、模拟演练等方式进行；最后1 周，经统一考核后， 实施干预的小组成员具备动机性访谈的能力和水平后展开干预。

1.2.2 2 组的共性干预护理 2 组患者均实施常规肝癌护理，包括病情监测与观察、用药和饮食指导、健康生活方式的宣教和出院后随访，于出院后的1、3 个月各随访1 次， 随访内容包括了解患者近期的身心状况、 服药依从性、 不良生活方式的改变等情况，共干预3 个月。

1.4.2 焦虑自评量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 共20 个自评条目，除5 个条目（5、9、13、17和19）外，其余均为正向评分。 采用Likert 4 级评分法，分数越高，表明被测者的焦虑程度越重。 各条目相加之和为焦虑总分，再将总分乘以1.25 取整数得出标准分。 标准分＜50 分为无焦虑，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.791。

1.2.4.1 制定干预方案 广泛查阅心理复原模型、动机性访谈的相关书籍

和国内外文献，根据研究目的初步制订干预方案；邀请临床肝病专家、护理专家、心理学专家对方案的可行性、科学性、有效性进行评价和指导， 研究者针对专家提出的建议和意见不断调整和修改方案； 选取观察组和对照组各5 例患者，进行预试验，收集和整理患者的反馈意见，做出相应的调整、完善并确定干预方案。

1.4 评价指标

一方面，在信息社会环境下，乡建不可能是封闭化进行的，多元化的乡建主体，有利于加强城乡文化交流，促进城乡资本流动，为乡村发展提供更多机遇。而另一方面，不同的主体在投入乡建过程中追求的目标、实践的方式、产生的效果均不相同，对乡村的发展构成不同影响。当前乡建的主体可分为5类：政府、企业、社会团体、设计师个人、村民。

2 结果

2.1 2 组肝癌患者不同时间点的创伤后成长水平比较 采用重复测量方差分析，与他人的关系维度经球形检验（W=0.991，P=0.657），采用一元方差分析的结果满足球形检验（P＞0.10）；对人生感悟、个人力量、新的可能性、自我转变维度及总分进行球形检验（W=0.737、0.918、0.935、0.629、0.755，均P＜0.001），不 满足球形检验（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 结果显示，观察组患者创伤后成长各维度得分及总分均高于对照组；不同时间点创伤后成长各维度得分及总分比较，差异均有统计学意义，且组别与时间存在交互作用。进一步分析单独效应，在固定时间条件下， 干预前2 组肝癌患者创伤后成长各维度得分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后1 个月末及干预3 个月末，2 组肝癌患者创伤后成长各维度得分及总分比较， 差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

(1) 主壁厚对变形的影响呈现类抛物线型分布，同时也是影响变形的主要因素，主壁厚与侧壁及加强筋厚度差异越小，塑料件变形量也越小；

2.2 2 组肝癌患者不同时间点的焦虑、抑郁得分比较 采用重复测量方差分析，对焦虑、抑郁得分进行球形检验（W=0.429，P＜0.001；W=0.914，P=0.019），不满足球形检验（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 结果显示，观察组患者焦虑、抑郁得分均高于对照组；不同时间点焦虑、抑郁得分比较，差异均有统计学意义，且组别与时间存在交互作用。进一步分析单独效应，在固定时间条件下，干预前2 组肝癌患者焦虑、抑郁得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后1 个月末及干预3 个月末，2 组肝癌患者焦虑、 抑郁得分比较， 差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

3 讨论

3.1 基于心理复原模型的动机性访谈干预有助于提升肝癌患者的创伤后成长水平 本研究结果显示， 干预后观察组的创伤后成长总分高于对照组的创伤后成长总分（P＜0.05），表明基于心理复原模型的动机性访谈干预有助于提升肝癌患者创伤后成长水平，究其原因：（1）通过每日10 min 的“心情日记”或“即时语音”的方式，记录身边的点滴好事和感动，培养患者积极向上和感恩的品质， 拥有新的人生哲学态度；（2）利用小视频和微信推文的方式，分享带癌生存的肝癌患者的励志故事，树立抗癌信心，培育患者的希望感，有助于启发患者找寻新的生活目标；（3）研究者根据每次访谈回馈的内容调节侧重点，鼓励患者对自身行为和情绪的改变前后进行对比，对其积极改变给予肯定和反馈，总结发现的积极变化，从而促进患者的自我转变和心理成长。 随着干预时间延长，观察组的PTG 总分及各维度得分上升幅度大于对照组（P＜0.05）。究其原因，心理复原模型作为理论框架，其积极正向的理念贯穿于访谈全程，更加有利于患者从消极情绪的控制转变为积极情绪的建立，并促进患者创伤后正性品质的发展和心理复原

。故本研究通过动机性访谈的沟通方式， 结合心理复原模型的6 个步骤， 循序渐进地影响肝癌患者的人生感悟、新的可能、个人力量、与他人的关系、自我转变，进而提升其创伤后成长水平。

3.2 基于心理复原模型的动机性访谈干预有助于改善肝癌患者的焦虑、抑郁情绪 肝癌患者往往在经历诊断、 治疗和应对复发等情况下极易产生负性应激反应，出现焦虑、抑郁等情绪障碍

。 本研究结果显示，干预后观察组的焦虑、抑郁得分随时间的变化逐渐降低且均显著低于对照组， 表明基于心理复原模型的动机性访谈干预可改善肝癌患者的焦虑、抑郁情绪。 究其原因，传统的心理护理，多针对患者的负性心理症状进行干预， 而缺乏对患者内在积极心理和正性力量的引导， 导致其心理干预效果不甚理想

。 本研究中，一方面采取访谈的形式鼓励患者表达自己对疾病新的感受、认知，教会向患者学习曾经应对困境的成功策略； 在患者发泄负性情绪的同时， 研究者适当共情， 反馈性倾听以表示理解和关心；另一方面则是采用开放式提问的方法，与肝癌患者一同讨论出现焦虑、抑郁等情绪的原因，协助患者自行权衡利弊，如理性分析焦虑、抑郁等情绪障碍带来的不良影响，积极情绪对身心恢复的益处，从而唤起患者内在的正性力量来应对负性情绪； 与患者共同制定情绪管理策略，如在访谈前做深呼吸，保持心情平静地交流； 访谈时教会患者运用“全身扫描”、“正念冥想”等方式缓解焦虑抑郁等情绪；访谈后进行阶段性小结， 肯定和鼓励患者习得的管理情绪的方法和技巧，帮助患者增加抗癌的信心，调整心态，正视疾病，促进其心理健康和生活质量的改善。

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