无肝素连续性肾脏替代治疗体外循环凝血预防及管理的最佳证据总结

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是通过连续、缓慢、等渗的方式不断清除机体中的水分和溶质， 使患者血流动力学稳定；同时通过清除炎性介质和细胞因子，改善血管内皮功能，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，改善多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的预后

。 其应用范围已从MODS 扩展到全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）、重症急性胰腺炎、药物中毒、横纹肌溶解综合征等，发展成为严重心力衰竭和急性呼吸功能衰竭的辅助治疗， 成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一

。 而CRRT 的一个主要难点是体外循环管路抗凝问题，1 项全球调查显示，约1/3 的患者在CRRT 期间没有使用任何抗凝剂

。不使用抗凝剂的CRRT 易出现体外循环严重凝血，中断治疗计划，影响治疗效果，有研究报告CRRT 24 h体外循环凝血的发生率可以高达66.6%

。 虽然血液净化专业人员在临床工作中不断地探索和积累经验， 但目前无肝素CRRT 体外循环凝血的预防和管理的相关证据仍不明确，因此，本项目旨在通过检索文献，评价文献质量和提取、分级证据，寻找无肝素CRRT 体外循环凝血预防和管理的最佳证据， 为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题确立 运用JBI 循证卫生保健中心问题开发工具

，采用PICO 构建本研究的循证问题：P(population)： 接受无肝素CRRT 的患者；I(intervention)： 基于目前最佳证据的体外循环凝血预防及管理措施；C（comparisons）：目前体外循环凝血预防及管理的常规措施；O（outcome）：滤器使用时间、体外循环凝血、治疗中断、非计划性下机等。

3.1.2 线性与范围 取“2.4.1”项下硫酸滴定液，依次稀释成含硫酸盐（SO4）15、50、75、150、200、250μg·mL-1，按“2.1”项下方法进行检测，对浓度和相应硫酸盐峰面积取对数，计算回归方程，结果显示，硫酸盐在15～250μg·mL-1线性范围良好，计算回归方程为y=1.926 2x+8.216 8，r=0.995 6。取线性溶液逐步稀释，检测信噪比，检测限为 0.16 μg（S/N=3），定量限为 0.25μg（S/N=10）。

1.2 证据检索 遵照“6 S”证据模型

进行检索。 检索相关指南库： 英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美国卫生健康研究与质量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、医脉通；循证资源数据库：澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、UpToDate、BMJ-Best Practice、Cochrane Library、Trip 数据库；相关原始研究数据库：PubMed、CINAHL、EMbase、万方数据库、中国知网、维普数据库、 中国生物医学文献数据库 （China Biology Medicine, CBM）；相关专业机构网站：国际肾脏病学会（International Society of Nephrology，ISN）、美国肾脏病学会（American Society of Nephrology, ASN）、美国国家肾脏基金会 （National Kidney Foundation,NKF）、中华医学会肾脏病学分会（Chinese Society of Nephrology, CSN）、国家肾脏病专业医疗质量控制中心（Chinese National Renal Data System, CNRDS），同时， 人工追溯相关纳入文献的参考文献。 英文检索词：“continuous renal replacement therapy”, “CRRT”,“hemofiltration”, blood purification, “anticoagulants”,“blood coagulation”, “anticoagulation”, “anticoagulation-free”, “no anticoagulation”, “without anticoagulation”, “heparin-free”, "sodium citrate", "extracorporeal circulation", "catheters", "vascular access devices", "hemorrhage", “bleeding”, “clotting”；中文检索词：连续肾脏替代治疗、血液净化、抗凝、无抗凝、枸橼酸、无肝素、体外循环、凝血、出血。 各类数据库的检索采用主题词与自由词联合检索， 指南网和专业机构网站则以检索词逐一进行关键词检索。 检索时间限定2015 年1 月—2022 年2 月。

令q=[q1(t),q2(t),q3(t),q4(t),q5(t),q6(t)]T,则耦合系统的运动方程可表示为

2.2 纳入文献质量评价结果 （1）专家共识的质量评价：2 篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高

。 （2）指南的质量评价：共纳入1 篇指南

，按照AGREE Ⅱ评分，领域1（范围和目的）得分72.2%，领域2（参与人员）得分22.2%，领域3（严谨性）得分60.4%，领域4（清晰性）得分55.6%，领域5（应用性）得分62.5%，领域6（独立性）得分100%，总体评价为“推荐使用”。 （3）证据综合的质量评价：共纳入1 篇证据综合

，除领域2（方法）有2 个问题判定为“不完全是”以外，其余8个问题均判定为“是”， 总体质量评价结果为纳入。（4）系统评价的质量评价：共纳入6 项系统评价，除条目7（提取资料时是否采用一定的措施减少误差）有3 项研究

评价为“不清楚”、条目9（是否对可能的发表偏倚进行评估）有3 项研究

评价为“否”以外，其余9 个条目均评价为“是”，6 项研究总评价均为“纳入”。

1.4 文献质量评价 （1）指南：采用2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

判断质量。 （2）证据综合：采用CASE worksheet

进行评价，共4 个领域（主题、方法、内容、应用）包含10 个问题，每个问题的评价标准分为“是、不完全是、完全不是”。由于该评价工具团队未提出证据综合的质量评定标准， 故根据质量评价小组讨论结合评价工具4个领域的问题商议确定质量评定标准为 “纳入”和“不纳入”2 个等级。 若所有领域超过5 个问题为“否”，或“不完全是”选项超过6 个，则予以排除；否则，予以纳入。（3）专家共识：采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对意见和专家共识类文章的真实性评价工具

进行评价，包含6 项条目，每个条目评价标准为“是、否、不清楚、不适用”来判断。（4）系统评价：采用JBI 循证卫生保健中心系统评价标准（2016版）

进行评价。

1.5 证据质量评价过程 纳入的文献质量评价由3名经过循证培训并获得相应资质的研究人员独立完成， 其中1 名为南方医院JBI 循证护理合作中心核心成员，2 名参加南方医院JBI 循证护理合作中心循证护理师资培训班的学习并获得“临床循证护理师”资格；对评价结果存在意见分歧时，3 人将对分歧进行讨论并邀请另外1 名南方医院JBI 循证护理合作中心核心成员继续评价， 商讨后决定纳入或排除。对证据总结的纳入标准为循证证据优先，高质量证据优先，最新文献优先。

3.2 血管通路 第3—第8 条证据阐述了血管通路选择的原则。 合适的血管通路是进行CRRT 的前提条件

，血管通路既要选择合适的部位，还要保证有效的通畅性，避免由于通路问题引起CRRT血流量不足：一方面，体外循环与患者连接端出现极端压力负值会导致血泵停转， 迫使治疗无法进行；另一方面，较低血流量会影响溶质的清除；再者， 低血流量所导致的血液在体外循环中的滞留而引起凝血风险增加

。 在有现成可用的血管通路（如ECMO 体外循环导管、带卡夫的隧道式半永久导管）的情况下，优先选用之

；若要置入无隧道无涤纶套中心静脉导管， 优先选择右侧颈内静脉或股静脉置管

，而锁骨下静脉则作为最后的选择

。 近年来，血管通路护士的工作内容逐步精细化

，第8 条证据指出不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为CRRT 的血管通路， 在临床工作中通路护士可根据实际情况， 结合患者的意愿，综合考虑。

2 结果

3.3 耗材选择 第9—第11 条证据介绍了耗材的选择，在行无肝素CRRT 时，宜选用聚砜膜滤器或预先嫁接肝素的AN69ST 膜滤器，与传统膜相比，嫁接肝素的亚乙基亚胺层膜(oXiris, 百希瑞)除了具有免疫吸附能力外， 还可以提高CRRT 期间的过滤器寿命

。 在置换液的选择方面，为了减少枸橼酸盐的消耗，宜选用无钙或低钙置换液

。

1.3 文献纳排标准 纳入标准：（1） 研究对象为行CRRT 的成人患者；（2）涉及体外循环凝血的预防和管理；（3）主要结局指标是体外循环凝血或非计划性下机；（4）研究类型包括指南、实践推荐、最佳实践信息册、证据总结、系统评价与专家共识；（5）语言限英文、中文；排除标准：（1）仅为摘要或研究计划书；重复发表、文献内容不全、无法获取全文；（2）文献质量评价不通过的研究。

老马说：“这个就不好说了，根据各人的体质不同而定，人体一旦没了肾，体内不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，数小时至数天内都有可能死亡。”

2.3 最佳证据汇总及描述 本研究通过对CRRT体外循环凝血预防及管理证据进行汇总， 最终从风险评估、血管通路、耗材选择、抗凝方式、参数设置、过程监测6 个方面的内容进行证据综合，形成了30条最佳证据，详见表2。

3 证据描述

这部小说把那一段历史作为表现内容，把路线的形成过程作为描写主线，就深入到抗日战争的骨子里去了。小说的题目是《共赴国难》，关键在“共赴”二字上。写了策略上的交流、商讨、演变，就使原来各自为政、互不联系的分散状态扭成一股绳，真正变成了一种合力，使“共赴”二字得到了有力的表现。

1.6 证据分级与推荐级别形成过程 证据条目提取后，采用JBI 证据预分级系统（2014 版）

，根据研究设计类型，将证据等级划分为1～5 级（由高到低）。并进一步基于JBI 的证据FAME 结构

，由循证小组成员基于专业判断，从证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性， 通过会议形式进行讨论以确定证据的推荐级别。 会议成员包括血液净化中心副主任护师3 名、血液净化中心教学督导1 名、血液净化中心专科护士1 名，血液净化中心主治医师2 名。证据推荐级别分为2 个级别：A 级推荐为强推荐；B 级推荐为弱推荐。

2.1 纳入文献的一般情况 共纳入10 篇文献，其中NICE（n=1）、医 脉 通（n=2）、NKF（n=1）、PubMed（n=6）。纳入文献中有1 篇临床指南、2 篇专家共识、1 篇证据综合和6 篇系统评价，见表1。

3.1 风险评估 第1、 第2 条证据对出血及体外循环凝血风险进行了阐述，提醒重点关注患者APTT、PLT、 红细胞比容等实验室检测指标， 评估出血风险，以及为抗凝剂的使用提供参考。PLT 较高的患者越容易造成体外循环凝血

，此外，新近研究

提出将红细胞比容临界值作为滤器凝血的预测指标，并指出滤器凝血的红细胞临界值为0.4。

3.4 抗凝策略 第12—第18 条证据阐述了无肝素CRRT 的抗凝策略。 滤器空心纤维膜凝血所致的膜功能障碍会降低溶质的清除率， 降低透析效率

。CRRT 有两种主要的抗凝策略： 全身性抗凝和局部（体外循环）抗凝

。 全身抗凝的选择包括普通肝素或低分子量肝素。 如果患者患有肝素诱导的血小板减少症，可使用直接凝血酶抑制剂，如阿加曲班

。需要注意的是， 直接凝血酶抑制剂并不能提供足够充分的抗凝，仍有体外循环凝血的风险。对于高出血风险的患者来说，需要采取无肝素的方案，体外循环管路局部抗凝成为较为理想的选择。 局部抗凝是将枸橼酸钠注射液于CRRT 体外循环管路的起始端输入，与血液中的凝血因子离子钙进行螯合，产生的复合物部分通过CRRT 滤器被清除， 同时在回血端补充钙剂使体内凝血因子维持在正常水平， 达到体外循环回路抗凝而不增加全身出血风险的局部抗凝效果

，具有更长的体外循环使用时间和更低的出血并发症， 被推荐作为无肝素CRRT 的首选抗凝方式

，而且，对于肝衰竭行CRRT 治疗的患者也是可行的抗凝方式

。 采用局部枸橼酸抗凝方案时，CRRT 期间需要监测潜在的不良反应， 包括全身性低钙血症、代谢性碱中毒或全身性柠檬酸盐中毒

。

3.5 参数设置 第19—第23 条证据对无肝素CRRT 治疗的参数设置提供了参考。 第22 条证据强调了上机之前的管路预冲原则， 使用肝素预冲或灌注管路时， 在上机之前要使用生理盐水冲净管路内未吸附的肝素盐水

；当串联ECMO 时，由于ECMO运行时已全身肝素化，CRRT 管路预充时不再添加肝素， 防止过量肝素进入患者体内造成凝血指标变化[37]。

3.6 过程监测 第24—第30 条证据描述了无肝素CRRT 治疗过程中的指标监测， 包括酸碱状态和电解质水平、钙离子浓度、机器报警等。 其中，第26 条证据指出CRRT 过程中可每1～2 h 给予200 mL 生理盐水冲洗管路和滤器

，通过生理盐水冲洗，阻止血清蛋白、血小板和白细胞的积聚，以降低凝血的发生。 然而，盐水冲洗带来目标超滤量的增加，进而增加滤器的工作负荷，无法达到所需治疗时长

，因此，建议盐水冲洗适用于7 h 以上的CRRT

。 第29条证据指出压力监测值回输压力值、PFP、TMP 的增加对预测无肝素CRRT 体外循环凝血具有一定的参考价值

，当滤器的运行时间持续长达24 h 且TMP≥150 mmHg 时， 提示清除效率下降以及潜在凝血可能，可考虑更换体外循环管路及滤器

；当PFP 达到150～180 mmHg 或TMP 达到250～300 mmHg 时，应及时回血下机， 避免滤器或回血壶完全堵塞无法回血而造成血液丢失

。

东半壁店小流域施用的农药主要有乙草胺、2,4-D丁脂、吡虫啉、毒死蜱、丁草胺、克百威、氟虫氰等，此外，还使用一些其他有机磷类、有机氯类、菊脂类和其他类农药；化肥以氮肥和磷肥为主。据大兴区农业面源污染普查数据，东半壁店小流域化肥施用强度为1 413.37 kg/hm2，大大高于生态清洁小流域化肥施用强度250 kg/hm2的标准，面源污染严重。

4 结论

本研究总结了目前CRRT 体外循环凝血预防及管理的证据，形成了CRRT 体外循环风险评估、血管通路选择、耗材选择、抗凝方式选择、治疗参数设置、治疗过程中监测6 个方面的内容。 临床血液净化中心在参考应用本研究结果前， 建议根据证据制定适宜本部门的临床决策， 同时可以继续发展与证据有关的基础研究并进行证据更新， 以形成更加完善的推荐意见。

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