ICU患者谵妄严重程度分级的研究进展

在ICU，谵妄由于易患因素、诱发因素等方面不同，导致其在病程演变、表现形式、严重程度等方面存在差异，严重影响患者的预后

。 谵妄严重程度主要根据谵妄核心症状表现的程度进行分级， 同时结合症状的波动性、病程的持续时间等进行评估

。谵妄的严重程度与患者较高的死亡率增加、 长期认知功能下降相关

。 此外，谵妄严重程度的测量对于病理生理学或生物标记物的研究是必不可少的

。谵妄表现为注意力障碍、意识水平改变、思维障碍、定向力障碍、认知功能障碍、情绪失控、焦虑和恐惧不安、抑郁和冷漠孤僻、愤怒及敌意、不配合行为、幻觉或知觉障碍、错觉、精神运动兴奋、精神运动迟缓、睡眠周期障碍以及意志力减退等症状。 Jones 等

提出，将谵妄严重程度定义为“与谵妄相关的症状或者行为累及的程度”。强度是用来描述与单一评估相关的认知、行为、精神、功能体征和症状的分布状况

。根据谵妄症状的强度定义轻度、中度和重度谵妄；将重度谵妄定义为持续性谵妄， 且严重程度测量得分较高。目前，谵妄严重程度的诊断没有特异的实验室检查，脑电图中以不同程度的慢波改变表现为主，可作为诊断的辅助条件

。 谵妄严重程度是一个多维度的概念，通过谵妄评估工具每日评定谵妄、动态评价多个谵妄症状强度的综合。 笔者从谵妄严重程度的相关概念、研究现状、评估工具及治疗理念的转变4 个方面进行综述， 为国内重症患者谵妄严重程度的研究提供借鉴。

1 ICU 患者谵妄严重程度的研究现状

国外学者对ICU 患者谵妄研究程度的相关研究较早，已开发出多种评估工具

。 Wintermann 等

调查267 例气管切开术后患者， 结果显示重度谵妄发生率9.4%，与疾病严重程度、合并症个数、脓毒症明确相关。 Khan 等

调查新冠肺炎患者发现谵妄发生率80.2%，谵妄持续时间平均5（2～8）d，谵妄严重程度中位数为6.5（5～7），提示重度谵妄。 此外，谵妄严重程度与住院期间死亡率、 认知功能障碍发生率增加相关

。 还有学者调查发现在ICU 谵妄患者中，炎症和星形胶质细胞激活有关的生物标记物（白介素-6、白介素-8、白介素-10、S-100β 蛋白等）与谵妄持续时间延长、谵妄严重程度增加、住院病死率升高相关

。

股骨颈骨折作为一种常见的骨折形式，在老年患者群体中具有较高的发病率，临床中多采取手术治疗的形式，但是由于骨折位置的特殊性，有效的术前骨折分型能够在根本上改善手术治疗效果，成为临床治疗中的必要环节之一。68例老年股骨颈骨折患者均来源于在我院治疗，将其作为此次样本数据研究资料，现对16排螺旋CT三维成像与X线检验老年股骨颈骨折患者的分型情况加以明确说明。

国内学者对ICU 患者谵妄严重程度的研究相对较少。 2014 年，吴宇杰等

汉化记忆谵妄评定量表， 对评估老年患者谵妄严重程度具有良好的信效度。 孙丹丹等

对77 例ICU 谵妄患者分析，混合型谵妄患者占51.9%，持续时间较长6.00（3.25～9.50）d，严重程度较高。 躁动性谵妄常表现出6 个及以上症状，严重程度较高，在疾病急性期处于不断加重的趋势。综上，国内外研究聚焦在谵妄严重程度评估工具及预后方面， 对谵妄严重程度机制和目标导向性干预的研究相对少见。

2 ICU 患者谵妄严重程度评估工具

谵妄严重程度的评估是诊断谵妄必不可少的组成部分

。 国内外学者根据不同的研究目的（筛查、诊断、严重程度分级、预后分析等），针对特定的医疗环境或者对象，纳入谵妄的症状群或行为，制定了谵妄严重程度评估工具。 谵妄评定量表和记忆谵妄评定量表是基于谵妄表现特征定义谵妄严重程度；意识模糊量表联合运用病因指标与表现症状的强度进行分级； 谵妄症状访谈将诊断特征与谵妄症状程度联合使用评价谵妄严重程度。 Jones 等

基于使用频率、方法学质量、结构效度及涉及症状群等方面，提炼3 种最常用的谵妄严重程度评估工具： 谵妄评定方法、谵妄评定量表及记忆谵妄评定量表。2017 年，Khan 等

联合运用CAM-ICU 及RASS 评分，提出一种7 分制谵妄严重程度评估分级量表。 这些工具在评估谵妄的特征上有重叠，但也与众不同。医务人员在使用谵妄严重程度评估工具时应掌握谵妄的核心症状群，明确工具的优缺点。

2.4 谵妄评定量表(Delirium Rating Scale, DRS-R-98) 本量表为谵妄评定量表的修订版，用于谵妄严重程度的连续评定。 由2 部分组成：13 个严重性项目和3 个诊断项目。DRS-R-98 根据13 项指示谵妄的严重程度， 按0～3 分进行评估，0 分表示 “正常”，3 分表示“严重损害”，最高分39 分，评分越高谵妄越严重， 根据严重程度等级评分0～6 分为无谵妄，7～11 分为亚谵妄综合征，≥12 分为谵妄综合征。评分大约需要20～30 min， 可通过多种方式评估患者状况 （包括家庭和患者访谈， 以及查看病历）。DRS-R-98 量表可以由精神科医生、内科医生、护士或接受过现象学评估培训的心理学家完成。 应用该量表时，评估谵妄症状的信息需要基于患者24 h 内的状况

，可能会延迟治疗；不适用于插管或无法表达的患者等。

2.3 7 分制谵妄严重程度分级量表（CAM-ICU-7）

2.2 谵妄评定方法中文修订版（Chinese Reversion of Confusion Assessment Method,CAM-CR） 国内李娟等2003 年对Inouye 编制的谵妄评定方法修订而成。 CAM-CR 包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期的改变11 个条目。症状强度按照1（不存在）-4（严重）计分，总分11～44 分。其中≤19 分为没有谵妄；20～22 分可疑谵妄；＞22 分有谵妄。国内学者将CAM-CR 应用至ICU 患者、手术患者镇静干预等领域

。

2.1 谵妄评定方法（The Confusion Assessment Method，CAM） CAM 是由美国Inouye 教授根据第3 版精神疾病诊断和统计手册中谵妄诊断标准设计的评估工具，诊断谵妄的敏感性94%～100%，特异性90%～95%

。 在 此 基 础 上，Inouye 教 授 设 计 了CAM-S 简易版和详细版，用以评估谵妄严重程度

。CAM-S 简易版4 个条目： 急性发作或症状波动、注意受损、思维不连贯、意识水平变化。 CAM-S 详细版除CAM-S 简易版的4 个题目， 还包括定向力受损、记忆损害、感知觉紊乱、精神运动性激越、精神运动性迟滞、睡眠-觉醒周期紊乱。 症状强度分别为缺如（0 分）、轻度（1 分）及显著（2 分）。 CAM-S评估时间约3～5 min， 具有良好的心理测量特性、高的评分间可靠性， 与谵妄相关的临床结果明确相关

。

2）以乡土文化、休闲娱乐为主的乡村旅游地。如灶火壕村和撖家塔村。灶火壕村是以“西口文化”为特色，乡村生产生活体验为主线的鄂尔多斯市乡村旅游示范村。撖家塔村是远近闻名的文化村，至今保持着“耕读传天下”的质朴村风，也是东胜区首个鄂尔多斯市乡村旅游示范村。

本量表可对谵妄进行二分 （谵妄/无谵妄） 和连续（无、轻度至中度或重度谵妄）测量

。 CAM-ICU-7基于CAM-ICU 定量评价， 除急性发病或症状反复波动维度评0 和1 分外，注意力不足、思维紊乱、意识水平的改变根据强度评0～2 分。 分值越高表示谵妄程度越严重，0～2 分为无谵妄，3～5 分为轻度～中度谵妄，6～7 分为严重谵妄。该量表具有较高的内部一致性（Cronbach α=0.85）和良好的结构效度（相关系 数0.64）

。 Krewulak 等

调 查218 例 重 症 患 者CAM-ICU-7 与ICDSC 呈显著正相关， 随着CAMICU-7 评分的增加，ICU 住院时间延长的概率增加。CAM-ICU-7 相对简单，易于临床推广；不足是仅涉及了4 个条目，而对睡眠障碍、认知功能障碍等其他症状关注不足。

由于在停机时采用“灌水法”和在线时采用“卤素法”检漏并没有取得很好的效果，仍有部分泄漏点没有被查出，汽轮机的真空下降速度依然超过270Pa/min。该厂经过调研后，决定采取“氦质谱检漏法”对凝汽器真空进行检漏。

2.5 记忆谵妄评定量表(Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS) MDAS 是1997 年由Breitbart等根据精神障碍诊断与统计手册第4 版谵妄诊断标准编制。 MDAS 由意识障碍、定向障碍、短时记忆损害、数字记忆广度障碍、注意障碍、思维混乱、知觉障碍、妄想、精神运动性兴奋／抑制及睡眠-觉醒周期紊乱10 个条目组成。 每一条目根据症状强度逐级评分：0=不存在，1=轻度，2=中度，3=重度，共0～30 分。其中条目“精神运动性兴奋／抑制”用于判定精神运动类型，即兴奋型、抑制型或混合型，不计入MDAS总分。吴宇洁等

将MDAS 汉化，结果显示其评分与CAM-CR 评分呈正相关（r=0.93），阈值7.5 分时，诊断谵妄灵敏度和特异度分别为95.7%、98.0%。MDAS项目清晰，容易掌握，可用于重复评价谵妄及其严重程度。

2.6 脑电图意识模糊评估严重程度评分 van Sleuwen 等

提出一种基于生理学自动化测量谵妄严重程度方法， 即脑电图意识模糊评估严重程度评分。 van Sleuwen 等

通过调查373 例接受脑电图检查成人患者发现脑电图评估方法与临床症状评估CAM-S 明确相关（r=0.67），并且与住院时间呈正相关， 对住院患者死亡率具有较好的预测价值。 通过脑电图监测可客观评估潜在的中枢神经系统结构或功能的改变， 可有效评价谵妄严重程 度，预测患者临床结局。

阿袁笔下所有女知识分子之间的关系无不淡漠，她们之间无论是朋友，还是敌人，都是如同观众一般，把对方当成丑角，带着热闹和喧嚷看着对方的丑态，这时有一种张爱玲式的悲凉，但阿袁的这种悲凉没有倾注更多的人道主义关系，而是将人与人之间的淡漠像一场戏一样呈现给读者。或许对于阿袁来说，这样的女性困境恰是她作为知识女性最为真切的生活洞察。

3 ICU 患者谵妄治疗理念的转变

谵妄患者临床特征、危害程度、持续时间、症状强度等均存在差异， 影响医护人员对谵妄的重视程度和治疗的紧迫性。谵妄治疗的目标，除了降低谵妄发生率外，还应减轻谵妄的严重程度。目前谵妄管理的理念支持多学科合作、 家属共同参与的集束化管理策略， 例如：ABCDEF 谵妄集束化管理策略

、ESCAPE 管理方案

、eCASH 理念

等。 以护士为主导的ABCDEF 集束化管理方案可降低谵妄发生率，改善患者长期认知功能

。 Weber 等

提出由护士主导的谵妄管理，包括谵妄筛查、病因筛查、实验室检查、非药物干预、药物干预监测、家庭支持等，指导在非药物干预中的症状管理， 监测医生发起的病因治疗，明显降低谵妄严重程度、谵妄发生次数，减少住院时间。 国内骆艳妮等

实施ESCAPE 策略可有效降低ICU 机械通气患者谵妄发生率，减少镇痛镇静药物使用量， 缩短谵妄持续时间及机械通气时间。 由此可见，护士对连续监测谵妄严重程度、动态调整干预策略中发挥重要作用

。 此外，了解患者发生谵妄的危险因素，根据谵妄严重程度分级，建立不同谵妄严重程度预测模型，做到预警、早期干预

。建议未来充分评估谵妄的症状、严重程度，开展有针对性的干预策略，例如睡眠障碍的干预策略

、认知功能的策略

。

4 展望

谵妄是脑功能异常的一种表现形式， 谵妄严重程度的测定为跟踪临床病程、 康复进展提供有意义的信息。谵妄严重程度的判定需明确2 个特点：不同症状表现强度的总和、谵妄的持续时间

。 目前，不同严重程度谵妄ICU 患者临床结局不同，医务人员可使用多种评估工具量化评价ICU 患者谵妄严重程度。迄今为止，医务人员已经对谵妄在单个时间点的强度或谵妄持续时间已经开展多项研究， 建议未来对ICU 患者谵妄严重程度的连续变化开展相关研究， 同时有助于确立精准的谵妄治疗策略， 促进ICU 患者康复。

[1] 王小亭，汤铂，刘大为. 重症谵妄：一个古老传说的新篇章[J]. 中华内科杂志, 2019,58(2):83-84.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.02.002.

[2] Lindroth H, Khan BA, Carpenter JS, et al. Delirium Severity Trajectories and Outcomes in ICU Patients.Defining a Dynamic Symptom Phenotype[J]. Ann Am Thorac Soc,2020,17(9):1094-1103.DOI:10.1513/AnnalsATS.201910-764OC.

[3] Schulman-Green D, Schmitt EM, Fong TG, et al. Use of an Expert Panel to Identify Domains and Indicators of Delirium Severity[ J ]. Qual Life Res,2019,28(9):2565-2578.DOI:10.1007/s11136-019-02201-0.

[4] 隋伟静，庄一渝，陈香萍，等. 住院患者谵妄严重度评估工具及临床应用的研究进展[J].中华急危重症护理杂志,2021, 2(5):454-459.DOI:10.3761/j.issn.2096-7446.2021.05.013.

[5] Stollings JL, Kotfis K, Chanques G, et al. Delirium in Critical Illness: Clinical Manifestations, Outcomes, and Management[J].Intensive Care Med,2021, 47(10):1089-1103.DOI:10.1007/s00134-021-06503-1.

[6] Rosgen BK, Krewulak KD, Stelfox HT, et al. The Association of Delirium Severity with Patient and Health System Outcomes in Hospitalised Patients: A Systematic Review[J].Age Ageing,2020,49(4):549-557.DOI:10.1093/ageing/afaa053.

[7] Kimchi EY, Neelagiri A, Whitt W, et al. Clinical EEG Slowing Correlates with Delirium Severity and Predicts Poor Clinical Outcomes[J]. Neurology,2019,93(13):e1260-e1271.DOI:10.1212/WNL.0000000000008164.

[8] Jones RN, Cizginer S, Pavlech L, et al. Assessment of Instruments for Measurement of Delirium Severity: A Systematic Review[J]. JAMA Intern Med,2019,179(2):231-239.DOI:10.1001/jamainternmed.2018.6975.

[9] Gross AL, Tommet D, D’Aquila M, et al. Harmonization of Delirium Severity Instruments: A Comparison of the Drs-R-98, Mdas, and Cam-S Using Item Response Theory [J].BMC Med Res Methodol,2018,18(1):92.DOI:10.1186/s12874-018-0552-4

[10] Wintermann GB, Weidner K, Strauss B, et al. Single Assessment of Delirium Severity During Postacute Intensive Care Of Chronically Critically Ill Patients and Its Associated Factors:Post Hoc Analysis of a Prospective Cohort Study In Germany[ J ]. BMJ Open, 2020,10(10):e35733.DOI:10.1136/bmjopen-2019-035733

[11] Khan SH, Lindroth H, Perkins AJ, et al. Delirium Incidence, Duration, And Severity in Critically Ill Patients with Coronavirus Disease 2019[J]. Critical Care Explorations,2020,2(12):e290.DOI:10.1097/CCE.0000000000000290.

[12] Sakuramoto H, Subrina J, Unoki T, et al. Severity of Delirium in the ICU Is Associated with Short Term Cognitive Impairment. A Prospective Cohort Study[J]. Intensive Crit Care Nurs,2015,31(4):250-257.DOI:10.1016/j.iccn.2015.01.001.

[13] Khan BA, Perkins AJ, Prasad NK, et al. Biomarkers of Delirium Duration and Delirium Severity in the ICU[J].Crit Care Med, 2020, 48(3):353-361.DOI:10.1097/CCM.0000000000004139.

[14] 吴宇洁，石中永，王美娟，等. 记忆谵妄评定量表中文版测评老年术后患者的效度和信度[J].中国心理卫生杂志,2014,28(12):937-941.DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2014.12.011.

[15] 孙丹丹，柴文昭，郭海凌，等. 不同类型谵妄在机械通气患者中的发生现状及临床结局比较[J]. 中华护理杂志,2018, 53(7):778-782.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2018.07.002.

[16] 汤铂，王小亭,陈文劲,等.重症患者谵妄管理专家共识[J].中华内科杂志,2019,58(2):108-118.

[17] Khan BA, Perkins AJ, Gao S, et al. The Confusion Assessment Method for the ICU-7 Delirium Severity Scale: A Novel Delirium Severity Instrument for Use in the ICU [J].Crit Care Med,2017,45(5):851-857.DOI:10.1097/CCM.0000 000000002368.

[18] Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, et al. The Confusion Assessment Method: A Systematic Review of Current Usage[ J ]. J Am Geriatr Soc, 2008,56(5):823-830.DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01674.x

[19] Inouye SK, Kosar CM, Tommet D, et al. The CAM-S: Development and Validation of a New Scoring System for Delirium Severity in 2 Cohorts[J]. Ann Intern Med, 2014,160(8):526-533.DOI:10.7326/M13-1927

[20] 赵巍，周挺，王弋，等. ICU 谵妄患者时间定向护理效果探讨[J]. 护理学杂志,2014,29(19):42-43.DOI:10.3870/hlxzz.2014.19.042.

[21] 唐艳艳. 地氟烷与丙泊酚对老年患者应激反应及术后谵妄的影响[D]. 衡阳：南华大学，2020.

[22] Krewulak KD, Rosgen BK, Ely EW, et al. The CAM-ICU-7 and ICDSC as Measures of Delirium Severity in Critically Ill Adult Patients[J]. PloS one, 2020,15(11):e242378.DOI:10.1371/journal.pone.0242378.

[23] Osse RJ, Tulen JH, Hengeveld MW, et al. Screening Methods for Delirium: Early Diagnosis by Means of

Quantification of Motor Activity Patterns Using Wrist -Actigraphy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(3):344-348.DOI:10.1510/icvts.2008.192278.

[24] van Sleuwen M, Sun H, Eckhardt C, et al. Physiological Assessment of Delirium Severity: The Electroencephalographic Confusion Assessment Method Severity Score (ECAM-S)[J]. Crit Care Med,2022, 50(1):e11-e19.DOI:10.1097/CCM.0000000000005224.

[25] Balas MC, Vasilevskis EE, Burke WJ, et al. Critical Care Nurses’ Role in Implementing the “Abcde Bundle” into Practice[ J ]. Crit Care Nurse,2012, 32(2):35-38.DOI:10.4037/ccn2012229

[26] Wang XT, Lin L, Tang B, et al. Delirium in Intensive Care Unit Patients: Ten Important Points of Understanding[J].Chin Med J（Engl）,2017,130(20):2498-2502.

[27] Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and Patient-centred Care without Excessive Sedation: The Ecash Concept[J]. Intensive Care Med,2016,42(6):962-971.DOI:10.1007/s00134-016-4297-4.

[28] Weber C, Fierz K, Katapodi M, et al. An Advanced Practice Nurse -led Delirium Consultation Service Reduces Delirium Severity and Length of Stay in Orthopedic Patients: A Nonrandomized Posttest Only Evaluation Study[J].Perspect Psychiatr Care,2020, 56(4):804-810.DOI:10.1111/ppc.12495.

[29] 骆艳妮，王秀莹，王小闯，等. ESCAPE 策略在机械通气患者谵妄管理的应用[J]. 护理学杂志,2019,34(19):37-40.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2019.19.037.

[30] 张爱琴，陈俊杉，余金甜. ICU 患者谵妄非药物管理相关指南的系统评价[J]. 护理学报,2020,27(11):26-32.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.11.026.

[31] 陈俊杉，余金甜，赵思雨，等. ICU 患者谵妄风险预测模型研究进展[J]. 护理学报,2019,26(5):15-19.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.05.015.

[32] Flannery AH, Oyler DR, Weinhouse GL. The Impact of Interventions to Improve Sleep on Delirium in the ICU: A Systematic Review and Research Framework[J]. Crit Care Med,2016, 44(12):2231-2240.DOI:10.1097/CCM.00000000 00001952.

[33] Mikkelsen ME, Still M, Anderson BJ, et al. Society of Critical Care Medicine’s International Consensus Conference on Prediction and Identification of Long-term Impairments after Critical Illness[J]. Crit Care Med,2020,48(11):1670-1679.DOI:10.1097/CCM.0000000000004586.

[34] Vasunilashorn SM, Marcantonio ER, Gou Y, et al. Quantifying the Severity of a Delirium Episode Throughout Hospitalization: The Combined Importance of Intensity and Duration[J]. J Gen Intern Med,2016,31(10):1164-1171.DOI:10.1007/s11606-016-3671-9.