TI-RADS分类联合细针穿刺活检术对甲状腺结节的诊断价值

吴 墅，赵佳琦

(1.上海中医药大学附属曙光医院超声中心，上海 201203；2.海军军医大学长征医院超声科，上海 200003)

细针穿刺活检术(fine-needle aspiration biopsy，FNAB)是目前临床判断甲状腺结节性质最经济有效的检查方法之一。Cibas等[1]建立的甲状腺细胞病理Bethesda报告系统规范了FNAB检测结果。但其报告系统对于良性甲状腺结节(BethesdaⅡ)建议随访；对意义未定的结节(BethesdaⅢ)建议重复穿刺。这样的建议仅考虑细胞学结果，并未考虑甲状腺结节超声特征。细胞学结果显示良性、意义未定、滤泡性病变的恶性风险度也并不一样。即使穿刺结果显示良性，FNAB穿刺也存在假阴性可能[2]。因此，对于超声影像可疑恶性的甲状腺结节，与细胞学结果联合评估，有助于改善FNAB诊断准确率。本研究基于甲状腺结节良、恶性超声特征的甲状腺影像报告数据系统(TI-RADS)分类风险评估，超声引导下细针穿刺活检(ultrasound guided FNAB，US-FNAB)评估甲状腺结节的滤泡细胞学特征，进一步探讨FNAB联合TI-RADS分类用于提高甲状腺结节的诊断可行性及应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析2018年8月—2021年3月在上海中医药大学附属曙光医院超声中心接受手术治疗且经组织病理学证实的111例甲状腺结节患者总计124个甲状腺结节。全部结节术前均通过常规超声检查及FNAB检测。其中男34例，女77例，年龄24～67岁，平均(46.25±1.48)岁，结节最大直径0.3～8.0 cm，平均(11.43±0.92) cm。入组标准：(1) 结节经普通超声检查怀疑至少有下列一个恶性特征：实性、低回声、微钙化、纵横比大于1、边缘不清晰；(2) 良性结节随访过程中体积1年内增大>50%或出现上述恶性超声特征，经细针穿刺的甲状腺结节；排除标准：(1) 术前血常规及凝血功能检查结果提示凝血功能异常者；(2) 术前服用阿司匹林等抗凝药品，停药不足1周者；(3) 年龄<16岁及>80 岁。

1.2 仪器与方法

选用Eaote Mylab60(深圳百胜医疗科技有限公司)彩色超声诊断仪，探头型号LA523，频率5～13 MHz。患者采取仰卧位，充分暴露头颈，首先常规超声检查，调节仪器参数至最佳成像质量，观察结节的部位、大小、内部回声、钙化、边界、声晕和纵横比等情况，并记录相应数据。随后，超声引导下穿刺选用25 G日本八光PTC穿刺针对结节多位点穿插提拉1～3针,取出抽吸物涂片2～6张，95%无水乙醇固定送检。手术前所有结节均进行超声检查，确保病理取材与超声图像相匹配。

1.3 诊断标准

参考Kwak等[3]提出的TI-RADS分类方法和标准。5项可疑超声恶性特征分别是纵横比大于1、微钙化、低回声、边缘不规则、实性结节。无可疑超声恶性特征评判为3类，1个恶性超声特征评判为4A类，2个恶性超声特征评判为4B类。3～4个恶性超声特征评判为4C类，5个恶性超声特征评判为5类。所有结节均由两位从事甲状腺超声诊断工作5年以上的主治医师进行分析确认并且意见一致入组。分别取≥4A、≥4B及≥4C，作为阳性诊断界点，绘制ROC曲线，计算敏感度和特异度，获得最佳约登指数。

细胞学诊断标准：主要参考甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统[1]，分为6类。Ⅰ：标本无法诊断或不满意；Ⅱ：良性；Ⅲ：意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变；Ⅳ：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ：可疑恶性；Ⅵ：恶性。所有细胞学结果均由从事甲状腺病理诊断工作5年以上的主治医师判读，分别取≥Ⅱ、≥Ⅲ及≥Ⅴ作为阳性诊断界点，绘制ROC曲线，计算敏感度和特异度，获得最佳约登指数。

二者联合诊断标准：两种检查方法诊断阳性或任一种方法诊断为阳性即诊断为阳性，两种检查方法均为阴性则诊断为阴性。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 22.0软件。以外科手术组织病理结果为金标准，计数资料采用χ2检验。用Medcalc软件绘制超声TI-RADS、FNAB及二者联合诊断甲状腺结节的受试者操作特性ROC曲线，获得最优界值，曲线下面积比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理检查结果

111例甲状腺结节患者共124个甲状腺结节病灶，均经组织病理证实，其中37个良性结节(29.8%)，最大直径0.3～8.0 cm，平均(1.16±1.03) cm，确诊为结节性甲状腺肿20个，桥本甲状腺炎6个，滤泡增生5个，甲状腺腺瘤4个，局部纤维增生2个；其中87个恶性结节(70.2%)，最大直径0.4～3.5 cm，平均(10.23±0.87) cm，确诊为甲状腺乳头状癌42个，微小乳头状癌42个，髓样癌2个，滤泡癌1个。

2.2 常规TI-RADS分类与Bethesda报告系统诊断结果

良恶性甲状腺结节的TI-RADS分类与Bethesda报告系统结果见表1。对照外科手术组织病理结果，各分类之间恶性百分率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 常规TI-RADS分类与FNAB检测联合诊断结果

TI-RADS与FNAB、FNAB与二者联合ROC曲线下面积比较，差异均有统计学意义(Z=2.827，P=0.004<0.05；Z=1.925，P=0.008<0.05)；TI-RADS与二者联合ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义(Z=1.154，P=0.248>0.05)。分别取TI-RADS分类≥4A、≥4B及≥4C作为诊断临界点，获得约登指数分别为0.220、0.427和0.137，最大约登指数为0.427，TI-RADS最佳界值为≥4B。分别取Bethesda报告系统≥Ⅱ、≥Ⅲ及≥Ⅴ作为诊断临界点，获得约登指数分别为0.069、0.305和0.715，最大约登指数为0.715，Bethesda报告系统最佳界值为≥Ⅴ。

关于甲状腺恶性结节的TI-RADS分类、FNAB检测独立诊断及联合诊断效能比较结果见表2。结果表明，FNAB与二者联合诊断敏感度、准确率和阴性预测值均优于TI-RADS分类，差异均有统计学意义(P<0.05)。

TI-RADS分类、FNAB检测及二者联合对TI-RADS各分类准确率比较见表3。TI-RADS分类、FNAB检测及二者联合对良、恶性甲状腺结节诊断的ROC曲线下面积分别为0.767、0.855和0.818(图1)。TI-RADS 4A类结节若联合FNAB检测，诊断准确率优于单独采用TI-RADS分类方法，差异有统计学意义(P<0.05)(典型病例超声图见图2)。

表3 TI-RADS分类、FNAB检测及二者联合对TI-RADS各分类准确率比较Tab.3 Comparison of accuracy of TI-RADS classification,FNAB detection and their combination

图1 TI-RADS分类、FNAB检测、二者联合诊断ROC曲线图Fig.1 ROC curve of TI-RADS classification,FNAB detection and combined diagnosis

图2 1例组织病理证实为甲状腺乳头状癌超声声像图Fig.2 Ultrasonogram of a case of thyroid papillary carcinoma confirmed by histopathologyA为横切，B为纵切，C为彩色多普勒图像；常规超声声像图显示结节呈混合性回声，边缘晕环不清，周边血流丰富，未见微钙化，纵横比<1；有一个恶性特征，TI-RADS判为4A类，TI-RADS分类判断为良性结节;FNAB病理细胞学报告为考虑乳头状癌，Bethesda报告系统判为可疑恶性的BethesdaⅤ类，FNAB判断为恶性结节；组织病理证实为乳头状癌，符合Bethesda报告系统

图3 1例组织病理证实为甲状腺微小乳头状癌超声声像图Fig.3 Ultrasonogram of a case of thyroid micro papillary carcinoma confirmed by histopathologyA为纵切，B为横切，C为彩色多普勒图像；常规超声声像图显示结节呈实性低回声，边界不清，血流不丰富，未见微钙化，纵横比≥1；有三个恶性特征，TI-RADS判为4C类，TI-RADS分类判断为恶性结节;FNAB病理细胞学报告为见少量异型细胞，Bethesda报告系统判为意义不明的BethesdaⅢ类，FNAB判断为良结节；组织病理理证实为微小乳头状癌，符合TI-RADS分类

3 讨 论

TI-RADS首先由Horvath等[4]于2009年提出。2011年，Kwak等[3]根据可疑超声特征的数目确定恶性肿瘤的风险，开发更为实用的Kwak TI-RADS分类系统。研究发现，Kwak TI-RADS分类总体实际恶性百分比与理论恶性百分比之间有很高的吻合度，且操作简便实用，故本研究采用Kwak TI-RADS分类系统[5-6]。本研究结果显示，TI-RADS分类对甲状腺结节良恶性鉴别的准确率68.5%，尤其是TI-RADS 4A类结节准确度仅为40.8%，因此对于TI-RADS4类结节的恶性风险评估，TI-RADS分类仍具有较大的不确定性。詹维伟等[7]认为TI-RADS检测对甲状腺结节良、恶性的鉴别，也有相同的结论。由此可见，甲状腺结节声像图较复杂，仅仅依靠TI-RADS分类诊断有偏差。本研究通过比较TI-RADS各亚类联合FNAB检测研究显示，TI-RADS 4A类甲状腺结节联合FNAB诊断准确率优于单独采用TI-RADS分类方法，差异有统计学意义(P<0.05)，对TI-RADS 3、4A、4C类结节的诊断准确率差异无统计学意义(P>0.05)。

据报道，超声引导下FNAB诊断甲状腺结节良恶性的敏感度58%～100%，特异度为47.2%～100%[8-9]。本研究结果显示分别为85.0%和86.4%，其结果与文献相一致。但在FNAB操作和病理诊断的过程中，由于受多种因素影响，FNAB易出现假阴性及假阳性[10]。在本研究中，有13例假阴性，病理诊断为10个微小乳头状癌，3个乳头状癌。其中9例假阴性结节属于细胞意义不明非典型性病变(Bethesda Ⅲ类)，导致误判。还有5例假阳性，病理诊断为3例结节性甲状腺肿、1例腺瘤样甲状腺肿和1例桥本甲状腺炎。5例假阳性可能与病理医生过度诊断有关。因此单纯的FNAB高度依赖穿刺标本是否满意这一因素，还与超声医生穿刺技术及病理学专家诊断有关，使FNAB在甲状腺恶性肿瘤的诊断中受到限制[11]。

已有文献[8]报道单独用FNAB检测可能存在假阴性和假阳性，从而降低了FNAB诊断准确率，若与TI-RADS两者联合应用，ROC曲线下面积大于FNAB及TI-RADS单独应用，差异有统计学意义，这与本研究结果基本相符。在本研究中，9例假阴性结节属于Bethesda Ⅲ类结节，9个假阴性结节中有7个TI-RADS 4B，1个TI-RADS 4C与手术病理结果的恶性结果相符，仅1个因超声恶性征象不明显而被分到偏低TI-RADS 4A类。因此与TI-RADS分类联合，可使FNAB诊断的假阴性结节减少，从而有助于提高FNAB检测方法的准确率。在TI-RADS 3类中也有1例结节呈假阴性，回顾该结节二维超声特征，显示为混合性，大小约为26 mm×15 mm，不伴钙化，被归为3类；而FNAB穿刺为个别滤泡细胞，未见恶性征象，也被归为良性结节。然而最终病理组织蜡片显示有直径仅0.1 mm的微小癌，考虑可能由于癌灶小，FNAB未成功获取穿刺目标样本，造成了FNAB漏诊。因此对于FNAB检测阴性结节，特别是TI-RADS 4B、4C类的甲状腺结节应联合TI-RADS分类进行综合判读[12]，即使属于TI-RADS 3类也不能完全排除恶性可能。

综上所述，TI-RADS分类系统和FNAB检查，对明确甲状腺结节性质均具有一定的诊断价值，特别是TI-RADS联合FNAB能显著提高TI-RADS 4A类甲状腺结节诊断准确率，FNAB联合TI-RADS分类能有效降低FNAB穿刺假阴性结节数量，从而进一步提高甲状腺结节诊断准确率。因为样本量有限，本研究存在一定的局限性。在今后的研究中，应注意加大TI-RADS 3类及4C类结节的样本量，减少研究结果的偏倚。