疾病诊断相关分组付费模式下药师参与临床路径对患者用药合理性的干预效果

张旭力，张丽娟

(武穴市第一人民医院，湖北 武穴 435400)

近年来，随着医疗卫生体制改革的逐步深入，传统医院管理方式与质量评价手段已无法满足院方的管理需求，故而广泛推广实施临床路径管理和疾病诊断相关分组(DRGs)付费模式成为解决问题的关键[1]。DRGs付费模式是以患者年龄、性别、诊断、症状、并发症等为参考，将临床特点相同或相近的患者进行统一分组，分组完成后依照循证医学测算出该组患者所需费用标准，并预先支付给医疗机构的一种支付方式[2]。应用临床路径进行管理，不仅可以使医护工作更加规范化、路径化，而且可以显著提升医护人员工作效率和医护质量[3]。临床路径是医护人员以循证医学为基础，针对某一疾病、手术进行的以提高医疗资源利用率为目的的服务流程，在充分发挥医护人员主观能动性的基础上，为患者制订从入院到出院的标准化医疗服务方案[4]。在临床路径的实施过程中药师起到极为重要的作用，如参与用药治疗方案的制订、监测药物疗效、处理不良反应等，在充分发挥自身专业优势的情况下配合医护人员，以取得最佳的药物治疗效果[5-6]。本研究探讨了DRGs付费模式下药师参与临床路径对患者用药合理性的干预效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月1日—2019年6月30日进入临床路径的患者为对照组(入组77 例，完成65 例)，选择2019年7月1日—2019年12月31日进入临床路径的患者为观察组(入组74 例，完成62 例)。对照组完成路径的65 例患者中，男36 例，女29 例，年龄(62.42±6.28) 岁；医疗保险54 例，自费11 例；病种分布：缺血性脑血管病15 例，呼吸系统炎症17 例，子宫平滑肌瘤5 例，股骨颈骨折19 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病9 例。观察组完成路径的62 例患者中，男34 例，女28 例，年龄(63.19±6.32) 岁；医疗保险51 例，自费11 例；病种分布：缺血性脑血管病14 例，呼吸系统炎症16 例，子宫平滑肌瘤4 例，股骨颈骨折18 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：实施临床路径管理；患者及其家属自愿签署知情同意书；患者资料完整且依从性好。排除标准：中途退出临床路径者；合并其他严重疾病；严重精神障碍者。

1.3 方法

对照组未实施干预措施。观察组实施DRGs付费模式下药师参与临床路径，并对临床用药进行干预。神经内科、呼吸科、妇科、骨科、心脑血管内科的7 名临床药师与医护人员及医政部门协同工作，根据临床路径，采取技术、行政干预相结合的方式进行用药管理，以提高用药合理性。

技术干预如下。第一，不同科室的临床药师需根据本科室每位患者的基础信息、院方常规检查信息、既往病史以及DRGs系统调查分析患者疾病治疗所用相关药物的细节，总结患者临床药物应用存在的主要问题。第二，药师参与临床路径过程，充分发挥各自的专业技能优势，参与治疗用药方案的制订，分析药物基本信息，做好药物核查与重整质量，提出最佳用药建议，减少用药不合理情况的发生；定期为医护人员讲解相关药学知识，提升医护人员的药理知识掌握程度。第三，临床药师需随时检查医嘱适宜性，若发现不合理医嘱则需及时与医师沟通，结合患者疾病情况不断优化用药方案，降低用药不良事件发生率；发挥专业技能优势，对药物的疗效进行客观分析，与相关专业的专家积极沟通，不断调整、改进临床路径，显著提高药物疗效及用药合理性的同时，减少用药不良事件的发生。第四，临床药师需以本院特点与患者疾病情况为基础，构建药学工作模式，充分发挥工作积极性。每月定期对患者的全部用药环节进行总结评价，分析用药疗效及成本，若发现不符合临床路径要求的药物，应与医护人员及时沟通，修订药物治疗方案，以提高疗效及用药合理性。

行政干预如下。临床药师组织临床路径相关医师进行集中培训，提高医师对临床路径的重视程度，并在工作过程中加强对医师工作的监察力度，发现用药不合理情况及时予以通报教育；制订相关干预措施，保证临床路径顺利进行，确保患者临床用药合理安全。

1.4 观察指标

对比两组患者住院时间、住院费用、药品费用、药品不良反应发生情况及临床路径病例点评总合格率，并比较两组患者预防用抗菌药物和辅助性药物的品种数、使用时间、药品费用及用药不合理情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者住院各指标和药品不良反应及临床路径病例点评总合格率比较

两组患者住院时间及药品不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的住院费用、药品费用均低于对照组，临床路径病例点评总合格率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者住院指标和药品不良反应发生率及临床路径病例点评总合格率比较

2.2 两组患者药物使用情况比较

观察组患者预防用抗菌药物的使用时间和用药费用以及辅助性药物的品种数、使用时间和用药费用明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者药物使用情况比较

2.3 两组患者预防用抗菌药物的用药不合理情况比较

观察组预防用抗菌药物的用药不合理发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.157，P=0.041)(见表3)。

表3 两组患者预防用抗菌药物的用药不合理情况比较单位：例(%)

2.4 两组患者辅助性药物的用药不合理情况比较

观察组辅助性药物的用药不合理发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.024，P=0.025)(见表4)。

表4 两组患者辅助性药物的用药不合理情况比较单位：例(%)

3 讨 论

近些年，随着公立医院改革的逐步深入，部分“三甲”医院启动DRGs付费模式的试点工作，DRGs付费模式被广泛推广。临床路径是指在患者入院治疗后，通过采取一系列的有效措施，更有序地落实医疗服务，切实提高医护质量，在显著提高疗效的同时，有效避免或减少资源浪费的情况[7]。DRGs付费模式及临床路径的实施目的均在于激励医院加强自身管理，减少医疗资源浪费，保证患者治疗效果。但二者之间又略有不同，DRGs付费模式以控制医疗费用为重心，而临床路径以保证患者治疗为重心。DRGs付费模式为临床路径的规范诊疗提供保障，临床路径又能充分保证DRGs付费模式的良好运行，二者相辅相成，在控制医疗成本的基础上保证患者最佳治疗效果，推动相关医改的深入进展[8-9]。

本研究显示，观察组患者的住院费用及药品费用明显低于对照组，说明DRGs付费模式下药师参与临床路径能够在保证患者治疗效果的前提下有效减少患者住院费用及药物费用，缩短疾病治疗时间；同时在临床路径过程中，充分协调院方医疗资源，保证资源的合理利用，提升医院核心竞争力。

研究表明[10-11]，药师参与临床路径的整个实施过程，可客观分析药物疗效，修订药物治疗方案中的不合理用药，并进行相关药学知识讲解、科学指导及监督，既可以显著提高疗效，同时又能有效减少用药不合理情况的发生，进一步提高患者用药安全性。预防用抗菌药物是为了防止患者术后切口感染、腔隙感染及全身感染情况的发生。自从2011年原卫生部抗菌药物专项整治方案实施以来，我院预防抗菌用药逐步趋于合理，但自进行药师参与临床路径研究以来，医师在药物选择上存在些许误区，经过药师的药理知识讲解及其与医师的沟通交流，院方医师接受了药师所提出的用药调整方案[12]。临床药物治疗主要包含治疗药物与辅助性药物两个方面，其中辅助性药物的作用是增加治疗效果，预防药物不良反应的发生；辅助性药物虽在治疗过程中起一定作用，但单用辅助性药物无法达到治疗效果，医疗资源的浪费主要集中在辅助性药物的不合理使用方面[13]。为深化医疗卫生体制改革，扭转医师医疗资源浪费的现状，采取技术与行政干预相结合的管理方式，针对院方辅助性药物进行有效管理，制订相关行政方法，并定期开展医师药理知识及药物使用培训，指导医师合理用药，优化医疗资源的使用[14]。本研究显示，观察组患者预防用抗菌药物的使用时间及用药费用低于对照组，辅助性药物的品种数、使用时间及用药费用更少，预防用抗菌药物及辅助性药物的用药不合理发生率更低，说明DRGs付费模式下药师参与临床路径的实施，一方面能利用药师丰富的药理知识，参与制订合理用药方案并指导临床用药，有效降低用药不合理发生率，保证药物使用的合理、有效，同时又能够达到规范用药的目的，避免医疗资源浪费，切实体现药师在临床治疗中的价值。