巨大腘动脉瘤血管腔内修复1 例报告并文献复习

张宁，田宇，蔡汉鑫，黄智勇

(深圳大学第三附属医院，广东 深圳 518000)

腘动脉是外周动脉瘤形成最常见的部位[1]，而巨大腘动脉瘤(PAAs)比较罕见。最近的一项研究表明[2]在出现症状时腘动脉瘤破裂的发生率约为2.2%，所以早期诊断与治疗是保证患者生命安全及减少患肢进一步损伤的关键。开放手术一直被认为是PAAs修复的金标准[3]。近年来，血管腔内修复(EVR)方法在PAAs治疗中的安全性和有效性已得到广泛证实[4]。然而，对于巨大的腘动脉瘤，目前还没有确定的治疗标准。本文报告1 例罕见的合并右腘动脉巨大动脉瘤及腹主动脉瘤(AAA)的多发外周动脉瘤患者，通过血管腔内修复安全有效。结合此病例，对近年腘动脉瘤治疗方式文献进行回顾分析，报告如下。

1 临床资料

患者，男性，44 岁，因右下肢疼痛3 d入院。患者入院前3天无明显诱因出现右下肢疼痛，坐立位和站立位加重。既往史：20 余年前因右上肢肱动脉瘤行手术切除。长期吸烟史，否认家族遗传病史；高血压病史20 年，未规律口服降压药物治疗。入院体检：右侧腘窝可触及搏动性肿块，左上肢肘窝可触及搏动性肿块。实验室检查：白细胞计数10.08×109/L，中性粒细胞比值81.4%，C反应蛋白34 mg/L，纤维蛋白原3.79 g/L，栓溶二聚体定量2.87 mg/L；免疫指标检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体均为阴性；乙肝表面抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性。腹主动脉及下肢动脉CT血管造影(CTA)检查：腹主动脉瘤(40.80 mm×25.89 mm)；双下肢髂外动脉、髂内动脉多发动脉瘤；右下肢腘动脉瘤(54.53 mm×45.15 mm)；左下肢腘动脉瘤；未见明显钙化斑块形成。入院后，考虑患者既往史、体检，结合下肢CTA影像学表现，考虑患者存在多系统受累表现，遂接受全身其他脏器血管检查。头颅CTA：椎动脉瘤、颈内动脉瘤；胸主动脉CTA：肠系膜动脉瘤；上肢血管彩超显示：左上肢肱动脉瘤。

诊治经过：患者，中年男性，考虑多发动脉瘤形成，其中腹主动脉瘤囊性扩张，直径较远端明显变大，且目前右下肢腘动脉瘤较大并伴随继发血栓形成，远端流出道未见，处于急性缺血边缘。经过团队讨论，为提供良好的膝下流出道，先经左侧股动脉入路行右侧腘动脉置管溶栓术；置管溶栓24 h后再次行腘动脉造影，可见腘动脉远端流出道显影良好，遂行右腘动脉瘤腔内隔绝术，术后造影示支架位置良好，腘动脉瘤隔绝良好，未见内漏(见图1)；再次行腹主动脉造影，可见腹主动脉囊性扩张，遂行腹主动脉腔内隔绝术，术后造影显示支架位置良好，腹主动脉瘤隔绝良好，未见内漏(见图2)。建议患者术后开始服用阿司匹林和氯吡格雷3 个月，然后终身服用阿司匹林。

(a)：右腘动脉瘤样扩张；(b)：置管溶栓术后瘤体远端显影较前好转；(c)：覆膜支架腔内隔绝术后瘤体消失

(a)：腹主动脉囊性扩张；(b)：腹主动脉瘤腔内隔绝术后

2 结 果

术后患者右侧胫后动脉和足背动脉搏动良好，腘动脉动脉瘤搏动消失。术后1 周患者出现右侧腘窝处酸胀不适及右侧足趾麻木，给予持续1 个月的康复训练，患者感觉良好，酸胀及麻木消失。术后3 个月行腹部及下肢动脉CTA检查示：腹主动脉及右腘动脉支架通畅，未见内漏，瘤腔大小无明显缩小(腹主动脉：38.45 mm×25.68 mm；腘动脉51.53 mm×42.93 mm)，实验室各项指标均正常。同期，我们对左肱动脉瘤行切除重建术。标本病理检查表现为内弹性板破裂，胶原蛋白增生，无炎症细胞浸润，诊断为肌纤维发育不良(FMD)。

术后18 个月患者因出现右下肢乏力再次就诊我科，复查腹部及下肢CTA示：腹主动脉支架通畅，未见内漏，瘤腔较前明显缩小(28.90 mm×23.21 mm)，右侧腘动脉支架内血栓形成，瘤腔明显缩小(25.89 mm×19.55 mm)。患者诉未规律口服抗血小板药物，遂行右腘动脉置管溶栓及球囊扩张术，术后可见腘动脉支架远端血流通畅，未见明显血栓残留(见图3)；出院后再次嘱咐患者规律服用抗血小板药物治疗，定期随诊，切勿自行停药。

(a)：支架内血栓形成；(b)：术后支架血流恢复

3 讨 论

PAAs是最常见的周围动脉瘤，发生率为0.1%～2.8%[5]。PAAs最常见的原因是动脉粥样硬化，但也可由创伤、医源性损伤、梅毒、肌纤维发育不良、先天性腘动脉瘤、真菌性动脉瘤以及Behcet病引起。

本研究中，患者虽然有长期吸烟史及高血压病史，但CTA示患者无明显动脉粥样硬化斑块，而病理结果显示肌纤维发育不良是此患者的发病基础。同时，该患者还合并其他动脉瘤，特别是腹主动脉瘤。研究显示[6]，超过20%的PAAs患者也同时存在AAA，这可能与这些疾病之间有共同的心血管危险因素和病因机制相关。因此，PAAs患者筛查其他动脉瘤是必要的。一旦确诊，应该重视PAAs，因为腘动脉血栓栓塞可导致下肢急性缺血，从而导致截肢[7]。研究表明[8]，对于无症状的PAAs，当腘动脉瘤直径超过20 mm或瘤腔内有附壁血栓时，应当予以积极干预；而对于存在临床症状的PAAs，则必须予以修复。为了获得良好的流出道，我们对本病例进行了动脉内溶栓，获得良好的流出道后建立手术通路并行腘动脉瘤腔内隔绝术，同期行腹主动脉瘤腔内隔绝术，术后予抗血小板治疗，患者18 个月后出现腘动脉支架内血栓形成，可能与患者停止抗血小板治疗有关。

在过去的几十年里，开放手术(OR)一直被认为是PAAs修复的金标准[9]。EVR自1994年首次报道以来，因其创伤小、失血量少、手术时间短、麻醉风险低等优势，已被证明是一种很有前途的PAAs治疗方式[10]。为了比较两种术式的安全性及有效性，我们纳入17 篇文献[11-27]进行回顾分析。通过OR治疗的患者1 年的初级通畅率明显高于通过EVR治疗的患者，而次级通畅率无明显差异，两者3 年初级通畅率及次级通畅率均无统计学差异。与通过OR治疗相比，通过EVR治疗的患者在30 d内移植物闭塞和再干预率更高，而截肢或死亡率没有明显差异。尽管患者术后接受抗血小板或抗凝药物治疗，支架闭塞仍比静脉旁路移植更多[28]。

综上所述，本病例报告及文献回顾说明了腔内修复巨大腘动脉瘤是安全有效的，然而，尽管这是一种有价值的替代方法，但开放手术仍是目前的首选[29]。期待随着具有良好通畅度、灵活度和径向刚度的新设备的发展，血管内修复可以被认为是治疗巨大PAAs和复杂PAAs的可靠治疗策略。