云南勐海县一起人间鼠疫疫情的调查处置分析

浦恩念，苏 超，邵宗体，王 鹏，石丽媛，钟佑宏，张海鹏，梁 云，苏梅惠, 高子厚，杨红梅

勐海县位于云南省西双版纳州，是以傣族为主的多民族聚居县，东接景洪市,北接普洱市，西南与缅甸相邻。勐海县是云南家鼠鼠疫疫源县，该疫源地的主要传染源为黄胸鼠(Rattustanezumi)，传播媒介为印鼠客蚤(Xenopsyllacheopis)。1992-2007年间，勐海县共发生鼠疫疫情21起，分离到鼠疫杆菌156株,1992年发生人间鼠疫疫情，共确诊11例腺鼠疫病例[1]；2016年6月，西双版纳州景洪市人民医院收治了1例不明原因高热患者，经实验室检测，结合流行病学调查结果和临床症状，诊断为败血型鼠疫病例，从患者居住的小区搜索到的4具自毙鼠尸体，从中分离培养出鼠疫杆菌2株[2]。2020年9月19日，勐海县疾控中心对西定乡送检的3只自毙鼠进行鼠疫抗原、抗体及脏器标本革兰氏染色涂片镜检，结果均阳性。9月22日云南省地方病防治所从疫点的一例疑似腺鼠疫病例的淋巴液中检出鼠疫杆菌核酸阳性，从黄胸鼠分离到鼠疫杆菌10株，病例感染来源是当地黄胸鼠鼠间鼠疫，跳蚤叮咬可能为其感染途径。现将本次疫情发生，处置、病例流行病学特征进行描述分析，为今后家鼠鼠疫疫情的防控和处置提供参考。

1 材料与方法

1.1 资料来源 现场个案调查、实验室检验报告、临床诊疗资料、鼠蚤密度监测、现场疫情处置资料。

1.2 流行病学调查

1.2.1 病例个案调查 询问患者发病前10 d活动范围，鼠疫宿主动物、媒介接触史，患者的密切接触者，临床症状及体征，填写鼠疫病例个案调查表，采集淋巴结穿刺液、血液备检。根据《鼠疫诊断标准》[3]对病例进行核实诊断。

1.2.2 鼠疫宿主媒介监测及传染源调查 采用笼夜法、夹夜法分别调查居民区室内、室外鼠类动物密度，采用水盘法调查居民住宅室内游离蚤密度，开展不明原因自毙鼠的搜检。根据《鼠疫自然疫源地及动物鼠疫流行判定标准》[4]进行鼠间疫情判定。

1.3 实验室检测 对患者的血液、淋巴结穿刺液、鼠类动物的肝脾标本进行鼠疫杆菌的分离培养，实时荧光定量PCR检测鼠疫杆菌caf1、YPO-0392基因，反向血凝和间接血凝试验对患者的血清和宿主动物血清进行鼠疫F1抗原和抗体检测。

1.4 疫情处置措施 按照《突发性公共卫生事件应急条例》启动突发公共卫生事件Ⅳ级响应，制定《勐海县西定乡鼠间鼠疫疫情处置实施方案》，成立鼠疫疫情应急处置指挥部。

1.4.1 疫区划定原则及处置流程 一类区：指确定为动物鼠疫或人间鼠疫疫点的自然村或街道以及与疫点相邻、具有相同自然景观的自然村，采取灭蚤—爱国卫生运动—灭鼠—灭蚤措施。二类区：以疫点为中心，半径2.5 km范围内没有被划为一类区的村寨，采取爱国卫生运动—灭鼠—灭蚤措施。三类区：一、二类区以外半径2.5～5.0 km的村寨，采取以灭鼠为主的预防措施。

1.4.2 灭鼠灭蚤 采用0.5%的溴敌隆母液，用稻谷配制成0.005%的溴敌隆毒饵，采用回合式投药对疫区室内外进行灭鼠；采用0.05%高氯残杀威对居民区室内外进行滞留喷洒，并用0.05%高氯残杀威药液对猫、狗洗澡，杀灭其体外寄生蚤。

1.4.3 病例搜索 在勐海县各医疗机构开展不明原因高热、淋巴结肿大等疑似鼠疫病例排查工作，对疫区的居民进行检诊检疫，对一类区居民给予复方新诺明片(复方磺胺甲恶唑)预防性治疗，并对服药不良反应进行监测。

1.4.4 开展爱国卫生运动 在疫区开展以环境整治为主的爱国卫生运动，消除鼠、蚤滋生环境，提高疫情处置效果，降低鼠疫流行和波及人间的风险。

1.4.5 宣传教育 在全县范围内通过现场培训、发放宣传材料、大广播、微信等方式广泛开展“三报三不”等鼠疫防治健康教育，宣传鼠疫防控的重要意义，增强居民的防病意识，促使群众积极参与疫情防控工作，防止疫情进一步扩大蔓延和造成社会恐慌。

1.4.6 疫情处置效果考核评估和终止响应 根据《国家鼠疫控制应急预案》《云南鼠疫控制应急预案》制定《勐海县2020年鼠疫疫情处置考核评估工作方案》，对疫区处置进行考核评估。

1.4.7 开展疫情处置后鼠疫风险评估 采用突发事件风险评估矩阵法和专家会商法，对鼠疫事件发生的可能性、疫情后果严重性等风险因素进行科学分析和研判，对勐海县下一步的鼠疫防治工作提供指导。

2 结 果

2.1 流行病学调查

2.1.1 个案调查 患者阿某，男，3岁，西定乡旧过村委会贺安大寨人，家属代诉病例于2020年9月20日19点左右无诱因出现发热，未服药，自行予退热贴外贴。经检诊检疫人员现场测体温为39.1 ℃，查体发现左侧腹股沟淋巴结肿大，触痛明显，判定为腺鼠疫疑似病人，于2020年9月21日用救护车送至西定乡卫生院隔离治疗。入院后采集病例血液用反向血凝试验检测鼠疫抗原、间接血凝试验检测鼠疫抗体，结果均为阴性；淋巴结穿刺液实时荧光定量PCR鼠疫杆菌核酸检测试验检测鼠疫菌caf1、YPO-0392基因，结果阳性(图1)。静脉血及淋巴结穿刺液培养均未培养出细菌。9月27日再次采集患者血液进行鼠疫抗体检测，结果阳性，抗体滴度(1∶40)。患者发病前1月，患者及共同居住的亲属均未离开过西定乡，无境外人员接触史，无发热病人接触史；患者未接触过鼠类，跳蚤叮咬史不详。经调查核实，患者发病前10 d自家及邻居家均出现过自毙鼠，患者常有在自家地上爬坐的习惯，自家为传统傣式木楼，环境卫生状况较差。根据临床表现、流行病学调查结果及实验室检验，判定为腺鼠疫病例。

图1 病例淋巴结穿刺液中鼠疫杆菌caf1、YPO-0392基因的RT-PCR检测结果Fig.1 Fluorescence quantitative PCR testing of caf1 and YPO-0392 genes of Yersinia pestis in lymph node puncture fluid

2.1.2 鼠疫宿主、媒介监测及传染源调查结果 在疫区室内外共捕获鼠40只，其中室内9只，室外31只，均为黄胸鼠，室内鼠密度为1.28%，室外鼠密度为4.19%(表1)。从捕获的黄胸鼠分离培养出鼠疫杆菌3株；据老东村疫点居民反映，该村8月中旬曾有死鼠出现，数量不详，9月20日至9月27日，流调人员在西定乡共搜索到自毙鼠68只，均为黄胸鼠，分离培养出鼠疫杆菌7株，判定有鼠间鼠疫。4个监测点室内布放水盘510个，捕获蚤51匹，其中猫栉首蚤指明亚种(Ctenocephalidesfelisfelis)30匹(58.82%)，人蚤(Pulexirritans)21匹(41.18%)，总游离蚤指数为0.1(51/510)；室外共检鼠体蚤26匹，均为印鼠客蚤，蚤指数为0.84(26/31)(表2)。

表1 居民区鼠密度监测结果Tab.1 Results of rodent density monitoring in residential areas

表2 居民区蚤密度监测结果Tab.2 Monitoring results of flea density in residential areas

2.2 病例隔离治疗及转归 病例入院时体温38.2 ℃，即给予庆大霉素、炎琥宁、维生素C等对症治疗。庆大霉素(40 mg/次，q 8 h)治疗1 d后联合头孢曲松钠(1 g/次, q 12 h)抗菌治疗。10月5日再次采集静脉血进行培养，未能培养出细菌，血清上转发光(UPT)检测鼠疫抗体阳性。经庆大霉素用药14 d，头孢曲松钠用药8 d，病例体温恢复正常，肿大淋巴结逐渐回缩，仅残留小块硬结，达到了GB15978-1995《人间鼠疫疫区处理标准及原则》[5]腺型鼠疫病人解除隔离标准，于10月9日经专家会诊后解除隔离，痊愈出院。

2.3 疫区划分及处置 本次疫情判定贺安大寨、老东村2个疫点,根据疫情态势、历史监测资料及云南省鼠疫应急控制预案，将本次疫区划分为3个类区进行处理,一类区共2个村委会4个村民小组；二类区仅1个村民小组；三类区共2个村委会10个村民小组 (图2)。疫区经过综合处置后，居民区均未再监测到鼠疫宿主和媒介，达到了灭鼠灭蚤标准；无新发鼠疫病人及疑似病人。按照《勐海县2020年鼠疫疫情处置考核评估工作方案》对疫区处置进行考核评估，各项考核指标均达到标准，勐海县政府终止突发公共卫生事件Ⅳ级响应。

○代表一类区范围；○代表二类区范围；○代表三类区范围图2 2020年勐海县鼠疫疫情疫区图Fig.2 Map of the plague epidemic area in Menghai, Yunnan Province, China, 2020

3 讨 论

在我国南方家鼠鼠疫疫源地，人间鼠疫的传播途径主要是黄胸鼠→印鼠客蚤→人。在本案中，从病家附近的自毙黄胸鼠体分离到鼠疫杆菌，传染源明确。流行病学调查显示病例有地上爬坐的习惯，推测病例是在地上爬坐的过程中被疫蚤叮咬而感染。本病例为儿童，勐海县以往的腺鼠疫病例也是儿童居多[6]，可能是儿童地上爬坐玩耍的生活习惯增加了疫蚤接触的机会所致。健康教育是鼠疫综合防制的工作重点[7]，在日常的防控工作中，应加强居民健康教育，提高居民健康意识和防病能力，降低感染鼠疫的风险。

根据《云南省鼠疫监测方案》，当居民区鼠密度≥3%或鼠体印鼠客蚤指数≥1.0时，应提出预警。从本次疫情调查来看，患者居住的贺安大寨室外鼠、蚤密度均超过了相应的预警值。经回顾性调查，本次疫情的老东村疫点8月份就曾出现不明原因死鼠，提示当时此区域可能已发生鼠间鼠疫流行，但由于群众缺乏鼠疫防治知识，加之地处偏远未能及时上报疫情,导致有明显的动物鼠疫疫情预警的情况下,仍发生人间鼠疫。勐海县是云南家鼠鼠疫疫源县，在鼠疫防控工作中开展了大量的宣传教育工作，本次人间鼠疫疫情的及时发现得益于病例居住地村干部及时上报不明原因死鼠。疫情三报(报告病死鼠、报告疑似鼠疫患者、报告不明原因的高热患者和急死患者)是发现动物疫情和人间疫情的重要手段。因此，在鼠疫防治过程中应利用多种形式宣传鼠疫防治知识，保证健康教育的频次和覆盖面，形成群众与卫生机构相结合的疫情报告机制。

本次疫情未能从患者淋巴结穿刺液和血液中分离到鼠疫菌，也未能检测出鼠疫抗原，仅从患者淋巴结穿刺液中检测到鼠疫菌caf1、YPO-0392基因，依据现行的鼠疫诊断标准不能做出明确诊断，直到检出病例的鼠疫F1抗体，结合流行病学、临床表现才做出确诊结论，延长了疫情判定和处置的时间。荧光定量PCR检测方法对于鼠疫菌具有简便、快捷、高敏感等特征，适用于鼠疫疫情时的快速诊断[8-9]，在鼠间及人间疫情诊断上已经得到了很好地应用[2,10-12]。建议及时修订我国现行的鼠疫诊断标准，将荧光定量PCR检测方法作为鼠疫确诊方法之一，以利于人间疫情及时判定和控制。

2016年勐海县毗邻的景洪市出现鼠间疫情并波及人间，2020年勐海县再次出现鼠疫疫情，提示西双版纳地区的动物鼠疫可能再次进入了活跃期。另外，以往云南人间鼠疫流行多发生在人口密集的县城及农村集镇[13]，此次疫情的两个疫点处于边远的山区村寨，均为勐海县新发鼠疫疫点。鉴于当前我国鼠疫存在着复燃与扩散、跨境传入等风险[14]，家鼠疫源地应加强动物鼠疫监测工作，提高鼠疫监测工作的时效性,及时掌握该地鼠疫疫情流行的动态和趋势，尽早发现鼠间疫情，及时处置，防止疫情波及到人间。

疫区经过灭鼠、灭蚤等综合措施处置后，按照《勐海县2020年鼠疫疫情处置考核评估工作方案》对疫区处置进行了考核评估，各项考核指标均达标，疫区鼠、蚤密度明显下降，疫区居民区室内外均未再监测到鼠和蚤，疫情得到有效地控制。鼠疫防治是一项系统工程，要充分认识到它的长期性和艰巨性，在加大监测力度的同时，还需要进一步建立鼠疫联防联控机制，细化工作方案，明确工作职责，深入开展爱国卫生运动，改善人居环境，切实提高鼠疫预警水平，确保将鼠、蚤密度控制在不足危害的水平。

利益冲突：无

引用本文格式：浦恩念，苏超，邵宗体，等. 云南勐海县一起人间鼠疫疫情的调查处置分析[J].中国人兽共患病学报，2022，38(5)：464-468. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.053