医源性血管内异物处理4例

郭 巍，卞 策，汪忠镐，朱广昌，侯国峰，孙立凤，贾新宽

1 解放军火箭军特色医学中心胸心外科，北京 100088

2 首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100000

随着中心静脉置管和介入手术的广泛应用，医源性血管内异物的发生率随之升高。自20世纪80年代起，国内已经开始对医源性血管内异物进行治疗[1-2]。常见的医源性血管内异物包括各种导管、导丝、完全植入式静脉输液港、经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）、下腔静脉滤器及各种封堵装置。对于医源性血管内异物的处理，通常首选介入手术取出，可以采取局部血管切开或腹腔镜辅助；在上述方法不能解决的情况下也可以采用开放手术进行治疗[1-4]。本文对4例医源性血管内异物取出患者的病历资料进行分析，并结合相关文献对医源性血管内异物患者的临床特征、诊治过程进行探讨，以期能够为医源性血管内异物的临床诊治提供可供参考的处理策略，现报道如下。

1 病历资料

2010年1月至2021年4月火箭军特色医学中心收治4例医源性血管内异物患者，其中男性3例，女性1例；年龄7～50岁，中位33岁。4例患者均无明显阳性体征，D-二聚体水平正常。2例肿瘤患者（病例1和病例2）外周导管于置管后拔出时发生断裂，留置时间分别为1年和1.5年。病例1胸部平片提示断裂导管位于右心房-下腔静脉-肝中静脉（图1A），心房内段游离；入院当日急诊行介入治疗。病例2发现时断裂导管位于上腔静脉-右心房，3 d后手术时发现导管漂浮至左肺动脉，无明显胸闷、胸痛等不适。2例患者均进行介入治疗，通过单弯导管配合鹅颈圈套器的方式成功取出异物，术后随访恢复良好。另外2例（病例3和病例4）患者的血管内异物为血管内遗留导丝所致。其中，病例3因烧伤于2.5年前于当地医院行股静脉穿刺术，术后1年7个月时发现腔静脉内异物，无特殊不适主诉，7 d后于当地医院行右股静脉切开术，见导丝与静脉内膜粘连紧密，无法取出。之后进行介入手术，经对侧股静脉入路，通过抓捕器从无名静脉将导丝套住并向下分离至第二腰椎水平处无法下行，手术失败。然后诉逐渐弯腰时背部疼痛不适，无下肢肿胀、侧支循环形成等体征。X线检查可见一根金属导丝从右股静脉直至无名静脉，此次术中切开右侧股静脉，见导丝贴附后壁，表面有纤维素形成包裹鞘。切开表面纤维鞘，将导丝远端游离一部分。将导丝尾部从10 F 输送导管壁上预开孔处引出，将导管锥形头端置于导丝周围内膜形成的鞘中。同轴缓慢推送输送导管，逐步松解导丝与血管粘连至腰二椎体水平以上。将导丝和导管向下牵引，取出异物。导丝上可见纤维组织包绕（图1B）。术后随访患者恢复良好。病例4于4年前行透析导管植入术，1年前发现下腔静脉异物，于当地医院行经皮穿刺导丝取出术，取出部分导丝，其余部分与血管壁粘连紧密，考虑有造成血管破裂的风险，向患者及家属告知风险，患者放弃进一步操作。之后逐渐出现下肢水肿、腹壁静脉曲张。计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查可见第二腰椎以下下腔静脉内金属影延伸至右侧髂静脉，下腔静脉重度狭窄近闭塞（图1C）。肝脏内可见断裂导丝影。然后经腹膜入路游离左右肾静脉及下腔静脉，分别阻断左右肾静脉及下腔静脉上下端，切开下腔静脉，其后壁见一2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm白色增生组织，与下腔静脉前壁紧密粘连，下腔静脉管腔纤细。切除增生组织，缝合下腔静脉，开放左右肾静脉及下腔静脉近心段。剪开肾下下腔静脉侧壁，分离异物头端，为金属导丝，沿导丝走行采用边切开分离边缝合的方法分离导丝直至完整取出导丝。术中经超声检查确定肝内异物位置，采用止血钳取出，止血满意。术中见肾静脉水平下腔静脉前壁有白色增生组织，病理诊断考虑为白色血栓。术后1年经复查，患者的症状明显改善，计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查结果提示下腔静脉轻度狭窄（图1D）。

图1 4例医源性血管内异物患者的影像学表现及异物特点

2 讨论

临床上，静脉导管断裂并不少见，常见的原因包括夹断综合征及操作过程中各种原因引起的导管损伤和导管连接处断裂[5]。夹断综合征是指经锁骨下静脉置管后在锁骨与第一肋及周围组织反复运动下造成的导管损伤与断裂。既往静脉导管断裂的临床表现包括败血症、穿孔、栓塞、心律失常和心肌梗死，病死率为28%～57%[6-7]。随着导管材料的进步，导管外径减小，柔韧性增加，静脉导管断裂的主要临床表现谱迁移为导管不通、心律失常、肺动脉症状和感染，病死率下降至1.8%左右[5]。异位导管对患者预后的影响与其所处的位置密切相关，异位导管位于右心室的患者最容易发生心律失常等不良反应。导管断裂的治疗以介入治疗为金标准，成功率为92%～97%。临床上可以采用的器材包括鹅颈圈套器、三叶草取物器、活检钳及自制的导管导丝装置，当异物位于肺动脉分支，不易抓捕头端时，可以使用猪尾导管通过缠绕的方法将之拖拽至下腔静脉进而予以抓捕取出[3-4,8-9]。本文中的2例导管断裂患者均考虑为夹断综合征所致，均采用鹅颈圈套器顺利取出，主要是由于发现较及时，断裂导管至少有一侧呈很好的游离状态，与周围组织粘连也不紧密。断裂静脉导管位于肝中静脉的情况较少发生[10-11]，本文存在1例患者，考虑患者为儿童，操作空间较小，有可能在安装过程中误入所致，由于缺少该患者于其他医院就诊的临床资料，因此，不能明确判断。病例2的手术准备时间长，术中发现导管从右心房移位至左肺动脉，增加了手术难度，提示此类患者应尽早发现、尽早处理。对于断裂的静脉导管，也有研究认为可以不予以处理[1]，主要需综合考虑患者具体情况及手术风险效益而决定是否需要处理。一旦血管内异物长期存留，不予处理，在特定的情况下可能导致一些并发症发生。Thanigaraj 等[12]报道了1例PICC 置入11年后引起心内膜炎的病例，经介入治疗顺利取出PICC 管后好转。亦有报道发现断裂的导管影响了患者的心脏瓣膜功能，形成了较大赘生物，后经手术取出[13-14]，提示对于长期存在的断裂导管可能引发不良后果，应采取积极的治疗措施。

相比之下，血管内遗留导丝表现出不同的临床特点。由于导丝并不是长期留置于血管中，遗留的原因主要包括操作者注意力不集中、训练不足和劳累[15]。大部分情况下，导丝脱落均会被及时发现并处理。本文中的另外2例患者血管内遗留的导丝均为急诊处置时不慎遗落所致，当时均未发现，后在行其他医疗行为过程中偶然发现。与导管相比，遗留导丝会造成更严重的结果，其并发症包括穿破血管造成周围组织的损伤，如腹膜后血肿、胆囊穿孔、心包填塞，也可因损伤内膜而发生菌血症、感染性心内膜炎。导丝周围血栓及赘生物的形成可以堵塞血管，一旦发生移位，可以造成肺动脉栓塞。有研究发现，遗留的导丝在磁共振的影响下容易出现发热效应和移位[16]。另外，断裂的导丝会损伤内膜而引起顽固性感染；若穿通周围组织，会引起心包填塞等症状[17-20]。一旦发现遗留导丝，应积极进行处理，首选介入治疗予以取出，成功率为77.5%[15,21]。造成介入治疗失败的原因包括粘连紧密、导丝断为多截或患者一般情况较差。此时医患面临对保守治疗还是手术治疗的选择。本文中2例患者导丝遗留的时间较长，发现后在当地医院行介入治疗，但均因导丝粘连紧密而失败。经过一段时间的保守治疗后分别出现了腰背部疼痛和下腔静脉阻塞的症状。对于此类患者，以手术取出导丝为佳。经过对这2例患者进行治疗发现，对于长度较长的导丝，导丝与血管粘连紧密的是股静脉-髂静脉及下腔静脉远心端的部分，第二腰椎以上的导丝处于游离状态。这种粘连考虑与腰椎的前凸曲线有关。另外，胸腰段椎体活动度较大，附近有肾静脉血液回流冲刷，而再向上接近心脏可能会受到心脏跳动的影响，这些因素都是可能导致近心端与血管壁之间没有紧密粘连的原因。部分粘连使导丝反复弯曲变形，远期还可能发生断裂，Lin 等[20]报道了1例遗留导丝时间长达20年的病例，其导丝断裂部位也处于第二腰椎水平，提示对于长期存在于体内的导丝，在进行介入治疗时应充分考虑此情况，相应采取分离措施。病例3中，从右侧股静脉至第二腰椎以下的下腔静脉均与导丝粘连紧密，介入手术及辅助股静脉切开术均失败。医院采用直型且韧性好的导管，利用导管锥形头端在纤维鞘内采用旋转前进的方式分离导丝与血管壁之间的粘连，并且防止损伤周围静脉管壁。需要注意的是，使用此种方法的前提是导丝未被严重锈蚀，能够耐受分离操作。另外，随着手术条件的改善，这类操作在复合手术室数字减影血管造影检查的辅助下可以增加手术的安全性[22]。病例4在行介入操作时导丝于第二腰椎处发生了断裂，近心段穿出下腔静脉并刺入肝脏，在之后的保守治疗过程中逐渐出现下肢水肿、腹壁静脉曲张等下腔静脉高压症状。术中见肾静脉水平下腔静脉前壁有白色增生组织，病理诊断考虑为白色血栓。长期异物刺激容易造成周围损伤及慢性炎症的产生，从而引起内膜增生、血栓形成、纤维化改变、炎性肉芽肿等[8]。若不及时清除导丝，会引起纤维组织持续增生。本病例经手术治疗后症状消失，复查可见下腔静脉保持通畅。

医源性血管内异物越来越常见，加强操作者训练，避免疲劳操作，术后常规复查胸腹部平片，对于预防和及早发现至关重要。一旦发现，应及时处理，介入治疗为首选方法，早期干预成功率高。对于存留时间较长的导丝，应注意术中轻柔操作，避免断裂。与血管壁粘连紧密的异物远期仍可能引发不良后果，在条件允许的情况下应积极通过手术予以取出，效果满意。