经颈静脉肝内门体分流术对失代偿期肝硬化患者短期内肝脏体积的影响

崔 奇，翟少博，郑丽娟，董 方，祖世龙，程晴灏，陈 泉

1 宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750000

2 甘肃中医药大学临床医学院，甘肃 兰州 730000

3 甘肃省人民医院消化内科，甘肃 兰州 730000

4 甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000

5 驻马店市中心医院血管外科，河南 驻马店 463000

肝硬化失代偿期患者通常需要内科或外科手术治疗，但临床效果较差[1]，而经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）因其手术操作相对简单、创伤小，已经成为肝硬化失代偿期的推荐疗法[2]。TIPS 通过建立肝内分流道，减少肝内门脉血流，从而降低门静脉压力。随着覆膜支架的使用，支架术后并发症明显降低，使得TIPS被广泛应用于临床，延长了肝硬化失代偿期患者等待肝移植的时间[3]。肝硬化失代偿期患者通常需要先评估其肝脏受损程度，才能制定合理的治疗方案。近年来，计算机断层扫描（computer tomography，CT）技术逐渐被应用于测量肝脏体积（liver volume，LV）、评估肝脏功能，可辅助选择手术方案并判定预后情况[4]。本研究旨在探讨TIPS对失代偿期肝硬化患者短期内LV的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年4月至2020年2月甘肃省人民医院收治的失代偿期肝硬化患者的临床资料。纳入标准：（1）影像学结合临床症状诊断为失代偿期肝硬化；（2）顽固性腹腔积液或反复发作且内科治疗无效的食管胃底静脉曲张；（3）定期随访并复查CT门静脉成像。排除标准：（1）伴严重心、肺疾病；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）心力衰竭；（4）晚期肝功能衰竭和难治性的肝性脑病。根据纳入与排除标准，最终纳入56例失代偿期肝硬化患者，男性32例，女性24例；年龄27～65岁，平均（54.1±8.0）岁；19例食管胃底静脉曲张，47例难治性腹腔积液，其中10例食管胃底静脉曲张+难治性腹腔积液。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

入院后给予患者异甘草酸镁、硫普罗宁钠、生长抑素、利尿剂（呋塞米+螺内酯）等治疗3～5 d，病毒活动期给予抗病毒药物治疗。

1.2.2 TIPS 操作

局部麻醉下按照TIPS 标准术式建立分流道，静脉输注头孢唑林钠2 g 预防感染。所有TIPS 操作均穿刺门静脉左支，分流管的扩张至8 mm，并置入覆膜支架，曲张的冠状静脉行弹簧圈+生物胶栓塞，术中造影情况如图1。

图1 TIPS操作过程造影图像

1.2.3 术后治疗

术后口服乳果糖，每次30 mg，每天1～2次；皮下注射4100 IU 低分子肝素钙，每天1次，持续3～5 d 或直至出院。出院后口服利伐沙班每天1次，每次20 mg，持续3个月；口服乳果糖，每次30 mg，每天1～2次，大便通畅可适当减量。

1.2.4 LV 测量及肝脏图像绘制

嘱患者检查前6 h禁食禁饮，测量前30 min喝温开水1000 ml。采用西门子64排128层螺旋CT行门脉系统扫描。造影剂为碘克沙醇（320）或碘普罗胺（370），造影剂流速为3.5～5.5 ml/s。扫描全肝及其相邻区域，层厚、层间距均设置为5 mm。CT扫描数据存入AW4.2工作站，根据肝脏顶部到下缘的影像，用点圈法描绘出每层肝脏轮廓，并区分且避开胆囊、下腔静脉等周围组织，使用体积计算功能软件计算LV。

1.3 观察指标及判定标准

观察并比较术前及术后患者的门静脉压力，于透视下沿TIPS 路径将导管通过肝内分流道放置于门静脉主干测量。收集患者术前和术后1、6、12个月的凝血指标（总胆红素、凝血酶原时间、血清白蛋白、血小板计数）、LV 和Child-Pugh 评分，评估术前和术后12个月的Child-Pugh 分级。TIPS 操作成功指支架置入准确，造影见分流道通畅，术后门静脉压力降低至12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下或门静脉压力梯度降低＞25%。Child-Pugh 评分标准见表1。

表1 Child-Pugh评分标准

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉压力、凝血指标的比较

术前，56例患者门静脉压力为（31.77±0.83）mmHg，高于术后的（16.64±4.48）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。除血小板计数外，不同时间各指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，术后1、6、12个月凝血酶原时间均长于术前，总胆红素和血清白蛋白水平均高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。随访12个月，23例患者复发门静脉高压。

表2 56例失代偿期肝硬化患者不同时间凝血指标的比较（）

表2 56例失代偿期肝硬化患者不同时间凝血指标的比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.2 LV、Child-Pugh 评分及分级的比较

不同时间LV和Child-Pugh评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，术后1个月LV大于术前，术后6、12个月均小于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月Child-Pugh评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。术前Child-Pugh分级中A级6例、B级24例、C级26例，术后Child-Pugh分级中A级13例、B级25例、C级18例，术前和术后Child-Pugh分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 56例失代偿期肝硬化患者不同时间LV和Child-Pugh评分的比较（）

表3 56例失代偿期肝硬化患者不同时间LV和Child-Pugh评分的比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05

3 讨论

多层螺旋CT 具有无创、可重复、薄层等优点，能清晰地描绘肝脏的轮廓、脉管及胆管走向、肝脏与相邻组织的毗邻关系，准确测量出LV[5]。随着肝硬化进展至终末期，LV逐渐变小[4]，这不仅影响肝脏功能[6-7]，也与肝硬化预后不良息息相关[8]。有研究显示，LV可作为评估肝细胞数量、代谢能力及血流灌注情况的重要依据[9]。以往研究中LV 的评估主要用于肝切除术或活体肝移植，但对于TIPS 术后评估预后的数据有限[10-11]。本研究发现TIPS术后LV 变小，与上述研究相符。Zhu等[12]研究发现门静脉压力与LV在一定程度上呈负相关。因此，可通过建立肝内人工分流道来降低门脉静压力。TIPS建立的分流道能直接使门静脉压力降低约50%[13]，也可通过减少全身血流阻力进一步降低门静脉压力[14]。

肝功能指标不仅可作为手术指征，还可以用来评估预后。Zabron 等[15]发现，通过CT 检查测量LV 可以评估肝脏储备功能及肝功能。Ozaki 等[16]研究表明通过CT 可以测量LV，且具有无创、可重复等优势。由于CT 技术的明显优势，临床上能更加方便、准确地绘制肝脏图像，这不仅提高了测量LV 的准确性，更有助于评估预后。本研究结果显示，TIPS 术后，LV 呈先增大后缩小的趋势，术后1个月Child-Pugh 评分升高，术后6、12个月开始降低，表明术后1个月LV 增大，肝功能下降；术后6、12个月LV 缩小，肝功能较之前有所改善。李涛等[9]发现，肝硬化患者的肝脏形态改变和Child-Pugh 分级密切相关，Child-Pugh 分级在一定程度上也能反映LV 变化[18]，随着分级的增加，LV 呈缩小趋势，评分越高，体积反而越小[18]。更有研究发现，肝硬化患者的LV 和Child-Pugh分级呈负相关[19]，与本研究结果一致。分析原因可能与肝硬化进程有关，肝硬化早期因肝脏自身代偿会引起肝脏增大，随着肝细胞病变，功能细胞数量减少，LV 由代偿肥大逐渐转为萎缩，最终进入终末期（Child-Pugh C级）。终末期时肝脏剩余功能细胞不足以代谢大量门脉血流，导致肝细胞的继发性损伤，肝细胞代偿能力明显减弱，体积逐渐缩小，肝功能进一步恶化[17]。本研究结果显示，TIPS 术后LV 变小，反而肝功能有所改善，这可能为TIPS 减少了门静脉入肝血流，减轻肝脏细胞代谢负担，从而使肝功能有所好转。Suzuki 等[20]发现，随着患者病情变化，LV 较Child-Pugh 分级波动更小，其评估肝硬化远期预后更加可靠。

凝血酶原时间、总胆红素、血清白蛋白等指标均可反映肝功能的变化情况，Crippin 等[21]回顾性研究了29例行TIPS 的患者的临床资料，发现血清白蛋白含量在术后3、6个月均升高。Tyburski 等[22]研究发现，住院期间几乎所有患者的总胆红素水平均有所上升，凝血酶原时间也较术前延长。周昊等[23]通过分析Viatorr 支架在TIPS 术中的疗效得出，患者术后1、3、6个月总胆红素水平、凝血酶原时间较术前有所改善。Barney 等[24]发现尽管TIPS 技术在近年来取得了飞速进展，但TIPS 术后肝硬化患者的血小板减少症似乎没有明显改善。本研究结果显示，TIPS 术后患者的凝血酶原时间、总胆红素、血清白蛋白含量较术前均呈上升，但血小板计数未见明显好转，与相关研究结果类似[24]。

综上所述，CT 测量LV安全、可行，LV与肝功能有一定的关系，早期对肝硬化患者行TIPS，可减小LV，使肝功能得到改善。