不同年龄段肺血栓栓塞症患者的临床特征及疗效分析

张克，杨涛，续慧民，张建陶，郝 斌

山西白求恩医院（山西医学科学院 同济山西医院），山西医科大学第三医院血管外科，山西 太原 030032

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自右心或静脉系统的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起以肺循环障碍为主要临床表现的疾病，是肺栓塞的常见发病类型，发病率约为0.1%，急诊病死率约为15%，美国PTE的发病人数约为每年60万人，其中30～40万人需要住院治疗[1-2]。随着中国医疗设备及医疗技术的发展，PTE的检出率不断增加；另外，PTE 的发病症状多样，而且存在较多非特异性临床表现，部分患者仅有呼吸困难、胸痛的症状而无咯血的表现，临床上极易将其误诊为急性冠脉综合征等心血管疾病[3]，这一现象在无胸痛中心的基层卫生医疗机构尤为突出。目前，PTE 的治疗方式主要包括急性期维持生命体征、控制休克、纠正左心衰、溶栓治疗等[4-7]。PTE 的发病率、致残率及病死率较高，给患者及社会造成了不利影响。因此，PTE 的早期诊断及合理规范治疗成为临床医师需要解决的问题。目前，各年龄段患者均可发生PTE，且临床表现及预后存在差异。本研究对287例不同年龄段PTE患者的临床特征、疗效进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

收集2016年3月至2020年12月于山西白求恩医院急诊及门诊就诊的PTE患者的临床资料。纳入标准：（1）均经肺通气灌注扫描或计算机断层扫描肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）检查[8]确诊为PTE；（2）无抗凝、溶栓禁忌证；（3）治疗时间至少3个月，并完善CTPA或肺通气灌注扫描检查；（4）首次确诊为肺栓塞。排除标准：（1）活动性出血，进行过大手术；（2）妊娠、分娩女性；（3）既往存在肺栓塞病史；（4）临床及随访资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入287例PTE患者，根据年龄不同将患者分为老年组（n＝126，≥65岁）和非老年组（n＝161，＜65岁）。老年组中，高危、中高危、中低危、低危患者分别为3例、18例、63例、42例；非老年组中，高危、中高危、中低危、低危患者分别为7例、25例、71例、58例。287例PTE患者中，132例（45.99%）患者直接就诊于急诊并转入血管外科进一步治疗；155例（54.01%）患者由门诊、呼吸内科、心内科等其他科室转入血管外科进一步治疗；274例（95.47%）患者通过CTPA检查诊断；13例（4.53%）患者通过肺通气灌注扫描检查诊断。

1.2 治疗方法

根据《2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南》[1]中关于肺栓塞的危险分层将两组患者分为高危、中高危、中低危、低危；根据肺栓塞的治疗原则，对中低危及低危患者给予抗凝治疗：根据体重给药，皮下注射100 IU/kg低分子肝素钙注射液，每12小时1次；院外口服利伐沙班20 mg，每天1次；对中高危及高危患者在抗凝治疗基础上加介入导管溶栓治疗：经股静脉行下腔静脉滤器置入+肺动脉导管溶栓治疗（根据患者体重给予尿激酶30～50万IU）。两组患者均治疗至少3个月。

1.3 观察指标及判定标准

（1）统计并记录两组患者的基础疾病情况、临床症状及体征。（2）观察两组患者的临床疗效[9]，分为有效和无效。有效包括好转、显效及治愈；无效包括无变化、恶化及死亡。好转：临床征象较治疗前减轻，CTPA或肺通气灌注扫描检查结果显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小75%～25%；显效：临床征象明显减轻，CTPA或肺通气灌注扫描检查结果显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小＞75%；治愈：临床征象消失，CTPA或肺通气灌注扫描检查结果显示缺损肺段数完全消失；无变化：临床征象无明显变化，CTPA或肺通气灌注扫描检查结果显示缺损肺段数无明显变化或缺损肺面积缩小＜25%；恶化：临床征象较治疗前加重，CTPA或肺通气灌注扫描检查结果显示缺损肺段数较前增加。（3）观察两组患者治疗期间的并发症发生情况，包括右心衰竭、肺动脉高压、心肌缺血和心源性休克。治疗有效率＝（好转+显效+治愈）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，无序计数资料的组间比较采用χ2检验；等级有序分类变量的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础疾病情况的比较

老年组中有肢体制动或卧床史、手术及外伤史、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、心房颤动、脑梗死病史的患者比例均高于非老年组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者基础疾病情况的比较[n（%）]

2.2 临床症状及体征的比较

老年组患者胸闷、咳嗽及咳痰、肺部啰音的发生率均高于非老年组患者，呼吸困难、胸痛、咯血的发生率均低于非老年组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者下肢肿胀、晕厥的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者临床症状及体征的比较[n（%）]

2.3 临床疗效

治疗后，两组患者的症状、体征均好转。老年组患者的治疗有效率为75.4%（95/126），非老年组患者的治疗有效率为91.9%（148/161）。（表3）

表3 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.4 并发症发生情况

老年组患者右心衰竭、肺动脉高压、心肌缺血和心源性休克的发生率分别为8.7%（11/126）、23.0%（29/126）、11.9%（15/126）和4.0%（5/126）；非老年组患者右心衰竭、肺动脉高压、心肌缺血和心源性休克的发生率分别为2.5%（4/161）、5.6%（9/161）、4.3%（7/161）和1.9%（3/161）。

3 讨论

PTE 以其高发病率、高病死率及高致残率而受到全球关注。PTE 的病死率仅次于急性冠脉综合征和急性脑梗死，居于心脑血管疾病病死率的第3位[10]。由于PTE 患者多合并其他基础疾病，故发作时的症状不典型，出现典型三联征的比例仅为5.57%，临床医师在PTE 诊断中的误诊率高达67%[11]。PTE 患者首次就诊科室包括内科、外科、妇科及急诊科等多科室，临床症状与肺炎、心力衰竭、胸膜炎和急性冠脉综合征等多种疾病的临床表现相似。有研究发现，未得到及时救治的PTE 患者的临床病死率高达27%，而早期发现并积极救治的PTE 患者的病死率可下降6%[12]。有研究表明，不同年龄段人群均可发生PTE，且临床表现存在差异[13]。本研究分析了287例不同年龄段PTE 患者的临床特征及疗效，旨在为临床实践提供更多的参考依据。

PTE 与下肢深静脉血栓形成统称为静脉血栓栓塞症，且PTE的大部分血栓来源于下肢深静脉血栓形成，长期卧床或肢体制动、合并慢性心肺疾病、合并高血压、合并糖尿病、合并慢性肾功能不全、体重指数＞27 kg/m2、创伤、有脑卒中史等是PTE发生的主要原因[14]，与本研究中结果相似。本研究发现，老年组患者合并的基础疾病较多；在临床表现方面，典型的PTE三联征表现不明显，老年组胸闷、咳嗽及咳痰、肺部啰音的患者比例较高，非老年组呼吸困难、胸痛、咯血的患者比例较高。

抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的基本治疗措施，也是PTE的基础治疗方法及主要救治手段，目前，被应用于有溶栓禁忌证的非大面积肺栓塞及溶栓后的续贯治疗。研究证实，急性期静脉抗凝药物治疗及恢复期长期口服抗凝药物治疗对PTE患者是安全有效的[15]。溶栓治疗是一种能快速溶解肺动脉内血栓的手段，可快速改善肺动脉的血流速度，改善大面积肺梗死患者的预后，降低病死率，目前，对于在溶栓时间窗内且无溶栓禁忌证的患者，应使用阿替普酶或尿激酶进行溶栓治疗[16]。随着技术的进展，肺动脉导管溶栓治疗成为治疗PTE的新方法，可以通过局部释放溶栓药物更好地溶解肺动脉内的血栓，使肺动脉血流快速恢复。苏文岩[17]的研究证实，溶栓治疗对PTE患者具有一定的治疗效果，而且对急性PTE的治疗效果优于慢性及亚急性PTE。合理的抗凝及溶栓治疗对PTE患者的预后具有重要作用[18]。本研究中，两组患者均进行了抗凝治疗，对于肺栓塞危险分层为高危及中高危的患者进行了介入导管溶栓治疗，非老年组患者的治疗有效率较高，这可能与老年组患者合并基础疾病多有关。

PTE会引起急性右心衰竭、肺动脉高压等并发症，以及体循环、肺循环功能障碍，导致患者出现呼吸频率加快、肺部干湿啰音、咳嗽、胸闷、胸痛、心源性休克等并发症[19]。本研究结果显示，两组患者均出现了并发症，右心衰竭15例（5.23%）、肺动脉高压38例（13.24%）、心肌缺血22例（7.67%）及心源性休克8例（2.79%），其中老年组患者右心衰竭、肺动脉高压、心肌缺血的发生率较高。因此，PTE患者应该尽早且积极地进行治疗，降低并发症的发生率。

本研究的局限性在于仅对不同年龄段PTE患者的临床特征及疗效进行了回顾性分析，尚未对其预后的影响因素进一步分析。不同年龄段PTE患者的基础疾病及临床特征存在差异，临床上需早期识别，区别对待，降低并发症发生率及病死率，期待更高质量的研究为PTE的临床治疗提供参考依据。