巧克力球囊在粥样硬化性肾动脉狭窄治疗中的近期临床疗效分析

何超杰，王兵，王浩，耿金宝，王梦宇

郑州大学第五附属医院血管外科，河南 郑州 450052

粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）最常见的病因[1-2]，好发于有高脂血症、有吸烟史或其他血管功能不全的老年人，也是引起继发性高血压的主要原因[3-6]。近年来，肾动脉支架置入术（percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting，PTRAS）已成为治疗ARAS的主要方法之一[7-8]。PTRAS治疗后可因球囊扩张而引起血管内膜损伤及限流性夹层形成；支架内再狭窄（in-stent restenosis，IRS）是其较为严重的并发症[9]。巧克力球囊是一种新型球囊，表面独特的枕状头和凹槽可以实现快速、均匀的充盈，减小血管成形术过程中血管的扭转、纵向及径向张力，减少对血管的损害。有研究报道，巧克力球囊在外周动脉疾病的手术治疗过程中，可以减少对血管壁的损伤，降低限流性夹层的发生率，减少术中紧急支架的使用[10]，在肾动脉方面的应用也已开展。本研究旨在评估巧克力球囊在ARAS治疗中的效果，为ARAS的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年7月至2021年3月郑州大学第五附属医院收治的ARAS患者的临床资料。纳入标准：（1）术前均经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）等影像学检查诊断为ARAS；（2）肾动脉狭窄率≥70%；（3）难治性高血压（包括利尿剂在内的3种或3种以上降压药物不能控制的血压）；（4）满足介入手术指征。排除标准：（1）存在严重的肾脏功能不全；（2）对造影剂不耐受；（3）大动脉炎、纤维肌肉发育不良等非动脉ARAS；（4）伴有其他严重疾病，预后较差。根据纳入与排除标准，最终共纳入24例ARAS患者，根据治疗方式的不同将患者分为观察组和对照组，每组12例。观察组中，男性7例，女性5例；年龄50～72岁，平均（64.08±6.17）岁；平均管腔狭窄率（84.83±4.88）%。对照组中，男性7例，女性5例；年龄52～75岁，平均（64.25±6.57）岁；平均管腔狭窄率（84.92±4.91）%。两组患者的性别、年龄及平均管腔狭窄率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者术前均完善相关检查，术前均口服阿司匹林100 mg+硫酸氢氯吡格雷75 mg双联抗血小板药物，至少服用3 d。

观察组患者使用巧克力球囊进行介入治疗：患者仰卧于介入治疗床，常规消毒、铺巾，采用Seldinger技术逆向穿刺右侧股动脉，穿刺成功后置入6 F 动脉鞘管。经鞘置入单弯导管至肾动脉处，进行肾动脉造影检查，再次评估病变情况，包括病变位置、管腔直径及病变长度。术中静脉推注普通肝素（60～80 U/kg）使全身肝素化。经动脉鞘管引入导引导管及超滑导丝，两者配合尝试通过肾动脉狭窄段，之后交换0.014 in微导丝，在导管的配合下顺利到达病变远端真腔，根据管腔直径选择合适的巧克力球囊，应用压力泵缓慢升压，使球囊充分扩张，维持3 min后释放。通过DSA检查观察肾动脉扩张效果。

对照组患者采用PTRAS 进行治疗：穿刺成功后置入6 F 动脉鞘，全身肝素化后，在路径图模式下导丝、导管配合通过病变段。沿导丝引入普通球囊，对病变处进行预扩张。若病变处的狭窄程度较重，可先使用直径较小的球囊导管进行预扩张，再使用直径较大的球囊进一步扩张。扩张后，可再次进行肾动脉造影检查观察靶血管狭窄处是否通畅及有无造影剂外渗的现象发生。若效果满意，沿导丝将直径和长度适合的球扩式支架推送至病变部位，充分扩张球囊，使支架与肾动脉壁紧密贴合。

两组患者结束手术的操作一致：撤出导丝及导管，使用缝合器对穿刺口进行缝合后，按压穿刺处5 min后加压包扎固定。术后两组患者均服用阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板药物至少3个月，术后1个月复查肾动脉超声，监测血压。

1.3 观察指标及随访

（1）观察并比较两组患者的手术成功率。手术成功定义为经术后DSA 检查发现靶血管残余狭窄率＜30%且术后未发生严重并发症。（2）通过术中DSA 检查观察有无限流性夹层形成等。（3）观察并比较两组患者不同时间点（术前、术后1个月、术后6个月）的收缩压、肾动脉收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平。出院后嘱患者严格戒烟、戒酒，低盐、低脂饮食，合理规范用药。术后1、6个月，通过专科检查及电话对患者进行随访，随访内容包括彩色多普勒超声复查情况，收缩压的控制情况，服用降压药物数量的变化情况，肾动脉PSV、SCr 水平的变化情况。记录心肾血管事件的发生情况，包括腹腔内出血、心肌梗死、心力衰竭等，观察术后是否发生急性再狭窄或闭塞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况

两组患者的手术成功率均为100%。术后造影检查结果显示，两组患者的靶血管残余狭窄率均＜30%，且未出现腹腔内出血、急性肾功能不全、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症。术中，对照组患者限流性夹层的发生率为16.67%（2/12），观察组患者未发生限流性夹层；两组患者限流性夹层的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。彩色多普勒超声检查结果显示，两组患者术后1、6个月均未发生急性再狭窄或闭塞。

2.2 不同时间点收缩压、肾动脉PSV、SCr 水平的比较

两组患者术后的临床症状均明显改善，口服降压药物的种类或数量均减少。两组患者不同时间点（术前、术后1个月、术后6个月）的收缩压、肾动脉PSV、SCr 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、6个月，两组患者的收缩压、肾动脉PSV均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的SCr水平较本组术前略有下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 不同时间点两组患者收缩压、肾动脉PSV、SCr水平的比较（）

表1 不同时间点两组患者收缩压、肾动脉PSV、SCr水平的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

3 讨论

RAS是继发性高血压发生的常见原因，当发生RAS时，肾脏血流灌注减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，从而导致高血压的发生。根据中国心血管中心多年调查研究显示，由于人们生活习惯的改变，ARAS的发生率呈现逐年增加的趋势[11]。进行性的ARAS可以导致肾脏缺血，进而引起肾实质损害和肾功能下降等，因此，早期检查与治疗至关重要。既往研究表明，早期对ARAS的检测及介入治疗能够改善高血压，防止肾功能恶化[12-15]。有研究认为ARAS的治疗目标是使血压得到有效控制，恢复肾脏血运，改善肾小球灌注，延缓肾功能的恶化，从而降低心血管事件的发生率，减少降压药物的使用，提高患者的生存率[16]。PTRAS因其高效、微创、并发症少等优点已成为治疗ARAS的首选方法[7,17]。支架可以直接覆盖靶病变，提供径向支撑力，防止血管弹性回缩，封闭球囊扩张引起的肾动脉夹层，提高靶血管通畅率。但支架内狭窄是PTRAS后可能出现的严重并发症，当将支架置入肾动脉时，内部弹性板会发生破裂，血管平滑肌细胞从中膜迁移至内膜，导致内膜增生和动脉管腔狭窄，这些内膜病变中含有典型的动脉粥样硬化成分，如泡沫细胞、胶原蛋白和钙[18-19]。国外文献报道，肾动脉支架内再狭窄的发生率为16%～17%[20]。

巧克力球囊由镍钛合金支架束缚在球囊表面，充气扩张时将球囊分段，形成类似于巧克力样的凹凸结构，故称为巧克力球囊。镍钛合金支架约束形成独特的枕状头和凹槽，可以实现快速、均匀的充盈，增大了接触面积，最大程度减小了血管成形术过程中血管的扭转、纵向及径向张力，减少了对血管的损害，避免了限流性夹层的形成，减少了应急支架的使用[21-22]。本研究结果显示，对照组患者术中发生限流性夹层2例，观察组患者术中未发生限流性夹层，差异无统计学意义，可能是由于本研究纳入样本量较少的原因。两组患者在接受介入治疗后，术后1、6个月的收缩压及肾动脉PSV 较本组术前均降低，两组患者之间术前、术后1个月、术后6个月的收缩压和肾动脉PSV 比较，差异均无统计学意义，说明巧克力球囊有益于ARAS 患者恢复肾脏血流及控制血压，提示在ARAS 的治疗方面，巧克力球囊与PTRAS 的近期临床疗效相当。两组患者的SCr 水平虽然也呈现降低的趋势，但与本组术前相比，差异均无统计学意义，说明介入治疗并不能明显改善患者的肾功能，这与相关研究结果一致[23-25]。术后6个月，两组患者服用的降压药物种类减少了1～2种，未发生肾功能衰竭、靶血管闭塞等不良事件。本研究还存在一些不足之处，如样本量较少、随访时间较短等，下一步有必要进行大样本、多中心的随机对照试验对巧克力球囊治疗ARAS 的中远期效果进行验证。

综上所述，应用巧克力球囊治疗ARAS 是一种安全、有效的方法，有利于肾血管性高血压的控制，减少降压药物及支架的使用，延缓肾功能恶化，近期临床效果显著。