杂交手术治疗下肢闭塞性动脉硬化合并急性缺血患者的临床效果

卓华威，陈小宇，张卫刚，陶银煜，秦 怡，孙 洋，李晓强，毛由军

1 南京医科大学附属常州第二人民医院血管外科，江苏 常州 213000

2 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，江苏 南京 210008

动脉硬化性心血管疾病已成为全球居民死亡的主要原因，而下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是其重要的发病因素[1]，当ASO 合并急性动脉栓塞或血栓形成时，肢体动脉灌注突然减少，出现急性下肢缺血（acute limb ischemia，ALI），肢体可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，1年病死率超过40%[2]。若血管闭塞平面较高，则侧支血管代偿不佳，肢体坏死风险增加，需急诊行血运重建[3]。目前，国内外常用的血运重建方式主要有导管接触性溶栓、经皮机械性血栓清除、外科血栓切除、旁路移植及动脉修补等[4]。杂交手术即术中联合开放手术及腔内治疗两种手段，两种手术方式可互相取长补短，达到更好的手术效果。本研究旨在探讨杂交手术治疗ASO 合并ALI的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年6月南京医科大学附属常州第二人民医院收治的ASO合并ALI患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[3]中关于ASO及ALI的诊断标准，ALI系动脉栓塞或血栓形成所致；（2）发病前Rutherford分级为2～5级，急性发病时ALI 分级为2级；（3）手术治疗方式为杂交手术。排除标准：（1）合并严重心功能不全、精神类疾病等，无法耐受手术；（2）外伤、夹层、自发性血管破裂等导致的ALI；（3）碘过敏试验阳性；（4）严重凝血功能障碍；（5）既往患肢有骨科、血管外科等手术史。根据纳入与排除标准，最终纳入41例患者（45条患肢）。其中，男性31例，女性10例；年龄54～95岁，平均（70.32±9.03）岁；合并疾病：高血压33例，糖尿病23例，心房颤动22例，冠心病14例，慢性肾功能不全5例，急性脑梗死1例；病变位置：左侧20例，右侧17例，双侧4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗方法

入院后立即给予皮下注射低分子肝素4000 IU，盐酸吗啡注射液10 mg，为减少造影剂肾病风险，静脉滴注0.9%氯化钠溶液500 ml。

1.2.2 麻醉及手术方法

（1）使用2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉患侧腹股沟处，取腹股沟处纵形切口6 cm，依次分离皮下浅筋膜、深筋膜、股动脉鞘，游离后行套带股总动脉、股浅动脉、股深动脉等备用。（2）以股总动脉分叉处上方1 cm为穿刺点，先后逆行及顺行穿刺股总动脉，并进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，进一步明确患肢动脉血运，尤其是血栓形成或栓塞部位，必要时结合导丝导管造影，以明确病变情况。（3）于血管穿刺点处取0.5 cm横切口，根据造影结果，在X射线透视下导丝配合双腔Fogarty取栓，使用0.035英寸导丝及5.5 F 取栓导管于股总动脉近心端行取栓治疗，使用0.014英寸导丝及3 F或4 F取栓导管于股浅动脉远心端、股深动脉行取栓治疗。同一部位连续两次取栓见无明显血栓脱出后停止取栓，若股动脉切开处见硬化狭窄程度＞50%，予以斑块内膜剥脱处理，若处理后股动脉直径＜5 mm时，予以人工血管补片成形处理。（4）再次DSA评估患肢动脉血运，对于膝上流入道动脉狭窄程度＞50%的病变段予以球囊逐级扩张处理，对残余狭窄率仍＞50%的病变段或出现限制性夹层血管段，予以自膨式裸支架覆盖处理；膝下通畅流出道＜1条时，予以球囊扩张处理，以打通至少1条流出道，必要时结合逆穿技术。（5）再次DSA提示患肢动脉血运重建满意后，予5-0 Prolene血管缝合线连续外翻缝合关闭股动脉切口。（6）予3-0可吸收线依次缝合关闭股动脉鞘、皮下组织及皮肤，切口内放置1根负压引流管。

1.2.3 术后治疗方法

术后当天对患者进行心电监测、血压监护、血氧饱和度监测、吸氧、卧床制动处理，皮下注射低分子肝素4000 IU，每12小时1次；口服拜阿司匹林肠溶片，100 mg，每天1次；静脉注射前列地尔注射液10 μg，每天1次；必要时转入重症监护室进一步治疗。出院后，口服利伐沙班10 mg，每天1次，或口服华法林（维持剂量是将国际标准化比值控制在2～3，服用半年，心房颤动患者需长期服用）；长期口服阿司匹林100 mg，每天1次。

1.3 观察指标及判定标准

观察患者的主要不良事件，包括切口出现化脓性感染或淋巴漏、脂肪液化等持续不愈合状态；围手术期（术中及术后30 d内）出现心脑血管意外及死亡事件；同侧肢体截肢；同侧肢体再次血管重建。技术成功判定标准：膝上流入道动脉残余狭窄率＜30%；膝下通畅流出道≥1条[5]。临床成功判定标准：ALI消失；Rutherford分级至少提升1级[5]。剔除标准：患者出现非靶血管病变导致的死亡事件。术后1、3、12个月进行门诊随访，评估患者的生存率、保肢率、靶血管一期通畅率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

（1）开放手术部分：45条患肢均先行股动脉切开后再行双腔导管取栓，其中24.4%（11/45）患肢为腹股沟以上动脉段血栓形成或栓塞，62.2%（28/45）患肢为腹股沟以下动脉段血栓形成或栓塞，13.3%（6/45）患肢缺血原因为混合性血栓形成或栓塞；15.6%（7/45）患肢股动脉切开处予以斑块内膜剥脱处理，其中，4.4%（2/45）股动脉行人工血管补片成形术，预防狭窄。（2）腔内治疗部分：45条肢体动脉均行普通球囊逐级扩张处理，其中22.2%（10/45）患肢动脉因残余狭窄置入自膨式裸支架，6.7%（3/45）患肢动脉因限制性血流夹层置入自膨式裸支架。（图1）。

图1 典型病例图

2.2 不良事件发生率、技术成功率、临床成功率

主要不良事件发生率为7.3%（3/41），其中2例患者术后伤口出现淋巴漏致伤口迁延不愈，1例患者手术前合并急性脑梗死，术后转入重症监护病房后出现多器官功能障碍综合征及下肢再灌注损伤，术后11 d死亡。技术成功率为100%（45/45）。临床成功率为95.6%（43/45），其中1例患者（1条患肢）为急性脑梗死，1例患者（1条患肢）术后Rutherford分级无明显改善。

2.3 随访结果

上述1例患者（1条患肢）合并急性脑梗死，于术后11 d死亡，其余患者随访资料均完善。术后1、3、12个月生存率分别为97.6%（40/41）、95.1%（39/41）、90.2%（37/41），保肢率分别为95.5%（42/44）、90.7%（39/43）、85.4%（35/41），靶血管一期通畅率为90.9%（40/44）、86.0%（37/43）、80.5%（33/41）。

3 讨论

ALI是血管外科常见的急性症状，不仅是导致截肢事件的重要原因之一，还会导致急性肾功能不全、高钾血症、代谢性酸中毒等，常危及患者的生命健康[6]。相比于单纯性动脉栓塞（不合并ASO）导致的ALI，ASO导致的ALI因发病特点不明显、发病人群老年化（研究对象平均年龄约70岁），通常难以得到临床医师的重视，而实际上非外伤性的ALI中，ASO合并血栓形成占60%[7]，且钙化越严重，越容易合并血栓形成[8]。有研究表明，ALI术后的截肢率仍高达10%～15%，术后30 d的相关病死率高达15%～25%[6]。鉴于ALI的疾病特点，安全、有效地治疗ASO合并ALI显得尤为重要。

杂交手术在血管重建手术中占5%～21%[9]，在下肢血管中常用于复杂性、多节段病变中，并取得良好治疗结果[10-11]。近年来，随着腔内治疗技术和器材的不断发展，以及介入医师的增多，腔内治疗ALI 逐渐成为一种趋势，对于ASO 合并血栓形成或栓塞的ALI 亦是如此，具体手术方案包括导管接触性溶栓、大腔导管抽吸血栓、经皮机械性血栓清除等。研究表明，导管接触性溶栓治疗ASO 合并血栓形成导致的ALI 患者中，仍有83.3%需要进一步手术治疗[12]，治疗效果差于单纯外科手术及其他腔内治疗[13]，此外，导管接触性溶栓存在较高的导管感染、出血及远端栓塞风险。单纯大腔导管抽吸常导致手术失败，尤其是膝上病变，多数患者仍需要进行其他辅助治疗，费用昂贵[14]。新型的血栓清除系统逐渐被应用，有研究运用Straub Rotarex、AngioJet 等系统也取得了良好的效果[15-16]。但新型的设备因高昂的费用、医疗技术准入限制等，在国内难以普及，有待进一步的验证。而单纯外科取栓术因为动脉粥样硬化、取栓导管造成血管内膜的损伤，大大降低了成功率[17]。

杂交手术一直是治疗ALI的方法之一。Argyriou等[5]研究表明，28例ALI患者行杂交手术治疗，均获得技术成功，血流动力学改善率达98%，踝肱指数由术前的（0.14±0.10）增加至术后的（0.69±0.28），6个月通畅率、保肢率和生存率分别为86%、92%和79%。一项纳入322例ALI患者的研究，比较了杂交手术和开放手术的治疗效果，其中210例患者接受杂交手术，杂交手术组患者在术后2年的一期通畅率、避免再次干预率、保肢率分别为80.5%、90.5%、86.6%，均高于开放手术组患者的62.5%、64.3%、74.5[17]。但以上研究病例异质性高，未根据ALI 具体原因进行分组，所以杂交手术治疗ASO 合并ALI真实情况并不清晰，而本研究病例为ASO 合并ALI患者，且技术成功率为100%，临床成功率为95.6%，随访结果表明生存率、保肢率、靶血管一期通畅率均较高，直接说明了杂交手术治疗ASO 合并ALI效果良好。

杂交手术治疗ASO合并ALI的优点：（1）既可以通过外科手段直接降低血栓负荷，又可以通过腔内治疗一期血管成形，降低再次发病风险；（2）避免了单纯取栓中暴力可能造成的硬化狭窄段血管内膜损伤、血管穿孔破裂，提高了治疗的安全性；（3）腔内操作辅助血管成形术，术中造影可明确手术效果，提高治疗的有效性；（4）相对于新型腔内机械血栓清除系统，兼具经济性及可普及性。

此外，值得重视的是，术后合理的药物治疗也是提高手术治疗效果的必要因素之一。ASO合并血栓形成或动脉栓塞治疗的第一步应该是立即使用肝素抗凝（无抗凝禁忌证），此观点早在1978年就已提出并达成共识[18]。本团队主张术后联合抗凝和抗血小板治疗，并随时注意出血风险，强调个体化用药。一项事件驱动型、前瞻性、随机化、双盲、大规模全球性试验，共纳入34个国家6564例症状性ASO患者，受试者在入组前10天内成功接受下肢血运重建术，研究表明，利伐沙班联合阿司匹林组与安慰剂组相比，ALI风险降低了33%，复发肢体缺血导致的血运重建降低了12%[19]。随着新型口服抗凝药物出血风险的降低，抗凝联合抗血小板药物治疗在下肢血运重建术后逐渐被接受。此外，规律、有效的随访是维持术后良好效果不可或缺的一部分。

另外，本研究也存在以下不足：（1）循证医学证据等级不足，有待随机临床试验研究进一步证实；（2）纳入标准较为严格，未纳入所有Rutherford分级、ALI分级患者；（3）杂交手术的微创性不及腔内治疗。

综上所述，杂交手术吸取了开放手术和腔内治疗的优点，安全性和有效性较好，近期随访结果满意，是治疗ASO合并ALI的重要手段，值得临床推广应用。