内科重症监护病房耐碳青霉烯肠杆菌定植情况及耐药性

王颖 邬巧玲 应娇茜

北京中日友好医院（北京 100029）

肠杆菌科细菌属于条件致病菌，可在宿主免疫力低下或细菌移位至肠道以外的其他部位时引发疾病，是医院与社区感染重要的病原菌［1-2］。碳青霉烯类抗生素是目前治疗肠杆菌科细菌的主要药物［3］。近年来，随着碳青霉烯类抗菌药物在临床上的使用率不断增加，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌的检出率呈现出明显的上升趋势，给临床抗感染治疗及管理带来了严峻的挑战［4-7］，应引起临床的足够重视。在耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）的传播机制尚不明确的前提下，通过主动筛查及时了解其流行趋势与耐药情况，对治疗方案及感控管理提供依据，可有效降低CRE 感染率［8-9］。本研究旨在通过对2017年3月至2018年12月期间新收入某三级甲等医院内科重症监护病房（ICU）患者的CRE 筛查，探究并分析CRE 在重症患者的定植情况及耐药性情况，进而为重症监护室感控管理提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2018年12月，新入住某三级甲等医院内科ICU 患者394 例，进行CRE 主动筛查，以判断CRE 在重症患者的定植情况。其中男243 例，女151 例，年龄14 ～ 95 岁。纳入标准：所有新入住内科ICU 的患者；入住时间＞24 h；自愿同意进行肛拭子采样，并且签署知情同意书。排除标准：确定CRE 感染的新入患者；不适合进行肛拭子标本采集的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 采样方法 对患者在住院期间每7 天进行一次肛拭子采样，至患者出院/死亡或出现CRE 感染后终止。采用干的自然棉肛拭子［10］对患者进行肛周采样，自然棉拭子进入肛门内2 ～ 3 cm，顺时针方向旋转3 周后逆时针方向旋转3 周。

1.2.2 培养方法 肛拭子接种血平皿，37 ℃空气环境下培养48 h。血平皿为英国OXOID 公司产品。鉴定方法：菌株使用布鲁克microflex LRF MALDI⁃TOF 质谱仪鉴定。

1.2.3 药敏方法 药敏试验采用Kirby⁃Bauer 纸片扩散法，所有抗菌药物纸片均为英国OXOID 公司产品厄他培南、亚胺培南、美罗培南三种药物。Muller⁃Hinton（MH）培养基为英国OXOID 公司产品。结果判断：按照美国国家临床实验室标准委员会CLSI M100⁃S27 规定的折点判定耐药、中介和敏感。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，对于计数资料以百分比或者构成比表示其分布特征。

2 结果

2.1 肛拭子一般情况 按规范操作进行采样，累计送检760 份有效肛拭子样本，分别进行病原体培养检测和细菌药敏检测。其中CRE阳性标本84份，阳性率11.05%（84/760）；760 份标本中累计培养出细菌/真菌646 株，84 份阳性标本累计培养CRE 101 株，CRE 的检出率为15.63%（101/646）。

2.2 肛拭子CRE检出情况 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出率最高，为43.18%（76/176）；其次为弗氏柠檬酸杆菌检出率21.43%（3/14）；阴沟肠杆菌检出率20.00%（2/10）；产气肠杆菌检出率16.67%（1/6）；大肠埃希菌4.79%（18/376）；奇异变形杆菌2.33%（1/43），见表1。

表1 CRE 检出率情况分析Tab.1 Analysis of CRE detection rate

2.3 CRE 的耐药情况

2.3.1 不同菌株对碳青霉烯类抗菌素的耐药情况 101 株CRE 中，单纯对厄他培南耐药的CRE 13 株，占12.87%（13/101）；对美罗培南和厄他培南共同耐药的CRE 6 株，占5.94%（6/101）；对亚胺培南和厄他培南共同耐药的CRE 7 株，占6.93%（7/101）；对美罗培南和亚胺培南共同耐药的CRE1 株，占0.99%（1/101）；对亚胺培南、厄他培南以及美罗培南共同耐药的CRE 74 株，占73.27%（74/101）。不同菌株的耐药情况见表2。

表2 CRE 耐药情况分析Tab.2 Analysis of CRE drug resistance

2.3.2 不同碳青霉烯类抗菌素耐药情况 CRE 对不同碳青霉烯类抗菌素耐药率不同。其中厄他培南的耐药率最高，累计检出100 株，耐药率达99.01%；亚胺培南耐药81 株，耐药率81.19%；美罗培南耐药80 株，耐药率为80.20%。见表3。

表3 不同碳青霉烯类抗菌素耐药情况分析Tab.3 Analysis of resistance to different carbapenem antibiotics

3 讨论

3.1 CRE 主动筛查方法及阳性检出率的研究 我国学者ZHANG 等［11］对血液病患者进行直肠拭子CRE 筛查，阳性标本数/送检标本数（55/21 699）约为0.3%。YAN 等［12］的研究结果显示ICU 患者和造血干细胞移植病房患者直肠拭子样本中CRE定 植率分别为18.58%（21/113）和10.81%（4/37）。CHEN 等［13］对山东省健康农村居民的粪便样本进行CRE 筛查，结果发现2015-2017年间的检出率迅速增加（从2.4%增加到13.4%）。本研究采取的是肛门拭子采样，阳性标本数/送检标本数（84/760）约为11.05%，低于上述研究中的阳性检出率，考虑因不同的病情、不同的病房、不同的采用方法出现了阳性检出率的差异。国内陈美恋等［14］对中国北京的某三级综合医院的ICU 住院患者用直肠、腋下、鼻咽等拭子法采样，阳性标本数/送检标本数约为4.2%（46/1 089），低于本研究的阳性检出率，考虑与采样方法有关。因此对采样方法需进行进一步探讨。

有些研究中发现CRE 定植标本中肺炎克雷伯菌的检出率中最高，如陈美恋等［14］和LIU 等［15］的研究中肺炎克雷伯菌的检出率分别为84.78%和70.00%，本研究的肺炎克雷伯菌检出率为75.25%，最近的另一项研究［16］结果显示从痰液和粪便样本中分离出的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）在中国浙江省的ICU 患者中的患病率为20.80%。这也与一项多中心调查研究［17］结果中的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）是最常见的CRE（184 株，77.31%）一致。而ZHANG 等［11］在血液病患者的主动筛查中发现大肠埃希菌检出率为51.79%，高于肺炎克雷伯菌33.93%，本次研究与此研究结果不一致，与陈美恋等［14］的研究结果相同，这有待进一步深入研究。

3.2 不同抗菌药物耐药率分析 在对碳青霉烯耐药率研究中，ZHANG 等［11］仅对美罗培南的耐药率进行检测显示为67.39%（31/46）。而本研究做了比较全面的耐药分析，分别对厄他培南的耐药率为99.01%；亚胺培南耐药率为81.19%；美罗培南耐药率为80.20%。说明该研究需要更全面的关注。

3.3 展望 中国CHINET 细菌耐药菌监测［18］显示肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌素的耐药率由2008年的＜1%逐渐升到2017年接近10%，检出率由2008年CRE 检出率为0 逐渐上升到2014年的3%～5%。近几年CRE 检出率和耐药率逐渐升高，并且CRE 还具有广泛耐药、致死率高等特点，已经成为国内外共同关注点［19-21］。虽然本次研究中样本阳性率、CRE 检出率和耐药率均较高，由于研究采样方法、病情及样本量等方面，也说明本研究有一定的局限性。由于CRE 的院感传播机制研究尚不明确，目前我国在2017年广泛耐药革兰阴性杆菌防控指引［22］及2019年中国CRO 感染预防与控制技术指引［23］中提出采用包括主动筛查在内的集束化措施来阻断CRO 在医疗实践过程中的传播。这应该引起各医疗机构高度重视，加强CRE 的集束化管理措施，防止CRE 在医疗机构的院感暴发。因此，本研究为其它同类型医疗机构的CRE管控提供借鉴。