显微外科手术治疗水成像“阴性”原发性三叉神经痛的远期疗效及其术前影响因素分析

何龙， 江昊， 林鹏， 莫海兵， 谢恬， 林章雅

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)是一种以面部发作性、间歇性的剧烈疼痛为特征的神经系统疾病，通常为单侧面部发作，呈闪电样或刀割样短暂而剧烈的疼痛，以上颌支和下颌支发作为主[1]。国内统计的发病率为52.2/100 000，好发年龄为40～70岁，女性多于男性[2]。初期口服卡马西平片等药物可控制疼痛，但随着病程进展，药物控制疼痛的效果不理想[3]。PTN的发病机制尚不明确，主要有微血管压迫学说、神经变性学说、癫痫学说等[4]。基于血管压迫学说，微血管减压术(microvascular decompression, MVD)已被广泛地运用于PTN的外科治疗[5]。文献报道，接受MVD的患者术后2 a内的疼痛缓解率为60%～78%，临床上仍存在术后疼痛无缓解或复发的现象，且相关研究的随访时间较短，对远期疗效的报道较少[6]。MVD术前需评估三叉神经与周围血管的关系，部分患者行三叉神经水成像检查未发现明确血管压迫的证据，对于这部分患者行显微外科手术的远期疗效存在争议[7]。本研究回顾性分析PTN水成像“阴性”患者行显微外科手术的远期疗效，并对其术前相关影响因素与远期疗效的关系进行分析，为PTN患者的个体化治疗提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集福建医科大学附属第一医院神经外科2013年1月—2016年1月264例PTN行显微外科手术的患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18周岁；(2)PTN的诊断严格按照国际头痛疾病分类标准第3版(ICHD-Ⅲ) PTN诊断标准[8]；(3)首次行显微外科手术；(4)药物治疗效果差或者不能耐受药物治疗；(5)术前均行颅脑CT、三叉神经水成像检查。排除标准：(1)继发性三叉神经痛；(2)资料不完整；(3)合并其他颅神经疾病或其他严重疾病；(4)既往行三叉神经毁损术或开颅手术；(5)失访；(6)双侧三叉神经痛。通过筛选，最终纳入122例患者(图1)，其中男性44例，女性78例；年龄(58.4±11.9)岁(28～87岁)；疼痛位于左侧者52例，右侧者70例；术前视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分为4～10分，平均8(7，9)分；病程1个月～20 a，平均4.5(2.0，8.0)a。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》，并经福建医科大学附属第一医院伦理委员会委员审核批准[伦理审批号：闽医大附一伦理医技审〔2015〕084-2号]，患者及家属均签署知情同意书。

图1 患者入组流程图Fig.1 Flow chart of screening enrollent

1.2 水成像影像学诊断标准 所有的患者在术前均行颅脑三维时间飞跃法磁共振血管成像(three-dimensional time of flight magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA)和三维快速稳态进动成像(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)扫描。磁共振检查使用美国GE公司SIGNA INFINITY TWINSPEED 1.5 T磁共振扫描仪，8通道头-颈联合线圈。根据血管连续性走行及血管重建技术，从不同层面和角度来判断血管与三叉神经的位置关系[9]：(1)压迫关系为2个以上层面显示神经与邻近的血管之间有接触，且至少有1个方位显示神经血管接触部位有神经受压、变形或移位。(2)接触关系为2个以上层面显示神经与邻近的血管接触。(3)可疑接触为仅在1个层面上显示神经与血管接触。(4)无接触为各层面均未发现神经与邻近血管接触。水成像提示三叉神经与邻近血管为压迫关系或接触关系，且与症状侧相符即为水成像“阳性”，否则为水成像“阴性”。

1.3 手术方法 采用枕下外侧乙状窦后入路，术中显露乙状窦-横窦夹角、乙状窦后内侧缘、横窦下缘，打开小脑水平裂池，缓慢释放脑脊液至小脑松弛，使之在“无牵拉”技术下施行显微操作。探查三叉神经根全程，重点关注三叉神经感觉根入脑干处与周边解剖关系密切的小脑上动脉、小脑前下动脉、岩静脉属支等血管关系，以及其可能在三叉神经根腹前方的手术显露死角。术中均采用Teflon棉进行减压，针对术中未见责任血管(包括仅见蛛网膜粘连)或减压困难者，则加行三叉神经感觉根部分切断术(partial rhizotomy， PR)。

1.4 观察指标与随访

1.4.1 VAS评分 取一10 cm长的标尺，标尺两端分别标注0和10分(0分表示没有疼痛，10分表示最剧烈疼痛)。患者根据自身的疼痛程度在线段上做出标记。

1.4.2 巴罗神经学研究所(barrow neurological institute， BNI)面部疼痛分级 Ⅰ级：无疼痛、不用服药；Ⅱ级：偶有疼痛、无需服药；Ⅲ级：时有疼痛、药物控制满意；Ⅳ级：时有疼痛、药物只能部分控制；Ⅴ级：疼痛剧烈、药物无法控制[10]。

1.4.3 疗效评估 (1)近期疗效：评估患者术后1周的BNI分级是否为Ⅰ级；(2)远期疗效：评估术后随访5 a以上的BNI分级，评估结果为治愈(Ⅰ级)或未治愈(Ⅱ～Ⅴ级)。

1.4.4 随访 电话随访，截至2021年2月。随访时间60～95个月，平均73(67，84)个月。

2 结 果

2.1 一般特征 122例中，水成像“阳性” 81例，“阴性” 41例。单纯行MVD者106例，治愈79例；水成像“阳性”组加行三叉神经感觉根PR 5例，治愈4例，出现并发症2例(均为面部麻木)；水成像“阴性”组加行三叉神经感觉根PR 11例，治愈7例，出现并发症8例(其中面瘫1例，面部麻木7例)。

2.2 术中责任血管所见 根据影像学诊断标准，将PTN患者分为水成像“阳性”组(n=81)和水成像“阴性”组(n=41)。术前水成像“阳性”组中，术中发现责任血管为单根者47例，多根者33例，未发现血管压迫者1例。术前水成像“阴性”组中，术中责任血管为单根者22例，多根者9例，未发现责任血管者10例(表1)。

表1 水成像“阳性”组与“阴性”组术中所见责任血管

2.3 疗效和并发症比较 水成像“阳性”组与水成像“阴性”组在性别、年龄、侧别、病程、术前VAS评分、高血压病及糖尿病史等因素的分布比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表2)。水成像“阳性”组治愈率高于“阴性”组，但差别无统计学意义(P>0.05，表2)。水成像“阳性”组术后出现并发症13例(听力减退1例、切口感染3例、脑脊液漏 1例、颅内感染3例、口周疱疹3例、面部麻木2例)，听力减退患者及1例面部麻木患者在随访时症状仍未明显改善，其余11例治疗后均好转。水成像“阴性”组中出现并发症14例(面瘫1例、切口感染1例、颅内感染1例、面部麻木11例)，随访时仍有10例遗留不同程度面部麻木，其余4例治疗后均改善。所有遗留面部麻木的患者均表示对术后遗留症状可以接受。考虑加行三叉神经感觉根PR对术后并发症的影响，采用分层χ2检验，结果提示：单纯行MVD者，水成像“阴性”组的术后并发症高于“阳性”组，差别无统计学意义(20.0%vs14.5%，P=0.559)；加行三叉神经感觉根PR者，水成像“阴性”组术后并发症高于“阳性”组，差别无统计学意义(72.7%vs40.0%，P=0.299)。

2.4 水成像“阴性”组远期疗效的术前独立影响因素分析 水成像“阴性”组远期无痛率为 65.9%，根据患者治愈情况将水成像“阴性”PTN患者分成治愈组和未治愈组。治愈组与未治愈组的年龄、术前VAS评分因素比较，差别有统计学意义(P<0.05)；其余术前因素比较，差别无统计学意义(P>0.05，表3)。将两组间P<0.1的术前因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示，年龄<55岁、VAS评分≤8分是远期疗效的独立危险因素，其OR值(95% CI)分别为10.022(1.604～62.603)和10.953(2.059～320.060)(表4)。

表2 水成像“阳性”组和“阴性”组患者术前一般资料、疗效比较

表3 水成像“阴性”组中治愈组和未治愈组患者术前一般资料比较

表4 水成像“阴性”组患者远期疗效的术前影响因素二元logistic回归分析结果

3 讨 论

目前PTN的手术治疗主要有显微外科手术、球囊压迫、射频热凝、伽玛刀放射及药物三叉神经毁损术等[11-12]。显微外科手术是目前治疗PTN最有效的方法，具有感觉障碍风险低、疗效确切、持久等优点[13]。但同时也因其为开颅手术，更容易出现严重并发症，例如死亡、脑出血或脑梗死、脑膜炎、颅神经麻痹、听力下降等，因此，术前患者手术适应证的选择尤为重要[14]。显微外科手术治疗PTN的短期有效率可高达90%以上，随着近年来显微外科手术的普及及相关研究增多，三叉神经显微外科手术后远期疗效仍存在争议[15-17]。BENDTSEN等[18]的大样本研究显示，MVD后62%～89%的患者在随访中(3～11 a)无疼痛；而DANYLUK等[19]的研究提到，MVD治疗PTN仍有约25%患者2 a内复发，而后每年的复发率为4%，即使在手术很成功的情况下，术后疼痛复发仍较为常见。本研究术后随访时间超过5 a，远期随访时治愈率为 65.9%，水成像“阴性”组的治愈率虽较“阳性”组(77.8%)低，但两组差别无统计学意义(P>0.05)，术前水成像“阴性”患者行显微外科手术仍可取得较好的远期疗效。而既往研究[20]认为，术前MR检查阴性结果是MVD远期预后的危险因素，术前MR检查未发现血管神经压迫的患者，其远期疗效较差。这可能是由于本研究中对术中未见责任血管或减压困难的患者加行三叉神经感觉根PR，从而提高了水成像“阴性”组术后的远期疗效。

本研究中，两组最常见的动脉和静脉责任血管分别是小脑上动脉和岩静脉，与文献[21]一致。值得一提的是，术前水成像“阴性”组术中仅24.4%的患者未见责任血管。一方面,可能是由于本研究将术前水成像三叉神经与血管可疑接触者纳入“阴性”组；另一方面，在水成像“阴性”组术中发现的责任血管中以岩静脉居多，而水成像技术在识别静脉压迫方面存在局限性。在张琼等[22]的研究中也提到，MR作为PTN术前唯一的特异性检查，对静脉压迫检出的特异度有待进一步提高。在术后并发症方面，考虑加行三叉神经感觉根PR必然增加术后遗留面部麻木并发症的发生，因此对其进行分层χ2检验。结果提示：在单行MVD 与加行三叉神经感觉根PR患者中,水成像“阴性”组术后并发症发生率均与“阳性”组差别无统计学意义(P>0.05)。水成像“阴性”组术后并发症主要为面部麻木，通过5 a以上的随访，所有的患者均表示，相比于术前的疼痛，术后遗留的麻木症状可以接受，且不影响日常生活，三叉神经感觉根PR仍为一种有效且安全的外科治疗方法[23]。牛纪杰等[24]的研究也认为，对于术中无明显责任血管压迫者，尽管存在遗留术后面部麻木的风险，仍建议行三叉神经感觉根PR。

水成像“阴性”组的单因素研究中显示，性别、发病侧别和病程可能与远期疗效无关，与郭贤放等[25]的研究结果一致。而张文斗等[6]的研究认为，病程>5 a复发风险是病程<5 a患者的6倍，早期手术治疗效果满意。在多因素二元logistic回归分析中，手术时年龄<55岁、术前VAS评分≤8分是PTN术后远期疗效不佳的独立危险因素。年龄大者远期疗效好，可能与老年患者更容易获得良好的手术视野和充足的手术空间，实现更加充分的减压有关；也可能是由于老年人进行性的脑萎缩使后颅窝空间增大，从而减轻了血管和神经的压迫。秦磊等[26]的研究也发现，高龄患者MVD术后可获得更好的疗效。既往的研究较少评估患者术前VAS评分，对于术前疼痛症状的分类，主要将其分为典型与不典型，而VAS评分低的患者可能更多具有不典型的疼痛症状。不典型PTN患者行MVD疗效较典型者差[27]。

必须指出的是，本研究仍存在许多局限性：首先术前水成像“阴性”的PTN选择没有客观、统一的标准。其次，患者的资料来自单一医疗机构，尚缺乏多中心的研究进一步验证。再次，本研究病例数较少，需要更多样本以增加结果的可靠性。最后，本研究主要对PTN显微外科手术后的远期疗效进行随访，未动态观察术后疗效。