改良耳后发际切口与传统切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用比较

黎 江 梁国健 冯 婷 曾倩娴 广东省阳江市人民医院口腔科 529500

腮腺肿瘤早期多无明显自觉症状(如疼痛、瘙痒等)，且肿瘤具有生长缓慢、病程长等特点[1]。据统计，腮腺肿瘤占头颈部肿瘤2%～3%，其中75%为良性肿瘤，为避免疾病恶变须及早采取科学方案治疗[2]。手术为目前治疗该病主要手段，但手术效果受外科医师专业能力、术前组织病理学检查、肿瘤大小等影响，若手术方案不合理可引起面神经麻痹、涎瘘等并发症，影响面部美观度。传统手术治疗采用“S”形切口入路，术后面部遗留瘢痕，对整体美观度、患者心理及社交均有明显影响，近年随着医疗技术发展，有报告指出改良耳后发际切口可获得与传统切口一致效果，且具有瘢痕隐蔽、美观度高、创伤小等优势，为深入了解其临床价值，本文选取50例腮腺良性肿瘤手术患者展开对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年3月—2020年7月收治的50例腮腺良性肿瘤手术患者作为观察对象，按随机数字表法分为两组，每组25例。观察组中男14例，女11例，年龄30～60岁，平均年龄(44.25±10.42)岁，病程1～10年，平均病程(4.14±1.42)年，肿瘤大小1.59～3.51cm，平均肿瘤大小(2.11±0.14)cm；对照组中男15例，女10例，年龄31～61岁，平均年龄(44.81±10.24)岁，病程1～9年，平均病程(4.25±1.12)年，肿瘤大小1.61～3.44cm，平均肿瘤大小(2.14±0.12)cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①经病理检查确诊为良性者；②满足手术指征者；③年龄≥20岁者；④生命体征平稳者；⑤肿瘤直径<4cm者[3]；⑥自愿入组并签署知情同意书者；⑦依从性高可配合完成调查及评估者。(2)排除标准：①既往有面部神经疾病者；②有同侧腮腺手术史者；③术前存在面瘫、耳周皮肤感觉异常者；④心理及精神疾病者[4]；⑤肿瘤直径≥4cm者；⑥合并心肺功能疾病者。

1.3 方法 所有患者在手术实施前进行血常规、凝血、生化、胸片、心电图检查，确认患者无手术禁忌证后进行CT检查，旨在明确肿瘤大小、范围，为提高患者依从性，在术前医务人员需与患者进行沟通及交流，告知其手术风险及并发症率，并常规备皮。观察组实施改良耳后发际切口治疗。指导患者仰卧位，全麻后经口进行气管插管，头偏向健侧并稍后仰，放置头圈后垫高肩部，常规消毒、铺巾，利用无菌划线笔划线(自耳屏前颧弓根部纵行向下至耳垂处，绕耳垂经乳突前方反转向上，沿耳郭后沟走4cm)。在术区注射含1∶100 000肾上腺素的利多卡因进行浸润麻醉，根据手术切口切开皮肤组织、浅筋膜，对筋膜瓣进行分离，充分暴露胸锁乳突肌后寻找耳大神经，切断支配腮腺分支，使用橡胶皮片保护术侧。向后牵拉筋膜瓣充分暴露腮腺后极、外耳道软骨及二腹肌后腹，明确面神经总干，对各个神经进行分离，保护肿瘤附近分支，结扎腮腺导管，沿腮腺导管约1cm位置扩大切除腮腺组织。对照组实施传统切口治疗。手术准备与观察组一致，常规消毒、铺巾后利用无菌划线笔划线(在耳屏前颧弓根部纵行向下至耳垂处，绕耳垂下弯向乳突，于下颌角下缘下2cm转向前，沿下颌骨下缘下2cm走行3cm)，在术区注射含1∶100 000肾上腺素的利多卡因进行浸润麻醉，根据手术切口切开皮肤、浅筋膜、腮腺鞘浅层等组织，充分暴露腮腺组织后对耳大神经、腮腺进行分离，明确面神经总干后分离面神经、肿瘤，保护肿瘤附近神经分支，结扎腮腺导管，切除肿瘤(方法如观察组)。两组术后冲洗术区并放置负压引流管，使用可吸收缝线缝合皮肤。

1.4 观察指标 (1)记录两组面神经麻痹、面颈部凹陷、涎瘘、Frey综合征等并发症发生率。(2)康复指标包括：评价术后3个月、术后6个月疼痛程度(参考VAS量表评价，分值0～10分，得分越高疼痛程度越高[5])、神经损伤程度(参考HB量表评价，分值1～6分，得分越高面神经恢复越差[6])、美观度(参考SCAR量表从瘢痕扩展、红斑、色素、手术痕迹、肥厚、总体印象等维度评价，分值0～15分，得分越高满意度越差[7])等。(3)手术指标包括手术时间、引流量、引流时间、住院时间、出血量等。(4)记录两组治疗后1年复发率。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况对比 与对照组(32.00%)比较，观察组并发症率(8.00%)更低，差异有统计学意义(χ2=4.500，P<0.05)，见表1。

表1 两组并发症发生情况对比[n(%)]

2.2 两组康复指标对比 术后3个月、术后6个月观察组VAS评分、HB评分、美观度评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组康复指标对比

2.3 两组手术指标对比 观察组手术时间长于对照组，出血量多于对照组，引流时间、住院时间短于对照组，引流量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术指标对比

2.4 两组复发率对比 观察组无肿瘤复发，复发率为0.00%，对照组复发1例，复发率为4.00%，两组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腮腺肿瘤为头颈部常见肿瘤之一，其病理类型复杂多样，占前三位的为多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底细胞腺瘤，虽然该病良性率在75%左右，但若未及时展开针对性治疗会增加恶变概率，威胁患者生命[8]。手术因可切除病变组织，故成为治疗腮腺良性肿瘤的主要方案，但因部分患者腮腺包膜不完整，故多选择肿瘤连同周围部分正常腮腺组织一并切除的手术方式，旨在降低术后发生率。

研究发现，腮腺良性肿瘤多位于耳下区、耳前区、腮腺后下极等位置，传统手术切口从耳屏前纵行向下开口，虽可充分暴露手术视野，但在治疗后患者颈部、下颌角等位置会留下长而明显的手术瘢痕，影响患者整体美观度，鉴于此需寻求更有效的治疗方案。近年随着外科医疗技术的发展，如何在确保手术质量的同时减轻患者疼痛程度，提高患者心理健康程度及生活质量为临床重点关注问题之一。耳后发际切口首先应用在整形外科手术中，而后逐渐应用在颈上部肿瘤切除、下颌角整形手术中，近年被广泛应用在腮腺手术，其可满足患者美容需求，但在切除位于腮腺上极的肿瘤过程中，单纯耳后发际切口无法充分暴露肿瘤，因此本文对耳后发际切口进行改良，旨在提高治疗效果[9]。

本文结果显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，而两组复发率无显著差异(P>0.05)，可见改良耳后发际切口在确保治疗及预后效果有积极作用，笔者分析认为：(1)医师在手术切口设计过程中，首先要确保肿瘤完整切除，且组织切除范围足够，本文选择的肿瘤直径在4cm以内，对影像学诊断不明确肿瘤术中送检，通过采用扩大切除方法即使肿瘤为恶性也可保证手术切除范围足够，术后通过随访未发现复发。(2)改良耳后发际切口缩短了其延长至发际线内的部分，在缩短切口长度的同时减少组织瘢痕，亦可减少手术时间、出血量、引流量，考虑是改良耳后发际切口所暴露的手术视野范围较小，在对神经分离保护过程中操作更为谨慎，若术中出现小血管破裂出血等情况，会增加止血难度，因此手术所需时间更长，出血量更大，但研究发现手术时间与肿瘤大小、手术者经验密切相关，鉴于此医师在临床工作中需不断进行实践，旨在提高手术成功率，改善该手术不足之处[10]。

本文结果显示，观察组术后3个月、术后6个月VAS评分、HB评分、美观度评分低于对照组，可见经改良耳后发际切口手术后患者疼痛程度明显降低，且可减少手术对神经组织损伤，亦可提高患者整体美观度，避免手术瘢痕影响其心理健康及社交质量，笔者分析：面神经在腮腺后分为5条分支，其中最易损伤面神经为下颌缘支，考虑是该神经分支细小而走行距离长、位置表浅，而传统手术切口多位于下颌缘支走行区域附近，因此术中极易损伤面部神经，选择改良耳后发际切口可尽可能规避对神经组织损伤，加之手术切口较小，因此术后疼痛程度较低。

综上所述，改良耳后发际切口在腮腺良性肿瘤患者手术治疗中极具优势，结合数据发现选择该方案可缩短手术时间，降低术中出血量及术后引流量，亦可改善其美观度，避免患者长期住院增加治疗费用及经济压力，值得借鉴及参考，但基于本研究设计方案较为简单，存在纳入研究范围窄、对比指标较少等问题，通过对比虽可证实改良耳后发际切口可降低并发症率，但未明确对机体炎症反应的影响，后期需扩大研究样本、扩宽研究范围，通过多指标对比为临床医师从多方位分析改良耳后发际切口应用价值提供参考。