急性感染性休克患者预后的影响因素分析

李杏，谭翻，郑志刚

（萍乡市人民医院急诊ICU，江西 萍乡 337200）

感染性休克为临床常见危急重症，多由革兰阳性菌、肠杆菌科细菌等病原菌或肝硬化、恶性肿瘤等基础疾病导致，主要表现为呕吐、意识混沌、血压下降，甚至脏器功能衰竭，具有较高的致死率[1]。目前，临床治疗感染性休克的方案包括病原学诊断、早期液体复苏和抗感染药物治疗等，但相关数据显示，患者出院后病死率仍较高[2]。因此，及时明确脓毒症所致急性感染性休克患者预后的相关因素，并予以针对性的干预措施尤为重要。基于此，本研究旨在分析急性感染性休克患者病死的影响因素，为改善患者预后提供新依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年5 月至2020 年5 月本院重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的80 例脓毒症所致急性感染性休克患者的临床资料。其中男43 例，女37 例；年龄58～79 岁，平均（68.24±2.13）岁；体重指数（body mass index，BMI）21～28 kg/m2，平均（25.37±2.19）kg/m2；ICU 住院时间59～85 h，平均（62.68±4.75）h；合并基础疾病：高血压50例，糖尿病47例，高脂血症9例，冠心病11例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[3]中脓毒症所致急性感染性休克相关诊断标准：对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症的序贯脏器衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）相对于基线上升≥2分则可诊断为脓毒症；而脓毒性休克是在脓毒症的基础上，形成持续性低血压，在充分容量复苏后仍需使用血管活性药物来保持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及血乳酸浓度＞2 mmol/L；②患者及家属已签署知情同意书。排除标准：①存在原发性肝肾功能障碍；②合并恶性肿瘤疾病；③存在血液系统疾病；④严重神经功能障碍；⑤急性冠脉综合征；⑥其他原因引起的休克；⑦严重心律失常；⑧语言沟通能力障碍。

1.3 资料收集 统计患者休克当天的临床资料，包括性别、年龄、有无高血压、有无糖尿病、机械通气时间。采用格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale，GCS）[4]评估患者昏迷程度，主要包括睁眼反应、语言反应、肢体运动，共15 分，分数越高表示患者意识越清楚。采用多器官功能障碍评分表（multiple organ dysfunction scale，MODS）[5]评估患者多器官受损程度，以呼吸、肾脏、肝脏、心血管、血液、神经系统的客观生化指标衡量，每项分值为0～4 分，总分24分，分值越高表示患者器官受损越严重。采用快速序贯器官衰竭评估（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）评分[6]评估患者气管衰竭程度，主要包括呼吸、循环、肝脏、凝血、肾脏和中枢系统等，每项为0～4 分，总分24 分，分值越高表示患者器官衰竭越严重。采用急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[7]评估患者综合疾病情况，收集患者休克当天生命体征、血常规、肝肾功能、血气分析、电解质及GCS评分资料，得出急性生理学评分（A）、年龄评分（B）、慢性健康计分（C），并将所有数据输入APACHEⅡ评分量表，最终得分=A+B+C，理论最高值为71分，分数越高则表示患者症状越严重。

1.4 实验室指标检测方法 采集患者入院时空腹静脉血5 ml，采用日本SysmexF-800血细胞分析仪检测血小板计数、白细胞计数；采用荧光光谱法检测肌红蛋白水平；采用化学发光法检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平；应用美国强生Vitros-250干化学分析仪并采用乳酸氧化酶法检测血乳酸水平；使用德国Brahms Diagnostica PCT 试剂盒并采用免疫化学发光法检测降钙素原；使用贝克曼库尔特IMMAGE 800特定蛋白分析仪检测并计算C反应蛋白/清蛋白比值（C-reactive protein/albumin，CRP/ALB）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；影响因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性感染性休克患者预后状况 80例急性感染性休克患者中病死33 例，病死率为41.25%；生存47例，生存率为58.75%。

2.2 急性感染性休克患者预后单因素分析 病死患者与生存患者性别、糖尿病、高血压、血小板计数、白细胞计数、CRP/ALB和cTnI、血乳酸、降钙素原水平及GCS、MODS评分比较差异无统计学意义；病死患者年龄、肌红蛋白水平和qSOFA、APACHEⅡ评分均高于生存患者，机械通气时间长于生存患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 急性感染性休克患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析 以急性感染性休克患者预后状况为因变量，病死赋值为“1”，生存赋值为“0”，以“表1”中差异有统计学意义的因素为自变量。经多因素Logistic 回归分析显示，年龄、肌红蛋白、qSOFA 评分、APACHEⅡ评分、机械通气时间是脓毒症所致急性感染性休克患者病死的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表1 急性感染性休克患者预后单因素分析

表2 急性感染性休克患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

感染在临床上较为常见，发病因素有炎症反应、免疫紊乱、病菌入侵等，若感染症状未得到及时有效的控制，可出现持续性加重，如致病微生物及毒性代谢产物导致的脓毒血症，进而发展为感染性休克，严重威胁患者的生命安全。目前，病因控制与抗休克治疗是感染性休克的一线方案，但仍有部分患者在出院后存在病死风险，故准确分析患者病死影响因素并提早干预对改善患者预后具有重要意义。

本研究单因素与多因素Logistic回归分析显示，年龄、肌红蛋白水平、qSOFA 评分、APACHEⅡ评分是脓毒症所致急性感染性休克患者病死的危险因素。分析原因为：①随着年龄的增长，患者免疫力与器官功能逐渐衰退，抵抗感染能力弱，对预后造成不良影响。因此，住院期间对高龄患者予以重点监护，通过营养补给与适量运动，可提高高龄患者的免疫力，有效降低感染性休克的病死率。②感染性休克患者体内存在氧化代谢物的蓄积，进而攻击心肌细胞，导致心功能障碍。而肌红蛋白是一种氧结合血红素蛋白，大多分布于心肌与骨骼肌组织，其水平的异常升高可有效反映机体存在心肌损伤或心功能储备能力的下降，且其水平在骨骼肌损伤、创伤和肾衰竭等疾病中均升高，故肌红蛋白在诊断心肌受损方面具有较高的敏感度，可有效预测急性感染性休克患者的预后情况。因此，予以抗氧化剂或保护心功能的药物对改善急性感染性休克患者预后可能具有重要意义。③序贯器官衰竭评估（sequential organ faliure assessment，SOFA）是评估患者多项器官功能衰竭程度的有效工具，可准确评估呼吸、循环、肝脏、凝血、肾脏和中枢神经系统等功能，已在重症患者的预后中广泛应用。而qSOFA 是对感染患者发生脓毒症风险进行评估的评分法，可在SOFA的基础上，以血压、呼吸频率和意识状态快速评估患者的病情，是感染性休克患者预后的影响因素。因此，通过定期观察qSOFA评分了解患者的器官衰竭情况并予以针对性的干预措施，可有效降低急性感染患者病死风险。④APACHEⅡ评分作为一种预测危重病患者病死率的模型，可通过急性生理学、年龄、慢性健康的异常程度判断病情危急程度，是评估患者病情及病死风险的有效指标，根据治疗后的动态变化判断患者预后的准确性会更高。⑤机械通气是ICU中常用的呼吸支持手段，但通气时间过长可导致肾脏血流量不足，从而引起患者肾功能下降；同时，机械通气可增加胸腔压力，降低心脏前负荷与心肌供血量，进而引起低血压，严重影响患者预后。因此，适当调整或减少机械通气时间，可能有效降低急性感染性休克患者的病死率，改善预后。杨斌等[8]研究表明，年龄、qSOFA 评分、肌红蛋白水平、机械通气时间为影响感染性休克患者预后的危险因素，与本研究结果一致。

综上所述，年龄、肌红蛋白水平、qSOFA 评分、APACHEⅡ评分、机械通气时间是急性感染性休克患者病死的危险因素，临床可适当调整机械通气时间、增强心功能、提高患者免疫力、密切关注器官衰竭与病情危急程度，并予以有效的干预措施，改善急性感染性休克患者预后。