输卵管妊娠合并剖宫产切口瘢痕妊娠1例MDT讨论

李智敏，吴歆怡，陈文芬，彭秀红，曾俐琴

1 主持人

广东省妇幼保健院妇科曾俐琴主任医师

2 病例汇报人

广东省妇幼保健院妇科吴歆怡住院医师

3 病例摘要

患者,女，35岁，因“停经36 d，阴道流血1 d，下腹痛半天”于2020年5月26日入院，LMP：2020年4月20日，入院前日自测尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)阳性，并有少许阴道流血，伴下腹坠痛半天入院。患者平素月经规律，月经周期28～30 d，月经期5～7 d，无痛经。既往体健，否认高血压，糖尿病等病史。生育史：G3P1A1E1，剖宫产1次，人工流产1次，2015年因输卵管妊娠于外院行腹腔镜右侧输卵管开窗取胚手术，现有生育需求，自诉本次妊娠未服用促排卵药物或人工助孕等，为自然妊娠。入院查体：T 36.5°，P 96次/min，R 20 次/min，Bp 102/68 mmHg，下腹部压痛阳性。妇科检查：外阴发育正常，已婚式，阴道畅，可见少许暗红色血液，宫颈光滑，宫颈举痛及摇摆痛阳性，子宫前位，饱满，形态规则，轻压痛，活动度可，右侧附件区压痛明显，左侧附件区无明显压痛。入院后查静脉血β-hCG:8 191.77 IU/L，孕酮97 nmol/L。阴道彩超(见图1)：子宫宫体三径4.5 cm×4.7 cm×4.9 cm，宫腔内未见孕囊。宫内膜厚1.2 cm，子宫右旁可见一混合性包块2.9 cm×2.2 cm，其内及周边可见丰富血流信号。子宫直肠窝可见无回声区9.7 cm×5.1 cm。阴道后穹窿穿刺抽出不凝血10 mL送检，查盆腔积血β-hCG 8 179.39 IU/L，腹腔血hCG/静脉血hCG=0.99。

注：A图宫腔内未见孕囊，宫内膜厚1.2 cm，子宫前壁瘢痕处未见异常回声，子宫直肠窝可见无回声区；B图子宫右旁可见一混合性包块2.9 cm×2.2 cm，其内及周边可见丰富血流信号。

注：A图腹腔镜下见盆腔内积血约200 mL；B图腹腔镜下见右侧输卵管壶腹部一破裂口长约1 cm，破口处可血块堵塞。

鉴于患者盆腔包块，盆腔内出血，完善相关检查后于2020年5月26日行腹腔镜探查手术(见图2)，术中见右侧输卵管壶腹部一破裂口长约1 cm，破口处见大小约3 cm×3 cm×2 cm血块堵塞，子宫直肠窝见暗红色积血约200 mL。遂行腹腔镜下右侧输卵管切除术。术后病理提示：(右侧输卵管妊娠)凝血及绒毛组织，符合输卵管妊娠。术后第1天复查静脉血β-hCG 5 706 IU/L，术后第3天建议复查血hCG，但患者拒绝并要求出院，嘱门诊每周复查血hCG。

2020年6月5日患者突发阴道流血，自诉超过月经量(具体量不详)，于当地医院就诊，予急诊诊刮(具体过程不详)，诊刮病理提示：(宫腔组织物)见退变绒毛及蜕膜组织。2020年6月18日患者在家中无明显诱因再次出现超过月经量的阴道流血，遂急诊来我院就诊。查体：患者生命体征平稳，阴道内见中等量血块，宫颈口未见活动性出血。急诊B超(图3，见彩插1)提示：宫腔内见无回声区，大小约2.2 cm×0.7 cm，子宫峡部前壁见一个混合性回声，范围约3.4 cm×2.6 cm，边界不清，稍向外突起，峡部前壁肌层菲薄显示不清，膀胱壁尚连续。提示：宫腔内无回声声像——积血子宫峡部前壁混合性声像，考虑子宫瘢痕妊娠。静脉血β-hCG 3 592.94 IU/L。余检查、检验均无异常(血红蛋白110 g/L)。

4 多学科讨论

曾俐琴(妇科，主任医师)：患者为生育期女性，5月26日因输卵管妊娠破裂在我院行腹腔镜右侧输卵管切除术，术后23 d内两次无诱因出现超过月经量阴道出血，B超提示不排除瘢痕妊娠可能。此类病例较少见，邀请各相关科室(妇科，生殖中心，超声科，麻醉科，护理，医务科)对该病例进行讨论，明确诊断，分析第一次住院漏诊的原因，并提出进一步治疗方案，通过分析总结该病例，吸取教训。

刘向娇(超声科，副主任医师)：超声科回顾分析了该病例超声图像，该患者第1次住院超声图像主要表现为附件包块和盆腔积液，宫腔内未发现孕囊，内膜厚1.2 cm，宫腔下段瘢痕处亦未发现异常，可能是宫腔内孕囊发育较迟缓，早期未显现出来。现再次住院的超声图像表现为子宫下段前壁瘢痕处混合性包块，其内部及周边见丰富血流信号，包块略外向突，瘢痕处子宫肌层较菲薄，但还是连续，根据图像诊断II型瘢痕妊娠。回顾分析该病例对超声科很有意义，应积累经验，吸取教训。

陈文芬(妇科，主治医师)：患者第1次住院超声提示内膜厚1.2 cm，因患者有生育要求，为减少宫腔内膜伤害，术中未行诊刮术。若当时腹腔镜同时行诊刮术，能否早期发现瘢痕妊娠存在？

余凡(妇科，副主任医师)：患者“宫内外复合妊娠——输卵管妊娠合并剖宫产切口瘢痕妊娠”诊断基本确立。该病例临床较少见，患者第1次住院停经仅36 d，妊娠时间较短，导致B超仅发现附件包块，子宫瘢痕处未发现异常，随着时间推移，宫腔内妊娠孕囊生长，巧合的是孕囊刚好种植在剖宫产切口瘢痕部位，第1次住院若行诊刮术，因孕囊未种植，不排除同样出现漏诊的可能。瘢痕妊娠若继续妊娠，日后有发生凶险性前置胎盘的风险，导致子宫切除率、胎儿死亡率、早产率、新生儿病死率、孕产妇病死率等增高，加之该患者之前曾外院行诊刮术，建议尽早终止瘢痕妊娠。

李智敏(妇科，主任医师)：同意目前“复合妊娠——输卵管妊娠合并剖宫产切口瘢痕妊娠”诊断，该病例虽较特殊，容易漏诊、误诊，但从诊治过程中仍可发现疑点。首先，患者第1次住院静脉血β-hCG 8 191.77IU/L，阴道后穹隆穿刺盆腔积血β-hCG 8 179.39 IU/L。腹腔血hCG/静脉血hCG=0.99。输卵管妊娠发生流产或破裂时，孕囊种植在输卵管黏膜部位出血，其滋养细胞分泌的hCG随血直接进入腹腔，则进入静脉血中的hCG相对较少，另外，腹腔积血中hCG较静脉血中hCG代谢慢，故经阴道后穹隆穿刺抽出的腹腔血hCG水平高于静脉血hCG水平[1-2]。依据此理论，当腹腔血hCG与静脉血hCG比值>1，输卵管妊娠诊断基本明确，当比值<1，可能为宫内妊娠合并盆腔出血，比值等于1为宫内外复合妊娠[3-5]。本病例患者比值为0.99，约等于1，初次救治时应考虑到复合妊娠的可能，不能因手术发现为输卵管破裂，术后病理证实为输卵管妊娠就忽略了可能同时存在其他部位妊娠的可能。其次，患者术后第1天复查静脉血β-hCG为5 706 IU/L，与术前相比，下降不理想，不到50%，应考虑输卵管妊娠绒毛移位种植或合并其他部位妊娠的可能。若当时关注这些异常，向患者强调复查静脉血hCG的重要性，及时复诊，可能会提前诊断瘢痕妊娠，减少患者两次阴道出血的伤害。

彭秀红(妇科，主任医师)：该患者目前诊断瘢痕妊娠，鉴于患者已发生两次阴道出血，建议及早手术治疗。患者23 d前才行腹腔镜手术，为减少开腹手术给患者造成的心理创伤，建议行阴道手术清除瘢痕妊娠组织物。另外，该患者两次输卵管妊娠，一次瘢痕妊娠，右侧输卵管已切除，患者若下次计划妊娠，需采取何种方式受孕较合适，孕前需完善哪些检查，希望生殖中心提出宝贵意见。

董梅(生殖中心，主任医师)：患者35岁，既往剖宫产1次，人工流产1次，2015年因输卵管妊娠行右侧输卵管妊娠开窗取胚术，23 d前再次因输卵管妊娠行右侧输卵管切除术，目前因瘢痕妊娠需再次手术。若患者有生育需求，建议下次计划妊娠前夫妻双方行全面系统检查，男方行精液检查，女方除一般常规孕前检查外，重点评估：① 卵巢功能，包括月经情况，内分泌六项，抗苗勒管激素，卵巢窦卵泡计数，卵巢体积测量等。② 输卵管造影评估左侧输卵管通畅情况。③ 宫腔镜检查评估宫腔形态，子宫内膜及瘢痕恢复情况等。综合上述评估后决定患者是自然受孕还是行辅助生殖受孕。

龙璐璐(护理部，副主任护师)：患者输卵管妊娠术后因阴道出血再次住院，护理方面要做好患者沟通，监测患者生命体征，若再次出现阴道大量出血或心率、血压异常，需及时向医生汇报。术后需要做好患者床边护理，防止跌倒，预防血栓等并发症发生。

杨世辉(麻醉科，主任医师)：患者目前生命体征平稳，心肺脑等脏器耐受力可，无手术禁忌，无麻醉禁忌。妇科若拟行手术治疗，麻醉科将全力配合，根据不同手术方式选择相应麻醉方式。若行腹腔镜手术可选择气管全麻，开腹手术可选择气管全麻或硬膜外麻醉，阴式手术可选择腰麻或骶麻。瘢痕妊娠手术需注意术中出血情况，建议术前备血，术中一旦发生大出血，启动预警方案，防止弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)发生。术中将密切监护患者生命体征，血氧等指标。术后根据情况，必要时需转内科ICU监护治疗。

谭光明(医务科，主任医师)：该患者属于二次非计划住院，应进行分析总结。目前需制定合理手术方案及预警抢救流程。需与患者及家属做好病情、手术沟通，避免不良情绪产生，避免医疗投诉的发生。妇科需组织全科医护人员学习该病例，分析漏诊、误诊的原因，制定科内质控流程，避免同类事件再次发生。

曾俐琴(妇科，主任医师)：非常感谢各相关科室的宝贵意见和建议。患者“输卵管妊娠合并剖宫产切口瘢痕妊娠”诊断基本确立，目前需要处理瘢痕妊娠问题。瘢痕妊娠根据分型选择相应处理方式。2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识提出，瘢痕妊娠分型主要按超声显示妊娠囊生长方向，及子宫前壁妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度进行分型，包括I，II，III型[6-7]。治疗方式包括：1.清宫术：I型瘢痕妊娠孕周<8周可以行超声监视下/宫腔镜下清宫，II、III型或孕≥8周瘢痕妊娠，如果行清宫术，术前需行预处理，如子宫动脉栓塞或甲氨蝶呤药物治疗，以减少术中出血。2.瘢痕妊娠物清除术及瘢痕修补术：清除妊娠物同时切除子宫瘢痕组织，并可以进行子宫前壁修补，修复薄弱的前壁组织，恢复正常的解剖结构[8-11]。手术方式可以选择开腹、腹腔镜或阴道。根据该患者超声情况，初步诊断为II型瘢痕妊娠，患者此前曾行清宫1次，效果不佳，故不建议再次行清宫术。可以行开腹或经阴道瘢痕妊娠物清除术，经阴式手术方式更微创，患者容易接受。但术前谈话要向患者交代病情及风险，若手术过程中发生不可控制大出血，必要时需中转开腹，甚至切除子宫。术前要备血，术中一旦发生大出血，要启动抢救流程，预防不良并发症发生。

该病例临床较罕见，出现漏诊、误诊，除缺乏相应临床经验外，也一定程度上反映了临床医生麻痹大意，缺乏责任心，患者第一次住院超声提示子宫内膜厚度1.2 cm，腹腔镜手术同时若行宫腔诊刮可能会避免后续瘢痕妊娠发生。患者术后血hCG下降不理想，主治医师没有分析原因，若出院前再次复查血hCG和B超可能会减少漏诊发生。患者未及时复诊，主管医师若及时电话联系患者，可能会避免误诊发生。该病例漏诊、误诊教训需全科三级医师深刻反省，亦提醒我们在日常工作中，切勿教条化，摒弃固性思维。应注重患者的个体化表现，通过蛛丝马迹的信息来发现病症的关键，从而做到正确全面的诊断，制定合理的治疗方案，诊治过程中需细心观察病情变化，及时发现处理隐患，杜绝医疗意外的发生。

5 后续报道

此病例MDT讨论后于2020年6月20日行阴式瘢痕妊娠组织物清除及瘢痕修补术，术中分离膀胱，见子宫下段前壁瘢痕处一大小约2 cm×3 cm紫蓝色组织物突出，表面子宫肌层菲薄，血管怒张，切开瘢痕组织，见绒毛样组织及陈旧凝血块，部分植入瘢痕肌层内(图4，见彩插1)，清除组织物及凝血块约20 g，送病理检查，组织物中见绒毛。手术顺利，术中出血约30 mL，术后第2天复查静脉血β-hCG 297.10 IU/L，术后第3天患者出院，术后两周复查静脉血β-hCG 2.7 IU/L，术后1个月月经恢复正常，复查超声未见异常。