经阴道实时三维子宫输卵管超声造影评价输卵管妊娠不同治疗方式后输卵管通畅性的价值及对后续受孕的观察

强也，孙卉娟，蔡婷，张玫玫，马云飞，毛书霞，吴意赟

随着生育政策的放开以及国家对生育的鼓励，备孕女性的年龄不断增加[1]，同时不孕症的发生率也逐年增高[2-3]。输卵管性不孕是女性不孕的主要原因[4-5]，输卵管妊娠保守治疗和手术治疗后患者的输卵管通畅情况及后续的受孕情况备受关注，本文研究了用超声造影评价输卵管妊娠不同治疗方式后输卵管的通畅性，及关注了后续的受孕情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2017年12月因不孕症[6](配偶双方未避孕、积极尝试受孕一年及以上未孕者)在南京中医药大学附属医院就诊并行经阴道实时三维子宫输卵管超声造影检查(transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography,TV RT 3D HyCoSy)且配偶精液检查正常的2 061例连续病例。

1.2 研究方法

将103例有输卵管妊娠保守治疗病史的患者纳入输卵管妊娠保守治疗组(下称组1)，95例有输卵管妊娠患侧输卵管手术切除病史的患者纳入输卵管妊娠手术治疗组(下称组2)，同时期无输卵管妊娠病史的210例患者纳入对照组(下称组3)，TV RT 3D HyCoSy 1年后电话随访其受孕结局，包括：受孕与否，受孕方式等，并整理记录。以超声检查宫腔内妊娠囊内看到卵黄囊为宫内受孕成功。排除标准：① 随访受孕结局时失访；② TV RT 3D HyCoSy后使用辅助生殖技术受孕。比较3组输卵管的通畅情况以及TV RT 3D HyCoSy后1年之内自然受孕的结局。本研究经南京中医药大学附属医院伦理委员会批准(伦理批件号：2015NL-009-02)，所有患者于检查前均签署知情同意书。

1.3 仪器和造影剂

1.3.1 仪器 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪(GE Healthcare,Zipf,Austria)，配备RIC 5-9-D的腔内容积探头，频率5.0～9.0 MHz，机械指数(MI)0.14，该超声诊断仪具备实时三维(Real-Time 3D)成像功能及造影功能。

1.3.2 造影剂 采用Bracco公司的SonoVue(Bracco Suisse SA,Switzerland)，每瓶59 mg造影剂干粉与5 mL注射用生理盐水混合后摇匀成混悬液，每次抽取混悬液与生理盐水混合后备用。

1.4 造影方法和结果判定标准

按照TV RT 3D HyCoSy规范操作流程对患者输卵管通畅性进行评估[7]，造影操作及结果判定均由两位从事妇科超声诊断10年以上的医生完成。TV RT 3D HyCoSy结果判定将输卵管分3类：通畅、通而不畅和阻塞[8]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行分析，一般资料采用描述性分析，用χ2检验及Fisher’s精确检验比较各组率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例入组结果

按照排除标准剔除之后最终有74例病例纳入组1，68例纳入组2，150例纳入组3，病例剔除流程见下页图1。

图1 病例剔除和入组流程图

2.2 输卵管通畅情况

组1中双侧通畅、一侧通畅和双侧阳性的病例数量分别是20例(20/74,27.03%)、28例(28/74,37.84%)和26例(26/74,35.13%)；组2一侧通畅和双侧阳性的病例数量分别是35例(35/68,51.47%)和33例(33/68,48.53%)(组2为输卵管异位妊娠治疗组，所有病例均手术切除一侧输卵管，故输卵管条数即为病例数)；组3双侧通畅、一侧通畅和双侧阳性的病例数量分别是79例(79/150,52.67%)、52例(52/150,34.67%)和19例(19/150,12.67%)。将输卵管“通而不畅”和“阻塞”的状态都归于阳性结果后，组1和组2的输卵管通畅率均低于组3(P<0.001、P=0.003)，组1和组2的输卵管通畅率差异无统计学意义(P=0.450)，详见下页表1,图2～6。

表1 3组病例的输卵管通畅情况

注：LT-Fallopian tube：左侧输卵管；RT-Fallopian tube：右侧输卵管(下同)。

2.3 后续自然受孕情况

在对TV RT 3D HyCoSy术后1年内受孕情况的随访中发现，组3的总妊娠率(宫内妊娠+输卵管妊娠)高于组2(P=0.024)，组1和组2、组1和组3的总妊娠率差异无统计学意义(P=0.056和0.886)。进一步比较各组间宫内妊娠和输卵管妊娠情况，组2的宫内妊娠率低于组3(P=0.016)，组1的输卵管妊娠率高于组3(P=0.048)，其余各组之间的宫内妊娠和输卵管妊娠比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见下页表2。

表2 3组病例的自然受孕情况

图3 输卵管妊娠手术治疗组：右侧输卵管手术切除术后，造影未显示，左侧输卵管通而不畅

图4 输卵管妊娠手术治疗组：右侧输卵管手术切除术后，造影未显示，左侧输卵管末梢梗阻

图5 输卵管妊娠保守组：左侧输卵管妊娠经保守治疗后，左侧输卵管通而不畅；右侧输卵管通畅

图6 输卵管妊娠保守组：右侧输卵管妊娠经保守治疗后，右侧输卵管近端阻塞；左侧输卵管通畅

3 讨论

文献显示，超过30%的女性不孕和输卵管因素有关[9]。目前评估输卵管通畅性的方式主要有宫腹腔镜下通染液术、X线输卵管碘油造影、通液术和MR输卵管造影等，其各有弊端，如有创伤的检查方式不能作为常规筛查，有电离辐射风险或是不能动态、连续、全面地评估输卵管的功能等[10]，而TV RT 3D HyCoSy评估输卵管通畅性的准确率已达87.5%～97.7%[11-12]，具有实时、动态、立体、直观、无电离辐射风险、不影响下一周期怀孕等优点，已成为临床一线评估输卵管通畅性的有效手段[13]。

本研究结果显示，在输卵管的通畅性上，有输卵管妊娠病史的患者，无论是组1还是组2，输卵管均存在不同程度的通而不畅和/或阻塞，其输卵管的通畅率都低于组3；而组1和组2之间输卵管通畅率的差异无统计学意义。组1患者虽然通过药物使得异位着床的妊娠囊坏死并逐渐被人体吸收，保留了完整的输卵管外形，但经过保守治疗的输卵管内部可能有局部的纤细、狭窄，甚至在妊娠囊吸收过程中会发生局部组织的机化、阻塞，从而影响其通畅性。目前，对于输卵管妊娠经手术治疗，多在腹腔镜手术下行输卵管患侧切除，但在手术过程中不可避免的锐性、机械性损伤或热损伤、感染、热辐射、局部缺血、脱水及异物反应等多种因素，都会在组织创伤的基础上继发盆腔粘连[14]。而对于残留的健侧输卵管来说，无论是发生在输卵管伞端的粘连引起的通道封闭，或是发生在输卵管峡部或壶腹部的粘连引起的形态、走行的异常，都会造成其通畅性的变化，发生通而不畅或者阻塞。

在自然受孕过程中，输卵管通畅性较差会很大可能出现自然受孕率下降、宫内妊娠率下降、或输卵管妊娠率增加。本研究结果显示，在总妊娠率的比较上，有一侧输卵管切除史的组2低于组3，原因是少了一侧输卵管，理论上受孕概率会降低一半以上，以及手术之后盆腔粘连引起部分患者发生继发性不孕[15]；而组1患者，虽然输卵管有通而不畅或是阻塞，但也有一部分患者输卵管是通畅的，所以组1的总妊娠率虽较组3稍低，但差异无统计学意义。而3组病例宫内妊娠率呈现了相似的规律，观察3组病例输卵管妊娠概率时，本研究发现组1的输卵管妊娠发生概率较组3增加，即有过一次输卵管妊娠病史之后，即使经过保守治疗保留了患侧输卵管，该病例仍然较无输卵管妊娠史的病例更容易再次发生输卵管妊娠。因为输卵管蠕动结合输卵管纤毛的定向摆动共同完成拾卵、精卵结合及受精卵输送活动[16]，输卵管上皮细胞纤毛的摆动在输卵管运输功能中占主要作用[17]，虽然经过保守治疗保留了完整的输卵管外形，但在妊娠囊被吸收的过程中，妊娠囊着床的局部输卵管黏膜会发生损伤和炎症改变，纤毛细胞数量明显减少，纤毛细胞稀疏分布在分泌细胞中，且妊娠输卵管的非妊娠部位也存在不同程度的上皮细胞结构改变，包括纤毛细胞的减少、分泌细胞的增多、纤毛的排列紊乱等[18]，这些都将共同影响再次妊娠时卵细胞及受精卵顺利通过该输卵管，引起不孕或受精卵在局部的滞留、着床，造成输卵管妊娠的再次发生。

综上，输卵管妊娠手术治疗后患者自然受孕率较保守治疗后及无输卵管妊娠史患者低，输卵管妊娠保守治疗后患者再次发生输卵管妊娠的概率较无输卵管妊娠史患者高，TV RT 3D HyCoSy是可靠的评估输卵管通畅程度的方式，对于输卵管妊娠保守治疗后的患者，在计划再次自然受孕前，可应用TV RT 3D HyCoSy充分评估输卵管的通畅情况，以选择最适合的受孕方式，提高受孕成功率。

本研究样本量有限，下一步将在目前研究基础上扩大样本量， 验证研究结果，并进一步探索输卵管妊娠经过保守治疗后输卵管通畅与否的影响因素等，更好地为患者选择合适的受孕方式提供帮助。