辅助生殖胚胎移植术后腹膜后异位妊娠1例

2022-06-01李小芳黄晓晖李智敏吴歆怡乐珍曾俐琴

中国计划生育和妇产科 2022年5期

关键词：腹膜异位主任医师

李小芳，黄晓晖，李智敏，吴歆怡，乐珍，曾俐琴

1 主持人

广东省妇幼保健院妇科曾俐琴主任医师

2 病例汇报人

广东省妇幼保健院妇科李小芳住院医师

3 病例摘要

患者37岁，G4P1A2，因“胚胎移植术后48 d，未见孕囊10+d”于2016年5月13日入院。既往：2012年因“不孕”行宫腹腔镜检查，术中切除双侧输卵管。术后于2013年行辅助生殖后足月剖宫产1次，人工流产1次，药物流产1次。无家族遗传病史及其他遗传病史。患者于2016年3月26日在外院行胚胎移植术，予移植2枚冻胚，移植后30 d血hCG：10 477 U/L，移胚后48 d血hCG： 88 165 U/L，多次复查超声提示：宫内无回声区。遂外院考虑“稽留流产”，于2016年5月3日行药物流产(米非司酮联合米索前列醇)，自诉阴道有血块排出，但未予送病理检查。药物流产后动态监测血hCG水平仍上升，且阴道流血持续不净，无腹痛、腹胀等不适，至我院进一步就诊。妇科检查：无特殊，子宫及双附件均无压痛，未扪及异常包块。辅助检查：2016年5月8日血hCG：79 094.00 IU/L，2016年5月12日血hCG：11 1645.00 IU/L，2016年5月13日血hCG：88 165.17 IU/L，孕酮59.9 nmol/L。超声提示：宫内膜厚5 mm，宫内未见孕囊声像。双侧附件未见明显包块。

初步诊断：1.异位妊娠？妊娠滋养细胞疾病？2.胚胎移植术后；3.瘢痕子宫。进一步完善相关检查，扩大搜查范围，于2016年5月16日完善全腹MR提示：左肾静脉前方腹主动脉旁囊性病灶，考虑腹腔妊娠可能，病灶毗邻左肾静脉，推压横结肠及胰尾部，由腹主动脉供血。腹部包块超声检查(见图1):左肾下极前方混合性包块声像42 mm×42 mm，可见胎儿回声长约26 mm，考虑异位妊娠包块，胚胎存活，如孕9+周大小。

注：左肾下极前方混合性包块声像42 mm×42 mm，可见胎儿回声长约26 mm(横线为胚胎长度)，胚胎存活，如孕9+周大小

4 多学科病例讨论

曾俐琴(妇科，主任医师)：患者为育龄期女性，辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)受孕后，无明显临床症状，仅影像学检查异常，盆腔MR提示孕囊病灶毗邻左肾静脉，由腹主动脉供血，根据病史、辅助检查，考虑腹膜后异位妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy，REP)可能性大，该患者孕囊位置毗邻大血管，处理棘手，手术风险高，现邀请各相关科室(妇科、超声科、放射介入科、外科、生殖科)就该病例进行讨论，以提高临床医师对本病的认识和诊治经验，降低不良妊娠结局风险，提高REP的早期识别和治疗。

黄晓晖(妇科，主任医师)：REP是指胚胎或胎儿位于腹膜腔以外的部位，是极为罕见的特殊类型异位妊娠，并且倾向于沿着腹部和骨盆的主要血管着床。异位妊娠占所有妊娠的1%～2%，腹腔妊娠的发生率在所有妊娠中为 1∶10 000～1∶30 000，仅占异位妊娠的1%，也有报道占所有异位妊娠的0.6%～4%[1]，死亡率是输卵管妊娠的7.7倍，是宫内妊娠的89.8倍，而REP更为罕见[2]。REP临床无明显特异性，超声诊断亦十分困难，漏诊率较高。目前REP发病机制尚不明确，高危因素主要包括输卵管切除术后、既往子宫穿孔史、多次异位妊娠史、多次人工流产史、输卵管炎及机械性损伤、体外受精-胚胎移植等。但也有病例报道无明显高危因素的REP[3]。本病例中患者有明确高危因素，既往曾行双侧输卵管切除术，且为体外受精-胚胎移植术后，推测可能为输卵管末端与腹膜后间隙形成瘘管，则宫腔与腹膜后直接相通，胚胎有可能由宫腔自发转移至腹膜后而发展成为REP。

王丽敏(超声科，副主任医师)：本病例超声图像没有特异性表现，包块位置高且深，毗邻大血管，经阴道及经腹部超声检查均极易漏诊。一开始行阴道超声检查的医生，未结合患者的病史，轻易放弃了对病灶的寻找，因经验不足，未扩大腹部扫查范围，陷入特定部位超声的局限性。这也提醒我们，对于病史提示妊娠而超声检查不能找到宫内、宫外妊娠证据者，需警惕特殊或罕见部位的异位妊娠，应扩大扫查范围，并需结合患者病史，有更早发现的可能性。如在本病例中，超声结果明显与hCG的变化不相符，在早期就应该扩大搜查范围，超声医生亦未详细向临床医生追问患者病史，使得在第一次超声检查中未发现REP。我科将加强对REP的科内学习，另外，对于超声检查不能发现明确病灶的患者，应建议其行CT或MRI检查，重点观察腹腔其它部位及腹膜后部位有无异常肿块[4]。

王芳(生殖科，主任医师)：异位妊娠是孕早期产妇死亡率的主要原因，ART的流行导致其发病率急剧增加，接受ART的患者中大约1.5%～2.1%发生异位妊娠。然而，关于体外受精后REP危险因素的报道很少，最近的研究试图确定体外受精后异位妊娠的危险因素[5]，包括由于输卵管因素导致的不孕症、子宫内膜异位症、囊胚期移植、移植胚胎数量增加、子宫内膜厚度减少、培养基变化和新鲜胚胎移植。许多研究提出由于输卵管切除术后微瘘管的发生，胚胎移植期间的子宫穿孔也被认为是腹腔异位妊娠的一种机制，并且胚胎移植技术与ART后的总体异位妊娠风险有关，可能增加异位妊娠风险的移植方面包括大量的移植介质、异常子宫收缩的诱导以及与子宫底相关的胚胎移植位置，这些因素都与转移介质和胚胎向输卵管的逆流有关[6]。本病例充分说明了REP诊断的困难和挑战，患者的hCG 值比大多数其他类型异位妊娠高很多，并且患者在诊断REP前无明显临床症状，直到血hCG值达到9万多后，完善全腹的MR才发现，多次行超声检查均未发现，这远远超出了通常的鉴别，这种异位妊娠的非典型表现突出了在ART后任何位置不明的妊娠鉴别诊断中需要考虑REP。

江魁明(放射科，主任医师)：由于罕见性和复杂性，REP的诊治是一个巨大的挑战。多数异位妊娠诊断基于超声检查和hCG检测，但对特殊部位异位妊娠的诊断正确性不高。超声检测异位妊娠的特异性影像标志是卵黄囊或胚芽，但其敏感度仅15%～20%，且异位妊娠的β-hCG常常远低于正常值，易致误诊，使患者失去最佳治疗时间[7]。MRI能直观显示孕囊特点和解剖位置，且对出血病灶敏感，已成为异位妊娠的重要诊断手段，特别是对REP有一定优势。REP的诊断和治疗通常会因影像学上的不典型表现和发现而延迟，即使在没有危险因素的情况下，如妊娠部位不明且有腰痛的女性也需要高度怀疑。如本病例，患者无临床症状，直到孕囊9+周才发现腹膜后孕囊，在一定程度上可能会影响临床上的处理方法，未能在早期妊娠就及时考虑到REP，直到行全腹MR及通过临床病史提醒才发现异常信号，这也再次强调辅助影像检查一定要结合临床病史，提高对罕见病例的认识，才能更好地为临床服务。

胡婷(护理部，副主任护师)：REP极为罕见，临床表现可以从无症状到低血容量性休克和死亡，该患者无明显临床症状，在护理期间，更需要我们警惕患者的突发临床症状，患者辅助检查提示孕囊邻近腹主动脉，可能出现突发性大出血，需做好绿色通道及急救物品的准备。同时，患者本次妊娠为ART，生育愿望较为强烈，鉴于心理压力大加上治疗的不确定性，应该做好患者心理安抚，注意心理动态变化。

李智敏(妇科，主任医师):REP除诊断困难，治疗也较为棘手。目前REP的研究以个案处理为主，从目前病例报道显示，REP的治疗仍以手术为主。开腹探查术为传统的方法，既可明确诊断，又可清除妊娠组织和彻底止血，故临床应用较多；相对于开腹探查手术，腹腔镜手术的时间短、术后恢复快、创伤小，但因为REP常沿大血管旁生长，出血风险极高，术前应充分评估，如血流动力学稳定、包块未破裂、术前影像学评估腹膜后肿物与周围血管界限清楚、就诊医院的腔镜技术成熟者，可行腹腔镜探查术[8]，目前多采用腹腔镜下病灶切除术。因REP常发生于血管周围，手术可能造成难以控制的大出血，从而限制了腹腔镜在REP治疗中的广泛应用[9]，故也有学者尝试保守治疗。本病例中，孕囊与腹主动脉及肾血管关系密切，患者血hCG提示滋养细胞活性非常高，选择手术可能发生大出血，甚至危及生命，因此在病情平稳下，也可选择药物杀胚治疗，可选择单纯全身用药，或经腹腔镜下病灶部位注射药物治疗，或行CT监视下病灶部位注射用药。

梅世伟(放射科，副主任医师)：患者腹部MR显示孕囊病灶毗邻大血管，进一步完善腹主动脉CT血管造影检查，进行三维成像了解孕囊的具体血供，考虑左侧椎后动脉分支参与血供。患者超声已提示孕囊如孕9+周，病灶较大，活性强，但患者生命体征平稳，无活动性出血，可充分考虑药物保守治疗，如CT介导下孕囊局部注入甲氨蝶呤(MTX)杀胚治疗，有研究显示将MTX 直接注射到非输卵管异位妊娠的妊娠囊中进行治疗是安全有效的，大概7%的失败率，大大低于先前报道的类似病例中全身MTX的失败率(25%)，虽然药物保守治疗观察时间长，但即使在不复杂的病例中，治疗后血清hCG的消退也可能需要相当长的时间[10]。

乔平进(成人外科，主任医师)：如患者在诊治过程中发生失血性休克，往往需急诊手术治疗，我科将积极联合处理。鉴于REP倾向于沿大血管植入，多学科协作、充分暴露和准备大量输血是必不可少的，建议选择开腹手术治疗，但手术面临大出血风险，建议术前放置双J管，可考虑行腹主动脉阻断术。

胡祖荣(麻醉科，主任医师)：若本病例拟行手术治疗，术前需充分评估麻醉风险，建议术前充分备血，术中需行颈动脉穿刺置管，准备好术中大出血急需的补液通路，术中将密切监护患者生命体征、血氧、出入量等指标，做好循环支持，术后做好镇痛镇静。

曾俐琴(妇科，主任医师)：感谢各科室的协助诊治和建议。由于罕见性和复杂性，REP的诊治是一个巨大的挑战。当接诊停经合并腹痛的患者时，务必行血hCG检查。当阴道超声检查阴性时，需完善腹部CT或MRI检查排除REP。腹腔镜不仅是REP的确诊工具，也是治疗的重要手段。采用腹腔镜治疗腹腔后妊娠的妇科医生应该接受良好的培训，熟练掌握腹膜后解剖，并准备在出现大出血等并发症时改为开腹手术，必要时多学科协同手术[11]。如药物保守治疗要向患者交代风险，若药物保守治疗过程中发生活动性内出血，仍需中转手术治疗。

5 后续报道

经多学科病例讨论，患者于2016年5月17日行CT监视下经背部孕囊穿刺注射MTX 100 mg杀胚治疗，穿刺点位于第2腰椎左旁4.5 cm，沿第2腰椎横突下缘进针，进针深度9.5 cm；术中注射器可抽出清亮的液体约3 mL，送检病理提示：涂片见渗出物，偶见羊齿状结晶状物，符合羊水成份。羊水hCG：3 288.81 IU/L，此后动态监测血hCG/腹部CT等相关检验检查(详见表1)，患者于药物杀胚治疗后第7天(2016年5月25日)血hCG对比药物杀胚前值下降>50%，患者无腹痛、腰痛等不适，遂予当日出院，2016年10月首次血hCG<1.2 IU/L。

随访：定期随访及监测血hCG，出院后(2016年7月)2个月患者恢复月经，随访至2018年7月血hCG均阴性，腹部CT提示：左侧肾门前下方、腰大肌前方、腹主动脉左旁见一稍高密度影，大小约1.03 cm×0.99 cm×1.60 cm(2017年11月2日大小约1.14 cm×1.11 cm×1.63 cm)，无明显血供。