诊断纵隔子宫合并宫角妊娠稽留流产1例

勒都晓兰,温艳婷

1 病例资料

患者女，31岁，因“停经68 d，阴道流血20余天”就诊。停经后患者自测尿人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，hCG)阳性，35 d前查血hCG：2 246.6 mIU/mL，当地医院彩超提示：偏向右侧宫角处小囊样液区，25 d前患者无明显诱因出现阴道流血，轻微腹痛，嘱其休息观察，14 d前查血hCG：47 158.0 mIU/mL，彩超提示纵隔子宫、宫角妊娠可能，嘱其复查。今为进一步诊治入院，查体：外阴已婚已产式，阴道畅，黏膜红润，分泌物不多，无阴道流血，子宫正常大小，质硬，活动度可，轻压痛。实验室检查：血hCG：15 017.3 mIU/mL。经阴道超声(transvaginal ultrasonography，TVUS)检查：子宫呈前位，前后径约4.4 cm，横切宫底处增宽，宫底外部轮廓轻微凹陷，深度小于1.0 cm，子宫内膜凹陷呈“Y”型，凹陷的内膜顶点与双侧内膜形成的角度为锐角，纵隔子宫内膜凹陷深度未达到宫颈内口，深度约1.8 cm(见图 1)；右侧宫角探及一范围约4.3 cm×2.5 cm×2.7 cm的杂乱回声团，边界不清，团块略向宫角外隆起，外周肌层菲薄(肌层厚度约0.3 cm)；彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)：团块周边探及较丰富点条状血流信号(见图2，见彩插2)。TVUS提示：不完全纵隔子宫；右侧宫角杂乱回声团，考虑稽留流产可能。盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查：子宫底部凹陷，上部子宫不融合，右侧份形态欠规整，右侧宫角增大并见片状稍长T1稍长T2信号影，位于结合带内侧，并与宫腔相通，大小约2.3 cm×1.8 cm，邻近子宫内膜蜕膜化(见图 3)。MRI提示：纵隔子宫，右侧份宫角妊娠或其它可能。

患者入院后完善相关辅助检查，无明显手术禁忌证，医生与患者及家属沟通告知目前情况，患者及家属要求手术治疗，并签署手术知情同意书。患者取膀胱截石位，于全麻下行腹腔镜检查可见双侧宫角部不对称，右侧宫角部异常突出，位于圆韧带内侧，大小约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，表面呈紫蓝色，符合宫角妊娠表现。因患者年轻，有生育愿望，予宫腔镜下宫角妊娠电切术，术中出血50 mL，术后妊娠组织送病理检查。术后第2天，患者血hCG：786.0 mIU/mL。术后第3天患者一般情况好，生命体征平稳，腹软无压痛，阴道流血少，准予出院。病理诊断：(“胚胎组织”)镜下见胎盘绒毛及滋养叶细胞，符合妊娠改变(见图 4，见彩插2)。

提示不完全纵隔子宫

箭头所示：右侧宫角异常信号影

2 讨论

苗勒氏管发育畸形(Müllerian duct anomalies，MDAs) 在一般人群中发生率为0.5%～6.7% ，在反复流产的妇女中高达16.7%[1]。纵隔子宫(包括完全纵隔子宫和不完全纵隔子宫)是MDAs中最常见的一种发育异常，是两侧苗勒氏管融合后由于中隔吸收失败引起的[2]，临床上易导致复发性流产和不育，给患者的生活质量带来重大影响[3]。宫角妊娠是指受精卵种植于宫腔角部，发生率低，在非正常妊娠中占2.0% ～4.0%，在所有妊娠中占0.2‰～0.4‰[4]。纵隔子宫合并宫角妊娠较为罕见，本病例为不完全纵隔子宫合并宫角妊娠，其诊断标准包括：纵隔子宫内膜凹陷深度≥1.5 cm，内膜下缘与两侧内膜形成的角度< 90°和浆膜面凹陷< 1.0 cm[5]，子宫腔与妊娠囊分离，宫腔内未探及妊娠囊，妊娠囊周边肌层薄(厚度<0.5 cm)，可见间质线延长至妊娠囊[6-7]。该病例诊断难点在于，病灶所在宫角顶端位置较高，显示难度较大，且患者同时存在稽留流产的情况，右侧宫角处未见典型妊娠囊结构(妊娠未见卵黄囊)，2周后仍然未见胚胎和胎心搏动，病变声像图表现不具有明显的特征性，存在漏诊和误诊的可能。TVUS检查能实时多角度地观察宫角妊娠物与宫腔的位置关系及其血供情况，显示外突的宫角、宫角妊娠物与肌层关系及周围的肌层厚度，提高了诊断的准确度。MRI检查由于其无创性、没有电离辐射、多平面多序列成像和软组织分辨率高及空间关系显示良好的优势，可以很容易地识别出子宫外形轮廓的异常，清楚区分融合异常和吸收异常，在评估MDAs方面越来越受欢迎。本病例需要与输卵管间质部妊娠、宫角妊娠滋养细胞肿瘤、宫角肌壁间妊娠等疾病相鉴别。MRI能较好地显示妊娠物同内膜、宫腔的位置关系及肌层侵犯情况[8]，能更好地进行上述疾病的鉴别诊断。MRI对于不同组织的物质分辨能力好，该病例MRI显示T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)呈稍低信号，T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)呈稍高信号，反映了妊娠物内大部分为液性，小部分为胚芽或胎盘绒毛等结构的病理特点。

早期妊娠稽留流产确诊后，处理方式包括：(1)期待治疗(时间为7～14 d)，等待妊娠物自然排出。期待治疗前，医生须向患者说明不同治疗方式的利弊，注意事项，复诊时间地点、紧急联系方式。相关医疗机构要具备进一步治疗及相关监测的医疗资质和条件，以备临床观察或转换治疗方式。需告知患者妊娠物排出后，及时到医院就诊，如出现阴道流血多于平日月经量、剧烈下腹疼痛或感染征象(体温持续24 h超过38.5℃)，需尽快就诊。观察超过两周妊娠物未排出，需选择其它治疗方式。(2)药物治疗(所需时间从数小时至数天)，是使用药物模拟自然流产过程，避免手术创伤。治疗前需排除药物过敏史，告知患者药物治疗的有效性、治疗经过和可能发生的不良反应，签署知情同意，需在院服用药物并留院观察3～6 h(妊娠9周以上建议全程在医院进行)，同时告知患者需急诊、随诊的情况及复诊时间。使用药物：① 米索前列醇：600 μg(阴道用药)或400 μg(舌下含服)；② 卡前列甲酯栓：1 mg(阴道用药)。如果无妊娠物排出，可间隔3 h(口服)～6 h(阴道用药)内重复用药1次：① 米索前列醇400 μg(舌下含服或阴道用药)；② 卡前列甲酯栓1 mg(阴道用药)。加用米非司酮配伍米索前列醇，对早期妊娠药物流产有较高的成功率[9]，米非司酮200 mg(口服)，24～48 h后开始使用前列腺素类似物。患者可能出现阴道流血、下腹痉挛性疼痛，恶心呕吐、药物过敏等，需要多次复诊。(3)手术治疗：妊娠10周内：负压吸引术；妊娠10～12周：钳刮术[10]。手术治疗并发症的发生率较低，主要包括出血和感染。手术治疗需注意的是：身体状况不良不能耐受手术或生命体征异常(发热等)、有急性或亚急性生殖道感染未治疗、存在凝血功能异常等情况，应予纠正，再行手术。术后肉眼无法分辨绒毛或妊娠囊等组织物时，需送病理检查；并根据患者意愿和临床情况决定是否送胚胎绒毛染色体检查[10]。本病例医生告知患者目前情况后，签署书面知情同意，患者及家属要求手术治疗尽快结束妊娠，故选择手术治疗。术后病理结果支持诊断。

综上所述，因宫角部外周肌层组织菲薄，且位于输卵管与子宫卵巢血管吻合处，血供较丰富，如果不能做出早期精准诊断，随着妊娠的进展，可能会造成宫角破裂、大出血甚至危及生命。对于宫角妊娠，其准确诊断对后续的治疗有重要作用，而纵隔子宫合并宫角妊娠临床较为罕见，本病例通过TVUS及MRI两种影像学手段，结合病史、实验室检查和临床表现早期明确诊断，为临床治疗方案选择提供了有力依据，对临床具有指导意义。对纵隔子宫合并宫角妊娠稽留流产的患者，应高度警惕严重并发症的发生，综合评估患者情况，尽早诊断，充分告知患者各种治疗方案的利弊，指导患者治疗，重视随访复诊，尽量争取对患者造成较小的影响。