辅助生殖后宫内孕合并输卵管残端妊娠1例

杨乃萍，孙峰，许泓*

1 主持人

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院许泓主任医师

2 病例汇报人

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院杨乃萍医师

3 病例摘要

患者女，32岁，已婚未育，平素月经规律，初潮14岁，月经周期5/30 d，经量中等，无痛经，生育史：0-0-0-0。患者2010年因双侧输卵管积水于外院行腹腔镜双侧输卵管切除术，末次月经为2021年4月14日，因继发不孕，行辅助生殖助孕，于4月30日移植胚胎两枚，移植两周后血β-hCG 750 IU/L，5月28日查B超：子宫前位，56 mm×54 mm×47 mm，宫腔内见胚囊，胚芽长约3 mm，见原始心管搏动，胎心122次/min，右卵巢见无回声区，15 mm×16 mm×10 mm，盆腔内未见游离无回声区，提示宫内早孕。

5月31日复查B超：子宫前位，62 mm×51 mm×56 mm，宫腔内见胚囊，大小17 mm×25 mm，胚芽长9 mm，见原始心管搏动，胎心105次/min，右卵巢大小44 mm×26 mm×23 mm，宫体右侧见混合回声，大小24 mm×18 mm×16mm，边界不清晰，内见点状血流信号，左卵巢未见明显异常，盆腔内未见游离无回声区。此次因“停经47 d伴下腹痛2 d”于2021年5月31日入我院。

患者2 d前无明显诱因下出现下腹隐痛，呈持续性，更换体位后未缓解，无头痛头晕、恶心呕吐、胸闷气促等不适。

入院后查体：神志清，精神尚可，口唇无紫绀。行妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑，无接触性出血及举痛，子宫前位，稍增大，活动可，无压痛，右侧附件区增厚感，右下腹稍压痛，无反跳痛及肌卫，左侧附件区未触及明显异常。 入院后完善相关检查，查血β-hCG：68 475 IU/L；血常规：红细胞计数3.66×1012/L，血红蛋白112 g/L，红细胞压积32.8%，白细胞计数15.6×109/L，中性细胞比率92.3%，中性细胞值14.38×109/L；肝肾功能、凝血功能无特殊，心电图无特殊。

入院第2天，出现头晕伴恶心呕吐，腹痛较前无变化，无肛门坠胀感，测得血压113/75 mmHg，心率83次/min，末梢血糖14.1 mmol/L；查血常规：红细胞计数3.60×1012/L，血红蛋白108 g/L，红细胞压积30.8%，白细胞计数15.8×109/L，中性细胞比率86.3%，中性细胞值14.56×109/L；B超(见P29图1)：子宫前位，62 mm×61 mm×56 mm，宫腔内见胚囊，大小20 mm×26 mm，胚芽长9 mm，见原始心管搏动，胎心125次/min。右卵巢大小44 mm×32 mm×25 mm，宫体右侧见混合回声，与宫腔连接欠满意，右侧缘似达浆膜层，大小29 mm×19 mm×18 mm，边界不清晰，内未见明显血流信号，盆腔内游离无回声区深40 mm。予吸氧后症状好转。

诊断考虑为宫内早孕合并盆腔包块，且盆腔包块有增大趋势，并伴有盆腔内积液，为明确患者的诊断及后续治疗，遂组织各个相关科室进行多学科讨论。

4 多学科讨论

许泓(妇科，主任医师)：患者为育龄期女性，2010年因双侧输卵管积水于外院行腹腔镜双侧输卵管切除术，此次辅助生殖移植两枚胚胎，现宫内早孕活胎明确，但盆腔有包块且呈增大趋势，并伴有下腹痛，入院后出现盆腔内积液。现邀请各个相关科室(妇科、产科、辅助生殖科、放射科、超声科、麻醉科、护理部)对该病例的诊断及后续治疗进行深入讨论。

杨思勤(妇科，副主任医师)：患者因输卵管积水切除双侧输卵管后经体外受精(in vitro fertilization，IVF)移植两枚胚胎，术后血hCG上升，彩超宫腔内早孕诊断明确，右宫角处混合回声包块性质待查，考虑右输卵管残端妊娠可能，右宫角妊娠不能除外。孕早期诊断的宫角妊娠，最终妊娠结局较好，而I型宫角妊娠发生破裂风险低。考虑患者未育且生育意愿较强烈，辅助生殖移植两枚胚胎，宫内胎儿较为珍贵，因此需要谨慎诊断、谨慎治疗。

唐海林(超声科，副主任医师)：超声检查是诊断及鉴别异位妊娠的有效方法，通过间质线来诊断输卵管残端妊娠及间质部妊娠，其特异性可达98%，敏感性为80%[1]，其标准为：① 孕囊种植于子宫与输卵管交界处以及圆韧带外侧，与宫腔不相通；② 全部孕囊无子宫内膜包绕；③ 孕囊与宫腔之间可见1～9 mm间质线；④ 孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多小于5 mm[2-3]。

Ⅱ型宫角妊娠典型的影像学表现为：① 孕囊位于一侧宫角内，周围可见环绕血流；② 孕囊小部分位于宫腔并有蜕膜包绕，大部分被宫角肌层包绕且宫角肌层厚度仍大于5 mm，该侧宫角明显外凸，严重者患侧宫角向外膨隆极明显，似与宫体分离；③ 输卵管间质部可见，但不具备输卵管间质线征[2]。

该患者宫内妊娠诊断明确，但宫体右侧包块性质待明。虽然该患者双侧输卵管切除，但因IVF移植两枚胚胎，尚不能排除宫内早孕合并异位妊娠的可能。B超下见患者宫体右侧包块与宫腔连接欠满意，右侧缘似达浆膜层，符合间质部妊娠诊断标准，结合患者病史及临床表现，目前考虑输卵管残端间质部妊娠可能性大。且随着患者停经时间增加，宫体右侧包块增大，出现盆腔积液，不排除包块破裂内出血可能，必要情况下可再次复查B超确定包块位置。

钱朝霞(放射科，副主任医师)：磁共振对软组织的分辨率高，可清晰显示宫角是否外凸、妊娠囊与圆韧带的关系、包绕孕囊的宫角肌层厚度以及是否有胎盘植入、宫角部子宫浆膜层是否完整等，但是磁共振对胎心及包块血流显示不如B超。怀孕前12周是胎儿神经发育及胚胎器官生长的关键期，此时胎儿对体外环境较为敏感，为避免磁场对胚胎发育的潜在影响，尚不建议在12周之前进行磁共振检查。该患者目前停经48 d，宫内妊娠明确，且患者生育意愿强烈，建议行B超检查。

孙峰(妇科，副主任医师)：结合患者停经史、临床表现、实验室检查及影像学检查结果，目前初步诊断为宫内早孕合并输卵管残端妊娠的可能。输卵管残端妊娠的治疗方式有药物保守治疗和手术治疗两种。有研究表明，用甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠的成功率为83%，而手术治疗的成功率几乎达100%[2]，该患者未育且生育意愿强烈，目前宫内胚胎存活，故不考虑药物治疗。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，发生破裂后往往在短时间内出现内出血低血容量休克症状，建议手术治疗。随着微创技术的发展，腹腔镜手术耗时短、并发症发生较少、疗效佳，处理输卵管残端妊娠能取得较好的治疗效果。我们团队曾报道了我院2010～2018年期间采用腹腔镜治疗的42例输卵管残端妊娠及术后生殖结局，在后续成功妊娠的18例患者中有14例活产，结局良好[4]。本例患者随着停经时间推移，宫体右侧包块逐渐增大，且已出现盆腔积液，不排除有输卵管残端妊娠破裂的可能，建议尽快行腹腔镜检查+备输卵管残端切除术+备宫角楔形切除术。手术过程中需注意保持视野清晰，操作轻柔，防止对宫内胎儿的过度刺激，同时尽可能保留宫角的完整性，逐层缝合子宫，有效止血，促进后期子宫的愈合。

张健(妇科，主任医师)：患者对继续妊娠有较为强烈的期待，围手术期操作有导致宫内胎儿流产风险，应在术前术后酌情给予保胎药，进行腹腔镜手术时需要注意以下几点：① CO2气腹的建立会引起腹压增加,并通过腹膜吸收,从而引起酸碱平衡失调，给胎儿造成不确定影响。但近期也有研究显示,腹腔压力维持在10～12 mmHg[5]，并控制手术时间，保持有效通气，CO2气腹并不会增加早产、先天畸形儿、胎儿生长受限等风险。因此，我们需要尽量控制手术时间，并和麻醉医生有效协作，减少对胎儿的不良影响。② 该患者曾因输卵管积水行手术治疗，加之IVF-ET术前行促排治疗，卵巢增大，有盆腔粘连及术中暴露困难的可能，术中需操作轻柔，恰当地分解粘连，尽可能缩短手术时间，减轻对胎儿的机械刺激。③ 术中操作时会用到电能量器械，电流经过子宫可引起胎儿损伤。器械尽可能使用超声刀，与单极和双极相比，超声刀切割准确，止血牢固。

安小虎(麻醉科，主任医师)：出于对宫内胎儿继续妊娠及生长发育的考虑，我们应当慎重选择手术麻醉方式及麻醉药物。

美国妇产科医师协会的研究表明，在合理控制麻醉时间及麻醉药物浓度的情况下，目前常规使用的麻醉药物均未显示对胎儿具有致畸作用[6]；也有研究表明术中采用全麻或腰麻对术后宫内妊娠足月活产率没有影响[7]；加之全麻对腹壁肌肉松弛好，盆腔器官暴露效果满意，减少手术时间及麻醉时间，减少对宫内胎儿的刺激；另外，在腹腔镜切口周围进行局部神经阻滞麻醉更能促进术后伤口恢复，对后续宫内妊娠和快速康复更为有利。因此，建议采用全麻下手术治疗。

齐英(护理部，副主任护师)：该患者住院治疗期间，护理组会严格遵照医嘱进行补液、给药等操作，做好日常护理、常规宣教等，尤其在术后应加强观察患者生命体征、阴道出血及宫缩情况，并积极配合做好术后快速康复。此外，该患者为年轻女性，有强烈的生育意愿，在双侧输卵管切除丧失自然受孕机会后，进行辅助生殖手术，出现宫内妊娠合并输卵管残端妊娠的情况，对术后宫内胎儿继续妊娠信心不足、心理压力较大，因此在常规护理的同时，我们也应做好心理护理，帮助患者建立信心。

顾玮(产科，主任医师)：患者行腹腔镜手术后，子宫角处肌层损伤后续会愈合形成子宫瘢痕。宫角楔形切除对子宫肌层的损伤与子宫肌瘤剥除术相似，且宫角的肌层组织相对较薄，术中能量器械使用对组织的损伤会导致后续妊娠子宫破裂发生率较高，往往比子宫下段瘢痕导致的子宫破裂发生更早[8-9]。研究表明，在解冻胚胎移植周期中，有间质部妊娠楔形切除史的女性妊娠中子宫破裂发生风险较高[10]。我们应该从预防、早期发现等方面避免子宫破裂这一远期并发症的发生，有几点需要特别注意：① 本次手术应尽可能保留患者宫角的完整性，逐层缝合子宫，有效止血，促进子宫后期的愈合，降低后续妊娠子宫破裂的风险；② 输卵管残端妊娠术后的妊娠应仔细随访，除需要告知患者相关风险外，应建议患者适当增加产检频率，对于这类有高危因素的人群，产科医生在接诊时应提高警惕，注意腹痛、阴道出血等不适主诉，并向孕妇宣教定期产检的重要性；③ 通过反复超声监测瘢痕部位子宫肌层的厚度及连续性，可以预测子宫破裂的发生；④ 孕晚期根据情况选择合适的分娩方式，足月剖宫产可能更为安全，也有助于降低分娩过程中子宫破裂的风险[11]。

许泓(妇科，主任医师)：经过各个科室的讨论，我们对该患者的诊断及后续治疗形成了较为一致的看法，目前考虑为宫内活胎合并输卵管残端妊娠，建议积极主动手术。输卵管残端妊娠较为少见，大家对预防和诊治这种特殊类型异位妊娠有何见解？

孙峰(妇科，副主任医师)：输卵管残端妊娠是指输卵管切除或者附件切除后，发生于病侧输卵管残端的异位妊娠。输卵管切除术后发生输卵管残端妊娠极为罕见，有研究报道其发生率约占所有妊娠的0.4%[12]。输卵管残端妊娠常表现为停经、腹痛、阴道流血，典型的三联征只在50%的异位妊娠患者中出现，且由于输卵管残端妊娠较低的发生率和知晓度，及其独特的解剖位置，常常导致诊断延误，且与宫角妊娠鉴别困难。目前主要通过胚胎种植部位、生长方向及与圆韧带的关系来进行鉴别，妇科B 超是首先的鉴别诊断方法，腹腔镜检查可较准确地鉴别。宫角部妊娠造成的子宫增大使圆韧带向外上移位，位于圆韧带的内侧，而输卵管残端妊娠导致的子宫增大位于圆韧带外侧。

输卵管残端妊娠常发生在输卵管妊娠或输卵管病变导致的输卵管切除术后，既往有输卵管手术史及近期有辅助生殖技术的应用为其风险因素[8]。输卵管残端妊娠发生机制尚不清楚，可能的机制包括输卵管残端瘘的形成，尽管切除了输卵管，但残端发生坏死、脱落，未能完全闭合，可通过瘘管受精；另一可能机制为精子卵子在正常一侧输卵管结合后，通过宫腔内迁移至输卵管残端并着床[9]。因此，即使双侧输卵管均切除，也难以避免在输卵管残端发生异位妊娠，尤其在辅助生殖术后。研究表明,辅助生殖中多重因素，如促排卵药物的应用、移植胚胎的数量、胚胎移植部位靠近宫角、循环中的激素水平等均可能导致异位妊娠的发生[10]。术中移植胚胎时刺激子宫内膜，导致子宫收缩，可导致胚胎被挤入输卵管，而正常的输卵管可通过蠕动及纤毛运动的方式将其送回子宫腔，但大多数患者输卵管功能丧失，导致输卵管妊娠的发生[11]。该患者既往有输卵管积水病史，且切除双侧输卵管，仅剩下失去功能的输卵管残端，此次辅助生殖移植两枚胚胎，其发生输卵管残端妊娠的概率大大增加。

钱朝霞(放射科，副主任医师)：随着辅助生殖技术的广泛开展，国内外学者采用介入栓塞的方法放置微弹簧圈于输卵管间质部及峡部，以栓塞输卵管，用于辅助生殖术前处理输卵管积水，并因较好的效果而得到广泛应用[13]。对于此前有输卵管手术史的患者，为降低辅助生殖术后出现输卵管残端妊娠的发生率，有学者根据输卵管残断的长度选择合适的微弹簧圈来栓塞输卵管，这对预防输卵管残端妊娠有重要的价值[14]。此外，在妊娠前进行子宫输卵管造影，以评估输卵管切除术或结扎术后输卵管的通畅程度，也能起到预防输卵管残端妊娠的作用[15]。此例患者在输卵管切除术后，缺乏对输卵管通畅程度的评估。建议在辅助生殖术前进行介入栓塞以栓塞输卵管或进行子宫输卵管造影进行评估。

张健(妇科，主任医师)：目前在辅助生殖手术助孕前，可能有许多患者需处理输卵管积水，有学者认为输卵管切除术是提高妊娠率及活产率的输卵管预处理方式，我们手术过程需注意几点，来降低输卵管残端妊娠的发生率：① 输卵管切除时，应尽可能全段切除，尽量靠近宫角，不宜残留过多，避免发生残端妊娠；② 切除输卵管后，在电凝近端部分时采用多点凝固，进行充分的凝固或用夹子结扎来关闭管腔，降低未来植入风险[16]。

陈小君(辅助生殖科，主任医师)：异位妊娠在辅助生殖技术获得的妊娠中的发生率为2%～5.6%[16]，而宫内外复合妊娠的发生率也上升到了1%～3%[17]，是接受辅助生殖技术后妊娠女性常见且严重的并发症。因此，降低相关风险因素尤为重要。研究表明，不良的子宫环境，包括子宫病理性改变、子宫或输卵管手术和子宫内膜增生不良均与异位妊娠有关[18]。而在囊胚期胚胎移植与子宫内膜的种植窗更为同步，有助于早期定植，其异位妊娠发生风险要低于卵裂期胚胎移植，同时解冻囊胚的异位妊娠发生率显著低于新鲜囊胚的移植，当移植两个或更少的胚胎时也与异位风险降低相关[19]。因此，临床上需正确评估输卵管和子宫病变情况，优化子宫内膜准备，并在囊胚期进行胚胎移植，限制移植胚胎的数量，从而预防异位妊娠。当然在胚胎移植的操作中，采用超声监视下移植，移植管位置避免过深或过低，都能减少异位妊娠的发生。

许泓(妇科，主任医师)：该患者后续的诊断和治疗都相对明确,感谢大家的共同参与，共同为患者的诊断、治疗、预防及日后的生育献策，最后我来总结一下这个病例。

(1)患者宫内妊娠诊断明确，合并输卵管残端妊娠可能，且有腹腔内出血征象，不排除宫外包块破裂的可能性。输卵管妊娠破裂是妊娠相关死亡的重要原因，据报道，在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%[20]。在有破裂征象时，需要采用手术治疗，而腹腔镜手术是手术治疗的金标准术式[21]。对于此患者，我们建议行腹腔镜检查+备输卵管残端切除术+备宫角楔形切除术。

(2)患者生育意愿强烈，对宫内胎儿继续妊娠有较大的期待，我们术前需保证患者知情同意，告知术中及术后有流产等相关风险，有文献报道宫内外复合妊娠接受治疗后流产率为6%～33%[22]，但和自然妊娠流产率相比差异无统计学意义，因此在妊娠早期手术去除宫外妊娠物相对较为安全。同时，围术期需做好保胎治疗，并请麻醉科会诊，保障手术麻醉安全。

(3)术中操作应轻柔，避免对子宫及卵巢造成机械刺激导致宫内胎儿流产，术中用温盐水冲洗以减少对子宫的刺激引起宫缩，尽量使用超声刀进行牢固止血，和单极、双极相比，超声刀切割精确、止血牢固，能节省手术时间[23]。

(4)术后需进行心理疏导，帮助患者建立对后续妊娠的信心，同时加强观察患者宫缩情况、伤口恢复情况及其他不适主诉，并积极做好术后快速康复。

(5)后续做好门诊随访，孕期可适当增加产检频率，注意患者腹痛及阴道流血情况，反复超声检测子宫瘢痕部位肌层的连续性，警惕子宫破裂的发生，孕晚期采用剖宫产以降低产时子宫破裂的风险。

(6)宫内外复合妊娠主要发生在接受辅助生殖的女性中，其发生率上升到了1%～3%，年轻医生在接诊这类患者时需提高警惕，在双侧输卵管切除后仍有输卵管残端妊娠发生的可能性，通过超声或临床确认宫内妊娠也并不排除异位妊娠的共存，研究显示大部分复合妊娠的患者症状模糊[17]，导致诊断困难，因此需要注意腹部及盆腔隐匿性疼痛，及时复查B超。

(7)在前次手术过程中恰当地处理输卵管残端，并在进行辅助生殖助孕前，评估输卵管残端通畅程度并合理进行介入栓塞，辅助生殖中对胚胎质量数量进行控制，移植操作妥当，这些措施对预防残端妊娠发生有一定的效果。

图1 妇科彩超(2021.06.01)