从抗抑郁角度论治银屑病

2022-06-01丁姗姗王晓旭侯艺涵王思晴张广中

湖南中医药大学学报 2022年5期

丁姗姗　王晓旭　侯艺涵　王思晴　张广中

〔摘要〕现代医学“神经-内分泌-免疫”网络学说证实了银屑病炎症反应可引发中枢炎症反应，从而加重抑郁症状。中医理论则认为银屑病患者或因心火亢盛，灼伤脉络;或因外感六淫邪气，致肺气失宣，营卫失和;或因有形之邪阻滞经脉，肝疏泄不及，导致气机阻遏、血脉瘀滞等，发为皮疹并发展、加重抑郁。因此，治疗伴抑郁症状的银屑病，可从心、肺、肝辨证论治，并加强心理干预。初步建立银屑病伴抑郁症状的诊疗思路，为提升银屑病的中医临床疗效，探寻银屑病心身同治的方式作出有益尝试。

〔关键词〕银屑病;抑郁;神经免疫学说;心火亢盛证;肺热壅盛证;肝郁气结证;心身同治

〔中图分类号〕R275.9 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.020

Treatment of psoriasis from the perspective of anti-depression

DING Shanshan WANG Xiaoxu HOU Yihan WANG Siqing ZHANG Guangzhong

（1. Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Beijing Hospital of

Troditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China）

〔Abstract〕 The "neuro-endocrine-immune" network theory of modern medicine has confirmed that the inflammatory response of psoriasis can trigger the central inflammatory response， which can aggravate the symptoms of depression. Traditional Chinese medicine theory holds that patients with psoriasis may burn the vein due to hyperactivity of heart fire; or due to exogenous six pathogenic factors， resulting in lung Qi loss of publicity and camp and defense loss of harmony; or because the visible evil blocks the meridians， the liver is not enough to dredge， resulting in the suppression of Qi and blood stasis， resulting in skin rash and aggravating depression. Therefore， when treating psoriasis with depressive symptoms， we can treat it according to the syndrome differentiation of heart， lung and liver， and strengthen psychological intervention. Initially establish the diagnosis and treatment idea of psoriasis with depression， and make a beneficial attempt to improve the clinical efficacy of traditional Chinese medicine and explore the way of simultaneous treatment of mind and body of psoriasis.

〔Keywords〕 psoriasis; depression; neuroimmune theory; exuberance of heart fire syndrome; lung-heat congestion syndrome; liver Qi depression syndrome; simultaneous treatment of mind and body

银屑病是一种常见的炎症性皮肤病，临床主要表现为红斑、丘疹、白色鳞屑、薄膜现象及点状出血[1]。本病发病率高，病程长，反复发作，给患者的身心健康和生活质量带来严重影响。银屑病的中医病名为“白疕”，属于皮肤类疾病;抑郁属于中医学“郁证”范畴，是一种精神类疾病。临床发现，银屑病患者多伴有情绪低落、兴趣下降、食欲减退、乏力倦怠、大便稀溏或干结等抑郁症状，皮疹常由患者的情绪波动诱发加重。现代研究认为银屑病受遗传、免疫、感染、精神等多种因素影响[2]。本文结合现代神经免疫学说，通过论证银屑病与抑郁中医病因病机的相通性，阐述基于抗抑郁角度治疗银屑病的理论依据，以便探讨和总结从抗抑郁角度治疗银屑病的有效思路。

1 从炎症角度分析银屑病与抑郁相关性

研究發现，由T淋巴细胞介导的免疫炎性反应在银屑病的发病中具有重要作用，白介素-23（interleukin-23， IL-23）/白介素-17（interleukin-17， IL-17）轴路是目前公认银屑病致病的核心炎症通路[3]。IL-17是活化的CD4+辅助性T细胞17（helper t cell 17， Th17）分泌的特征性细胞因子，具有诱导细胞因子分泌、促进血管新生及介导免疫应答的作用。皮肤角质形成细胞表面具有IL-17的相应受体，在IL-17的刺激下异常增殖并产生多种趋化因子，趋化因子又能募集Th17细胞不断向皮疹处迁移，逐渐在表皮形成反馈回路，维持银屑病的炎症反应[4]。IL-23是Th17细胞上游的细胞因子，由树突状细胞分泌，可以诱导Th17细胞维持分化并产生IL-17，持续致病。报道指出，银屑病患者外周血中Th17细胞的表达率显著高于健康人，IL-17和IL-23水平显著升高，且IL-17水平与银屑病皮疹严重程度呈正相关，证实Th17、IL-17、IL-23均参与了银屑病炎症反应的过程[5]。另有研究报道，银屑病皮损中肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor， TNF）-α表达水平明显高于正常皮肤组织，并且广泛分布于表皮各细胞层。同时，IL-17和TNF-α在银屑病皮损中表达呈正相关，表达位置也基本一致，提示发病中二者可能具有共同加速表皮增殖，加重局部炎症反应的作用[6]。此外，研究报道，银屑病患者外周血中白介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）、白介素-4（interleukin-4， IL-4）、白介素-6（interleukin-6， IL-6）、白介素-8（interleukin-8， IL-8）等细胞因子也高于正常人群，推测它们可能在银屑病发病中起到不同程度的作用[7-8]。

目前，抑郁的发病机制倾向于神经免疫炎症假说，认为中枢炎症反应影响了神经递质和神经内分泌激素的水平，导致抑郁的发病[9]。“神经-内分泌-免疫”网络学说认为神经、内分泌、免疫系统之间存在双向复杂的调节作用[10]。神经系统具有天然的免疫反应，在机体受损后来自中枢和外周的细胞因子紊乱会引发中枢炎症反应[11]。IL-17能明显破坏血脑屏障，进入神经系统内激发IL-1β、IL-6和TNF-α等一系列促炎细胞因子的产生，导致大脑遭受炎性细胞因子的浸润并激活脑内胶质细胞产生更多的细胞因子，进一步引起海马等区域的损伤，降低中枢系统内5-羟色胺（5-hydroxytryptamine， 5-HT）、去甲肾上腺素（norepinephrine， NE）等神经递质的水平，最终引发抑郁[12]。Osimo等[13]对5166例抑郁症患者的研究发现，抑郁症患者外周血白介素-3（interleukin， IL-3）、IL-6、白介素-18（interleukin-18， IL-18）和TNF-α含量明显高于健康人，且白介素-1（interleukin-1， IL-1）、IL-6和TNF-α等细胞因子水平与抑郁严重程度呈正相关[14]，证明了抑郁确与机体外周炎症反应相关。由此推测，银屑病所引起的局部高浓度细胞因子可能引发后续的中枢炎症反应，进一步在免疫学上解释了银屑病和抑郁相互影响的密切关系。但脑区的网络连接极为复杂，细胞因子究竟如何作用其中，还有待进一步深入探究。

2 银屑病发病病机与抑郁的相关性

2.1 情志化火致心火亢盛

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”指出了外疡疾病与心密切相关。《素问悬解·至真要大论》曰：“心为君火，其主脉，诸痛痒疮疡，皆经络营卫之郁，故属于心。”说明心主血脉，外疡之病皆与经脉气血不通有关，故责之于心。又有《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”所谓神明出焉，《类经·藏象类·十二官》解释为“脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”。《灵枢·邪客》中所言：“心者，五脏六腑之大主也。”心统领一切意识、思维、情感等精神活动。心藏神，神明者，光明之气也，居于清净之所，《疡医大全·灵兰秘典论》中称之为“清静栖灵”。故心气充沛，脉道和畅，心气推动和调控血液的运行，使血液发挥濡养和滋润作用，则皮肤濡润光泽，斑疹不起;心液滋养，心室清净，使意志安定而神明自居，统领人体正常的生理活动，则思维敏捷，聪明睿达。

《类经·疾病类·情志九气》曰：“是情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”情志过极，首伤心神。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》言：“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。”情绪太过，化而为火致心火亢盛，灼伤脉络，迫气動血则皮肤发为红斑，局部皮温升高;火性炎上，君心不宁则口舌生疮、烦躁失眠。若病情反复，血热致瘀以致周身经脉瘀滞，气血运行不畅则皮疹紫黯、肌肤甲错;气血郁于心中则胸痛憋闷、心悸怔忡。若病程日久，苦于忧虑，耗气伤神以致心血暗耗，血虚生风则皮肤鳞屑细碎、瘙痒不定;心神失养则神疲乏力、辗转反侧、兴趣下降。此外，因为心主管人体一切思维活动，所以心的生理功能异常，人的精神变得极为敏感，可以加重人体对银屑病的瘙痒、疼痛等主观感知力。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和，则精神乃居。”即概括了血脉与精神之间的联系，也从中医学角度反映出银屑病与抑郁的关系。

2.2 外邪侵袭致肺卫失宣

《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”郁证的形成以肺为中心。郁，即滞而不通之意。膹郁，谓气逆胸满，膹郁不舒也，可引申为情绪压抑、胸胁胀满、胸脘痞闷等抑郁症状。六郁相因，气郁为主。《医方论·理气之剂》曰：“凡郁病必先气病。气得流通，郁于何有？”说明郁证多由气机郁滞、气血失和所致，其根本在于调气，而调气的基础在于治肺。《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本，魄之处也。其华在毛，其充在皮。”肺主一身之气，司腠理开合，通调全身气机的宣发与肃降。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝升肺降是气机升降出入的总指挥，故气之郁证，责之于肺。《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉，输精于皮毛。”此处的皮毛，泛指皮肤、毛发、汗孔等组织[15]，这是对肺与皮毛关系的高度概括，反映二者在生理上相互协调、病理上相互影响的关系。《灵枢·决气》进一步解释其生理机制“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，谓雾露之溉，是谓气”。肺气宣发，将水谷精微之气布散周身皮毛腠理，则皮毛滋润而富有弹性，腠理开阖有度而抗御外邪;肺气充沛，推动全身津液输布，则三焦气机升降出入平衡，气血津液运行通畅。

《外科正宗·顽癣》云：“顽癣乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经。”说明了外邪犯肺是导致银屑病皮疹的外因。若外邪侵袭，肺卫首当其冲，腠理郁闭，邪气入里化热，郁蒸于外而发为红斑;热盛壅肺则胸胁胀满、大便秘结。肺为娇脏，喜润勿燥。若病程日久，肺热耗气伤阴，气阴两虚以致肺燥不润;宣发失常，气机不利则胸闷不舒，倦怠懒言;卫气不能充身泽毛则肌肤干燥脱屑;血行受阻则皮疹淡暗，反复发作。银屑病皮疹有冬重夏轻的特点，又常由呼吸道感染诱发，可见其与肺的生理功能密切相关[16]。

2.3 肝失疏泄致气机阻遏

《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”所谓藏血者，养肝木、柔肝体、滋肝血、抗上亢之阳也。血生于心、藏于肝，二者相合以保周身之血随之而安。肝和令血藏于内;肝木得养则肌肤受血而濡润不枯;肝血足令魂附于血而不妄行，则情志舒畅而不涣散[17]。肝藏血的生理功能有赖于肝性条达的生理特性。肝属木，木之条上达，木之根下达，是故肝喜条达而恶抑郁。《血证论·脏腑病机论》中解释道“至其所以能藏之故，则以肝属木。木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，又云：“木之性主于疏泄。”肝通过其疏泄作用，调节全身气机，通利血脉，维持血液正常运行，以畅情志之郁，安魂之所居。

邪气阻遏气机致肝疏泄不及，则表现为郁郁寡欢、脘腹胀闷、善太息;气滞血瘀则皮疹淡黯、粗糙肥厚、肤质干燥;木郁克土，脾失健运则纳谷不香、大便稀溏;若复感热邪，或气郁化火致肝火妄动，则皮疹潮红，易爆发红皮，瘙痒剧烈，易抓破流血;肝火上扰心神则脾气急躁、心烦易怒;若病情长期控制不佳，久病及肾，肝肾亏虚不能濡养筋脉则腰膝酸软、关节活动不利;精血不足则失眠健忘、月经稀发。

3 辨证论治

脏腑辨证是中医辨证体系的重要组成部分。《黄帝内经·灵枢》曰：“有诸内者，必形诸外。”提示外在疾病需要重视内在脏腑的调理。从以上对“心、肺、肝”三脏的生理功能分析，对伴有抑郁症状的银屑病病因病机进行深入探讨，笔者认为，可从心、肺、肝角度对伴有抑郁症状的银屑病患者进行辨证分型论治。

3.1 心火亢盛证、心脉瘀阻证、心神失养证

银屑病皮疹进展迅速，颜色鲜红，鳞屑不能掩盖红斑，伴有心悸易怒、口舌生瘡等，辨证为心火亢盛证，治以清心泻火、凉血解毒。赵炳南治疗心火亢盛时常用三心方（生栀子、连翘、莲子心）清心火，并配伍生地黄、牡丹皮等清热凉血[18]。皮肤病变以身体上部为主者，可加用红花、凌霄花;病变以身体下部为主者，可加板蓝根、天花粉;痒甚者可加白鲜皮、白蒺藜[19]120。若病势缠绵，血热致瘀，表现为皮疹肥厚，颜色紫黯，伴胸痛憋闷，则为心脉瘀阻证，治以活血化瘀、解毒止痒，常用牡丹皮、赤芍、茜草等凉血活血，配伍土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒，注意使用莪术、三棱等破血之品要密切观察皮疹的颜色变化，以防动血太过，斑疹进展。病程较久，心血亏虚，皮疹颜色日渐转淡，仍浸润明显，鳞屑附着紧密，出现失眠乏力、坐卧不安，辨证为心神失养证，治以养血活血、养心安神，可用当归、鸡血藤、丹参，配伍柏子仁、酸枣仁安神助眠，精神紧张、烦躁不安时改用龙骨、牡蛎重镇安神，同时注重滋补心阴，可加用熟地黄、白芍。

3.2 肺热壅盛证、气阴两虚证

银屑病皮疹初起，发疹前多有呼吸道感染史，伴胸闷气急，大便不通者，辨证为肺热壅盛证，治以宣肺解表、通腑泄热，常用黄芩、金银花、连翘等清肺泻热。又因肺与大肠相表里，可选用生槐花清大肠湿热，承气剂下气除满，荡涤肠热。若伴有咽炎、扁桃体炎，可加山豆根、玄参、马勃等[19]128。热邪在肺，腠理郁闭，若伴有无汗、颈项强直、脉紧者，则为外寒里热证，清解肺热的同时可适当选用荆芥、防风、麻黄、葛根等宣肺解表、疏松腠理，使邪气从汗得解，如小青龙加石膏汤。此证多由呼吸道感染诱发，若前期治疗不当，易爆发脓疱型银屑病，此时单纯使用中药可能难以迅速控制病情，应遵循急则治其标、缓则治其本的原则，积极控制感染系统治疗[20]。疾病后期热势渐退，阴液亏耗，皮疹大部分已消退，出现口干舌燥、气短懒言者辨证为气阴两虚证，治以益气、养阴、润燥，选用沙参、麦冬、生地黄、天花粉等滋补肺津;气虚较重者加用黄芪益气;虚火较重者加用青蒿、地骨皮等清热除蒸。若出现发热恶寒、皮疹弥漫潮红、舌红苔少等表现，说明正气已伤而邪热仍在，可选用解毒养阴汤治疗，以扶助正气，祛邪外出[21]。

3.3 肝郁气结证、肝郁化火证、肝肾亏虚证

银屑病皮疹淡黯，伴胸胁胀闷、郁郁寡欢，辨证为肝郁气结证，治以疏肝解郁、健脾助运，常用柴胡、白芍、郁金等疏肝理气。木旺克土，为避免脾虚失运，加以白术、茯苓、白扁豆等益气健脾。此时若出现皮疹渗出糜烂，多发于腋窝、腹股沟等，伴大便稀溏、苔腻，表明脾虚生湿，可配伍枳壳、薏苡仁、车前草、泽泻等加强除湿利水之效。郁久化热，皮疹颜色加深，浸润增厚，出现口苦心烦、急躁易怒，辨证为肝郁化火证，在疏肝解郁的基础上加龙胆草、黄连、牡丹皮等清肝泻火，配伍大青叶、紫草、白茅根等凉血解毒。若热入营血，内攻脏腑爆发红皮病型银屑病，可加羚羊角粉冲服、青黛面混凡士林外用加强凉血消斑之力。肝肾亏虚时，多伴有关节症状，多见于关节型银屑病，治以滋补肝肾为法，方选独活寄生汤加减，配伍乌梢蛇、全蝎等虫类药通利关节。并注重引经药的选择，累及上肢可配伍姜黄、桑枝、桂枝;累及下肢可配伍牛膝、独活、木瓜;累及颈项部可配伍葛根;累及腰骶部可配伍杜仲、续断。

马绍尧教授从肝论治银屑病经验颇丰。李晓睿等[22]总结其学术思想，将银屑病辨证分为肝郁化火、血热蕴肤证（寻常型银屑病进行期）;肝郁气滞、血瘀肌肤证（寻常型银屑病稳定期）;肝阴亏虚、血燥风盛证（寻常型银屑病消退期）;肝脾失和、湿热蕴肤证（反向性银屑病）;肝火犯肺、风热外袭证（儿童）;肝肾不足、冲任失调证（老人、绝经后妇女）;肝旺克土、风湿热痹证（关节型银屑病）;肝火脾伤、湿热毒炽证（脓疱型银屑病）;心肝火旺、热毒炽盛证（红皮病型银屑病），形成了完整的从肝论治银屑病的中医辨证体系。基于上述辨证方法，李晓睿等[23]进行一项多中心随机对照的临床观察，以凉血解毒方为基础方，血热证加用清肝泻火药;血瘀证加用疏肝行气药;血燥证加用柔肝养血药，并在每个证型中均加用疏肝解郁药治疗，结果显示患者银屑病皮损面积和严重程度指数（psoriasis area and severity index， PASI）评分下降率、中医兼证改善情况均优于对照组。

4 心理干预

在药物治疗的基础上，加强心理疏导更有利于患者的康复和预后。杨文信将情志干预疗法贯穿于银屑病的诊疗中，提出“以情治情”的方式，通过心理干预联合中药治疗42例银屑病患者，其临床疗效明显提高[24]。目前，临床上大多采用的心理干预有日常健康教育、医生谈话鼓励、组织同伴互动交流等方式[25-26]。近年来，关于中医特色疗法在抗抑郁方面的作用报道广泛。例如，八段锦和五行音乐疗法能够明显减低患者负性情绪，改善患者认知功能、情感功能、躯体功能和生活质量[27]。陈金霞等[28]随机对照研究显示，经16周太极拳锻炼后，女大学生的抑郁自评量表评分显著降低，同时外周血IL-6、TNF-α水平均下降，说明习练太极拳可以通过降低血清炎症因子水平来改善抑郁症状。程虹毓等[29]采用五行音乐中的“宫调”和“羽调”干预抑郁小鼠模型，结果显示，小鼠悬尾和强迫游泳实验不动时间均明显缩短，且小鼠脑内5-HT和NE含量显著上升，说明五行音乐疗法可以通过提高中枢神经递质含量来发挥抗抑郁作用。另有研究报道，芳香疗法联合针灸治疗能显著提高患者外周血中5-HT含量，降低抑郁量表评分[30]。心理干预方式种类丰富，其发挥抗抑郁的途径也不同。受此启发，可以将中医特色疗法广泛应用于伴有抑郁症状的银屑病治疗中，包括传统八段锦、太极拳、五禽戏、五行音乐疗法、芳香疗法等。

5 小结

现代医学研究发现，银屑病的外周炎症反应可以诱发神经系统的中枢炎症反应，从而引发抑郁症状。从中医角度来看，银屑病患者或因情郁化火，致心火亢盛，灼伤脉络;或因外感六淫邪气，致肺气失宣，营卫失和;或因有形之邪阻滞经脉，肝疏泄不及，导致气机阻遏、血脉瘀滞等，发为皮疹并发展、加重抑郁。反之，抑郁症状持续存在，周身气血运行不畅，也会加重银屑病皮疹表现。根据银屑病与抑郁在中医病因病机上的相通性，从心、肺、肝三脏展开辨证，随证治之，证明了从抗抑郁角度开展银屑病的中医治疗具有可行性。值得注意的是，无论采用何种治疗方案，心理干预都应贯穿始终。将心身性皮肤病与精神疾病共同探讨，反映出中医学整体观念的理论特点，对中医诊断、治疗、预后和养生等均具有指导意义。现阶段中医药治疗银屑病、改善抑郁症状的作用机制仍不明确，希望利用先进的生物学技术，明确中医药的作用靶点和途径，为银屑病的心身同治提供科学依据。

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