家庭心理弹性评估工具的研究进展及其对临床慢性疾病护理的启示▲

王秋萍 杨 玲 俞 群 王 君

(上海交通大学医学院附属新华医院1 小儿心脏中心，2 护理部，上海市 200092，电子邮箱：369736992@qq.com)

【提要】 家庭心理弹性倡导以积极的视角去关注家庭在面对压力与挑战时如何作为一个整体去克服逆境并使家庭功能得到完善，临床上应结合不同疾病及群体特征选择合适的评估工具对家庭心理弹性进行评估。本文对国内外关于家庭心理弹性评估工具的研究进展进行综述，旨在为临床护理人员开展相关研究提供参考依据，在充分学习、借鉴国外经验基础上，研发针对我国人群的特异性测量工具。

在面临疾病威胁时，部分患者能瓦解创伤并重新努力整合后恢复新的平衡状态，这种促进个体成功应对、良好适应并在创伤中成长的积极品质被称为心理弹性[1]。随着对积极心理学研究的深入，心理弹性得到越来越多学者的关注[2]。罹患慢性病不仅影响患者本身，还影响整个家庭系统，但家庭系统可以激活家庭成员的适应力，使家庭成员能够在危机时期团结起来，缓冲压力，降低压力带来的障碍和风险[3]。家庭系统理论认为，个体是指与其他家庭成员情感交织在一起的家庭中的一分子。因此，一个家庭成员的变动会引起整个家庭系统的变化，在此框架内，某个家庭成员罹患某个疾病有可能将被视为“家庭疾病”，它不仅影响患者本身及其亲人，而且还影响患者与其家属的关系，以及家庭的运作[2-3]。因此，在临床上医护人员不仅要关注患者个人对疾病的适应能力，还应关注整个家庭的变化。目前国内外学者已研制出了一系列家庭心理弹性的测评工具，本文对这类测评工具进行综述，旨在为指导护理人员在临床工作中合理选用评估工具提供参考。

1 家庭心理弹性的定义和内涵

家庭心理弹性是指家庭成员从逆境中恢复过来的能力，并由此产生更强大、更足智多谋和更自信的心态，这种能力可以通过创建新的、健康的家庭功能来获得[3]。这种恢复能力，被认为是一个动态的过程，可以降低个体适应不良方式运作带来的风险，为个体适应压力源提供支持，并为潜在的个人发展及家庭关系发展提供基础[2-3]。个体的心理弹性受其家庭环境和背景影响，良好的家庭环境可以培养心理弹性。家庭里的每位成员都可能对另一个家庭成员适应力的提高具有潜在的影响。因此关注家庭的优势而不是缺陷和缺点，评估每个家庭的功能，考虑整个家庭的价值观和资源，可以为整个家庭提供一个新颖且更有用的见解，从而为个人在整个疾病阶段获得家庭系统的支持[4]。

2 国外常用的评估工具及应用

2.1 家庭心理弹性评定量表 家庭心理弹性评定量表(Family Resilience Assessment Scale，FRAS)是Sixbey[4]于2005年对418名来自美国各地危机支持团体、大学、社区等机构的志愿者进行调查后编制，共54个条目，包括家庭沟通和问题解决、社会和经济资源、保持积极的展望、家庭链接、家庭灵性、制造逆境的意义6个维度，每个条目采用Likert 4级评分法，得分越高表明家庭心理弹性越高。量表总内部一致性系数为0.95。但该量表是针对未患病人群设计，未考虑罹患临床疾病时个体的心理弹性，这使得FRAS存在一定的局限性[5]，不适用于存在临床疾病的家庭[6]。

随着研究的开展，该量表经过多名学者的修正后被应用到其他人群中，并被翻译成多种版本。如Chew等[6]将FRAS修改为一个由七个维度组成的量表，包括解决方案-含义和积极的看法、超越与灵性、灵活性和联系性、社会和经济资源(社区)、社会和经济资源(邻居)、清晰和开放的情感表达、协作解决问题的能力，并将修正后的FRAS应用于新加坡年轻癫痫患者的家庭医疗保健情境中。结果发现，修正后的量表内部一致性较好(Cronbach α=0.92)，被认为是评估新加坡年轻癫痫患者家庭适应力的可靠且有效的量表。Isaacs等[7]将FRAS翻译为南非荷兰语，共纳入738名参与者，采用Cronbach α系数和探索性因子分析改编量表，结果发现改编后量表的因素与Sixbey编制的量表因素相似，但是出现了一个新的因素，即家庭和社区观，取代了原量表中“保持积极的展望”维度。但该研究采用的是方便抽样法，并不代表适用于所有第一语言为南非荷兰语的农村人群，其推广应用还需要后续验证。另外，改编后的FRAS只要求由某个家庭成员填写，可能不能代表整个家庭对其恢复力的看法。

Gardiner等[8]采用带有ProMAX旋转的迭代主因子方法，对FRAS的54个项目进行了探索性因子分析，然后将原量表改编成由家庭沟通和解决问题、利用社会经济资源、家庭精神共3个维度51个项目组成的量表，并用于评估174名自闭症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)患者照顾者(84%为母亲)的心理弹性，结果发现，从儿童期到成年期，FRAS-ASD在ASD家庭中具有很好的信效度，提示改编后的量表适用于ASD患儿家庭的整个疾病阶段。Nadrowska 等[9]将FRAS翻译为波兰语版本，并纳入502名(其中女性占65%)参与者进行调查，以评估量表的效度，并使用验证性因子进行分析，结果显示，对文化背景进行校正后该量表可用于波兰家庭成员家庭心理弹性的评估。

2.2 Walsh家庭心理弹性问卷 Walsh[10]根据Walsh模型[3]于2016年编制了家庭心理弹性问卷，该问卷共3个维度31个条目和1个开放式问题，包括家庭信仰体系(共同努力创造的意义、积极的视野、超越和灵性)、家庭组织(灵活性、联系/凝聚力、经济和社会资源)、沟通/问题解决过程(清晰、情感表达、协作问题解决)。Walsh作者认为该量表可用于评价以家庭为导向的干预前和干预后的家庭心理弹性水平，评估家庭处理不利情况过程中(例如适应过程)随时间变化的家庭心理弹性水平、在遇到突发挑战或长期多重压力时家庭心理弹性水平以及发生危机事件或转变后的家庭心理弹性水平。研究者表示该问卷已在多个国际项目中使用，但是直到2018年，这些研究数据尚未公布[11]。2018年Rocchi等[12]根据Walsh家庭心理弹性问卷研发了意大利版本的问卷，并纳入421名意大利成人(包括患者和亲属)进行调查，以评估该问卷的可靠性和有效性。结果显示该问卷的Cronbach α系数为0.946，最终该问卷删除了项目10、11、16、22和23，从而形成了一个由共有的信念和支持、家庭组织和互动、社会资源的利用3个维度共26个项目组成的简短问卷调查表，用于评估慢性病患者进行干预后家庭心理弹性的变化情况。

2.3 家庭耐力指数 家庭耐力指数(Family Hardiness Index，FHI)量表由McCubbin和Thompson编制[13]，包括承诺、挑战和控制3个维度20个条目，用于衡量家庭的耐用性和内部强度，每个条目采用Likert 4级评分法，得分越高，表示家庭单元应对生活挑战或逆境的积极反应、保持凝聚力和支持力的能力越强，量表的内部一致性系数为0.82。目前FHI已被应用于贫困家庭、移民家庭以及经济上处于劣势的妇女群体[14-16]。如Vandsburger等[15]将FHI应用于贫困家庭的心理弹性评估，结果显示，该量表具有良好的内部一致性，其Cronbach α系数为0.89。另外，Greeff等[16]及Lennon[14]等将FHI应用于移民家庭及怀孕的妇女群体中，但研究结果中未报告该量表的内部一致性。

3 国外特异性的评估工具及应用

3.1 家庭心理弹性评估 家庭心理弹性评估(the Family Resilience Assessment，FRA)量表由Lane等[17]以 Walsh框架为基础而构建，包括3个子量表，29个条目，主要针对有乳腺癌史的女性。但是FRA也有一定的局限性，首先，FRA主要评估的是个人对癌症经历的感受，而缺乏家庭的系统性和生态性的观点；其次，FRA只局限于对有乳腺癌史女性的评估，在其他肿瘤患者或一般疾病患者中的评估效能尚未清楚；第三，制订该量表时募集的样本量较少，且样本的构成比较多样化，包括过去15年中接受过诊断的幸存者、在过去5年中接受过诊断的幸存者及正在接受治疗的患者等不同的研究人群，而有一半是已经处于Ⅳ期乳腺癌的患者[11，17]。因此需要进一步的研究和修正，让该量表在家庭心理弹性评估中具有更好的效能。

3.2 家庭心理弹性问卷 该问卷由Faccio等[18]在2019年编制，初稿包括6个维度60个条目，后经因子分析，最终确定问卷内容为包含沟通和凝聚力、可感知的社会支持、可感知的家庭应对、宗教和灵性4个维度24个条目，每个条目采用Likert 7级评分法，分量表的Cronbach α系数均高于0.82。该问卷适用于癌症患者的家庭心理弹性评估，可由患者及家属完成问卷的填写。但制订该问卷时纳入的研究对象均为预期寿命相对较长的、与性别相关的肿瘤患者，主要包括乳腺癌及前列腺癌患者，是否适用于其他慢性和急性疾病患者的评估还值得进一步商榷。

除上述提到的问卷和量表外，国外还有家庭心理弹性清单(Family Resilience Inventory，FRI)。FRI是针对东南部美洲原始土著人部落进行研究而得出的量表，主要用于评估一个人现有家庭和原始家庭的心理弹性，从而评估几代人的家庭保护因素对个人的影响[19]。FRI 由两个因素或量表组成，包括现有家庭和原生家庭的心理弹性。经检验，分量表和总量表都具有较好的可信度。该量表填补了基于社区、文化和经验的家庭心理弹性研究的空白，对可能跨代发生的家庭心理弹性的评估具有一定贡献。但是该量表针对的是在历史上处于边缘地位的原住民群体，是否可以向其他美洲原住民以及潜在的其他少数族裔群体推广，以及推广之后量表的信效度如何还有待研究。

4 国内评估工具及应用

4.1 简体中文版家庭心理弹性评估量表 简体中文版家庭心理弹性评估量表(Shortened Chinese Version of the Family Resilience Assessment Scale，FRAS-C)由Li等[20]于2016年对FRAS汉化改编而成，量表包括家庭沟通和解决问题、利用社会资源、保持积极的态度3个维度，共32条目，每个条目采用Likert 4级评分法进行评分，1分为强烈不同意，4分为强烈同意，总分为32～128分，得分越高表示家庭的适应能力越高。 2018年Li等[21]将该量表用于测量乳腺癌患者的家庭心理弹性，结果显示该量表具有良好的信效度。但该量表主要是Li的研究团队使用，目前暂未见其他国内研究者报告有关该量表的使用情况。

4.2 家庭感知心理弹性量表 家庭感知心理弹性量表(Perceived Family Resilience Scale，PFRS)是Yeh[22]基于Walsh的家庭心理弹性理论模型构建，主要用于测量台湾青春期孩子的家庭心理弹性，量表包括信仰系统(8个条目)、家庭组织方式(7个条目)以及家庭沟通和解决问题的过程(8个条目)3个维度， 每个条目采用Likert 5级评分法，1分为强烈不同意，5分为强烈同意，得分越高表示家庭心理弹性越佳，整个量表的Cronbach α系数为0.96。Chen等[23]将其应用于评估患有癌症的青少年/年轻人家庭的心理弹性，结果显示其有良好的内部一致性，Cronbach α系数为0.97。

5 启 示

5.1 应发展适合我国慢性病患者群体的家庭心理弹性评估工具 在国外，家庭心理弹性评估已经被应用于多种疾病人群中，也研制出不同版本的量表，但国内相关研究还处在初步探索阶段。当人们在经历不同灾难时，其家庭心理弹性有一些共性，但是也存在群体差异，所使用的评估工具也会出现新的内容或变化。慢性疾病具有病程长、迁延反复的特点[24]，长期困扰患者及家属，在评估其家庭心理弹性的同时，应将可能出现的新的属性或者变化作为参考点，这将有助于确定家庭心理弹性较弱的家庭，并确定其需要解决的问题。根据家庭抗压能力的不同及特殊属性，建立更具针对性的干预措施或策略[25]。由于家庭生活在很大程度上受到文化、宗教和环境的影响，不同社区、地区或国家的家庭可能具有不同的结构或属性。因此，建议医护人员在复制或应用其他研究结果时应考虑这些因素。

在临床护理过程中，儿童慢性病的护理及其照顾者的心理状况也应受到医务工作者的关注，有研究者提出，对于更小的无法用语言表达情感的孩童，经历疾病困扰的不仅仅是患儿，还包括他们的父母[22]。在评估其精神状态及其家庭心理弹性时是否应采用合适的量表或者增加其他客观指标也需要进一步探讨。

5.2 线下线上结合，建立基于信息平台的慢性疾病的动态评估 信息化和电子化在临床护理研究中已经越来越普及[26]，国外已经开始将家庭心理弹性问卷设计成应用程序，并将其应用于患者个人健康记录系统中[9]，从而方便患者和家属填写。且个人健康记录系统会定期提醒用户进行家庭心理弹性评估，并保存所有数据。慢性疾病迁延反复，处于不同疾病阶段的患者其心理状态可能不同，我国可以参考国外的个人健康记录系统，发展更适合我国患者且更加便捷、可视化并可以及时追踪的调查工具，以动态评估患者不同疾病阶段的心理状态，为以后进一步的干预研究提供基础。