刘巧教授“时空辨证观”论治痤疮用药经验挖掘

2022-05-31胡香君潘俊卿殷宏伟张从忠严张仁

中国民族民间医药 2022年9期

胡香君潘俊卿殷宏伟张从忠严张仁

1.江西中医药大学研究生院，江西南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006

痤疮是发生于颜面、胸背部等处的一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症，本病多因局部皮脂分泌过盛，毛囊、皮脂腺导管角化异常，微生物特别是痤疮丙酸杆菌感染等综合因素导致[1]。中医属于“肺风粉刺”范畴，认为本病由素体阳热偏盛，气血郁滞，蕴郁肌肤，或因饮食不节，过食肥甘厚味，肺胃湿热，复感风邪；或因肺胃积热，循经上薰于胸面而成[2]。

刘巧教授是江西省名中医，全国第五、六批名老中医学术继承工作指导老师。在痤疮的诊疗中，刘巧教授依据自己多年的临床经验提出了依据患者年龄、部位用药的“时空辨证观”[3]论治痤疮，并取得了良好的临床疗效。本研究纳入近二年刘巧教授治疗痤疮的病例100例，采用数据挖掘技术，分析刘巧教授治疗痤疮的遣方用药特点及治疗规律，以期为临床治疗该病提供参考。

1 研究方法

1.1 病例选择 100份病例均来自2019年10月至2020年10月刘巧教授在江西中医药大学附属医院门诊患者，男性30人，年龄13～42岁，平均(22.70±8.63)岁，平均(13.2±8.5)个月，病程4～36个月；女性70人，年龄12～47岁，平均( 25.72±7.85)岁，病程2～48个月。

1.2 诊断标准西医诊断标准：皮损好发于颜面、上胸背等皮脂腺发达部位，皮损为表现为毛囊性丘疹、粉刺、脓疱、结节、囊肿和疤痕。中医证候诊断标准：符合风热证、湿热证、血瘀证或痰凝证、冲任失调证的临床表现，并按照《中国痤疮治疗指南》(2019年修订版)[1]的中医证型规范。

1.3 纳入标准纳入诊断为“痤疮”的原始病例，再按《中药新药临床研究指导原则》[4]筛选符合痤疮诊断的病例；病例资料齐全、中药处方完整的病例；按医嘱用药且依从性高，治疗有效的病例。

1.4 排除标准记录不完整的病例；患者年龄<12岁或>50岁的病例；未予中药口服的病例；1个月内有系统治疗本病者。

1.5 研究方法

1.5.1 处理原始信息将病例中患者基本信息、中医诊断、证型、主要症状以及处方药物等依次录入Microsoft Excel软件中。

1.5.2 证型及中药规范中医证型按《中国痤疮治疗指南》(2019修订版)[1]规范。中药则参照《中华人民共和国药典》[5]规范，《中华人民共和国药典》未收录药物则参照《中华本草》[6]规范。

1.5.3 数据挖掘方法所有数据规范完毕后，对100例病例的中医辨证分型、患者主要临床表现进行统计，统计完成后导入中医传承数据平台3.0(traditional chinese medicine inheritance computer system 3.0, TCMICS 3.0)统计证型，分析药物的分布规律以及药物关联规则，以K均值聚类算法(K-Means clustering algorithm)得出核心处方。

2 结果

2.1 患者基本资料由图1、图2和表1可知，收录的100个处方中共得出4个证型，其中以冲任不调、脾胃湿热、肺经风热证为主，女性多于男性。皮损以发于颜面部为主，年龄在12～24周岁患者皮损好发于额头、口周及鼻部，年龄在25周岁以上患者皮损则好发于两颊及下颌部。大多数患者临床症状以红斑、丘疹、粉刺为主，结节与脓疱则主要表现在脾胃湿热与肺经风热证型中，疤痕与囊肿少见。

表1 主要证型平均年龄分布(岁，

2.2 用药频次统计在100张原始处方中，共得出59味核心药物，用药总频次达1286次，单味药使用频次及药物使用总频次以清热类药物最多，其次为补益类药物，使用频次最高的为陈皮，其使用率达100%，见表2及图3。

表2 单味药使用频次达60次以上药物统计

2.3 用药四气五味及归经分布对核心药物及所有药物使用频次的四气五味及归经进行分析，由图4～6可知，所有药物基本以寒性，苦、甘味药为主，药物使用总频次归经以肺、脾、心、肾、肝经为主。

2.4 基于关联规则下的用药模式分析将数据导入中医传承计算平台3.0中，基于关联规则分析方算法，将支持度个数设为50，置信度设置为0.4时，分析用药模式，得出高频用药组合，见表3。

表3 核心药物组合及频次

2.5 基于K-Means聚类算法提取常用药物组合以K-Means聚类算法得出核心处方组合：①鱼腥草、牡丹皮、栀子、金银花、赤芍、黄芩、野菊花；②白术、茯苓、蒲公英、山药；③黄柏、墨旱莲、女贞子、知母、连翘、山药。核心处方聚类程度如图7所示，K-Means聚类是常用的一种聚类方法，给定一个聚类数K，K-Means算法根据某个距离函数反复把数据分入K个聚类中，聚类中心以及分配给它们的对象就代表一个聚类。聚类图中不同颜色种类分类越清晰，重叠越少，说明分类越清晰，聚类越明显。

2.6 各证型常用药物肺经风热证型中主要用药36味，以陈皮、茯苓、地黄、连翘、山药、女贞子、鱼腥草、知母、栀子为主；脾胃湿热证型共使用33味药物，其核心药物是陈皮、山药、栀子、鱼腥草、茯苓、连翘、知母、地黄等；冲任不调证型中常用药物为54味，常用陈皮、山药、女贞子、茯苓、连翘、黄柏、白术、丹参、鱼腥草、墨旱莲、地黄、知母、栀子等药物。

3 “时空辨证观”论治痤疮

3.1 “时”即“时间”，因“时”制宜《黄帝内经·素问》载“夫年长则求之于府, 年少则求之于经, 年壮则求之于藏”，强调据患者不同年龄阶段选择不同的治疗方式，表明了因“时”制宜的特点，当然这里的“时”指“年龄”，而非宏观意义上的“时间”。《素问·上古天真论》载：“女子七岁肾气盛, 齿更发长，……八八天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆极。则齿发去。” 《灵枢·天年》载：“人生十岁, 五脏始定, 血气已通, 其气在下, 故好走……百岁, 五脏皆虚, 神气皆去, 形骸独居而终矣。”二者以不同年龄阶段为分界，阐述了人体在不同年龄阶段的生理、病理变化各有所异的特点，进一步证明了根据患者年龄阶段的不同而选择不同用药的因“时”治宜的可行性。

临床上常将痤疮分为青春期前痤疮、青春期痤疮和青春期后痤疮，青春期后痤疮分为持续性与迟发性，通常25岁之后开始发病[7]。由图1、图2、表1可知，平均年龄分别为22.68岁、23.64岁，处于青春期的患者分别以肺经风热和脾胃湿热证症状为主要表现，由于青春期痤疮患者体质多阳热偏盛，因此在用药方面可加用清热类药物种类及剂量。而平均年龄为29.89岁的患者临床症状以肝肾不调所致的冲任不调证为主要表现，肝主藏血以贮藏并调节血液、主疏泄以调节月经；肾为主藏精为先天之本，肾气盛则任脉通，太冲脉盛，月事以时下；冲为血海、任主胞胎，肝肾不调则冲任二脉失调，因此青春期后痤疮患者皮损多在月经前加重，并伴有月经不调症状，故在治法上也应调补肝肾以调理冲任。

3.2 “空”即“空间”，因“地”制宜《杂病源流犀烛》中记载：“凡面部所有之处，其脉俱有以维络之。”《灵枢·邪气脏腑病邪篇》述：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”表明经络系统面部分布纵横交错，如六阳经均上行至头面部，冲任二脉在面部均到达咽部并环口唇。《素问·刺热论》中记载：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病，颐先赤。”故将面部分候脏腑, 额部候心、鼻部候脾、左颊候肝、右颊候肺、下颌候肾。《灵枢·五色篇》载：“黄帝曰：庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也……此五脏六腑肢节之部也，各有部分。”二者分别从将面部分候脏腑以及脏腑、肢节病变在面部特定部位反应两方面分析，为根据面部特定部位皮损用药奠定了理论基础。因此，因“地”制宜的“地”则指皮损部位。

刘巧教授认为青春期前痤疮患者皮损主要发于额部，多肺经风热证表现；脾胃湿热证患者皮损好发于额、鼻周、两颊等纵向部位，以青春期痤疮患者居多；冲任不调证型痤疮患者皮损则好发于面下或下颌部[8],多见于青春期后患者。由图1～2、表1可知，12～24周岁即青春期前即青春期痤疮患者皮损好发部位为额头、口周、鼻部，25岁以上、青春期后痤疮患者皮损好发于下颌及两颊，这与郑颖芳等[8]研究“刘巧教授从部位辨证治疗痤疮临床经验”结论一致，经络、脏腑病变可在面部反应，因此亦能通过调理经络、脏腑治疗面部相关病变，进一步证明了根据痤疮患者皮损部位选择用药即“因地制宜”的可行性。

3.3 时空辨证，因人制宜古人认为人之禀赋源于先天而养于后天，张景岳曾述：“当识因人因证之辨，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之。”体现了“以人为本”在治疗疾病中的重要性，刘巧教授基于多年诊疗痤疮的经验提出“时空辨证观”，“时”即“时间”，指发病年龄；“空”即“空间”，指皮损好发部位，不同年龄段的痤疮患者发病部位与皮损各有其特点，因此在治则、治法及用药方面，亦可根据患者年龄、皮损部位的不同选择用药，此为“因人制宜”。

基于“时空辨证观”、数据挖掘结果可以发现，刘巧教授治疗痤疮与患者发病年龄及皮损部位密切相关，青春期痤疮患者皮损常发于额头、口周、鼻部，以肺经风热和脾胃湿热证型为主要表现，治以清中上二焦风湿热邪，用药则以核心组合药物①和②为主，常用鱼腥草、牡丹皮、栀子、金银花、赤芍、黄芩、野菊花、白术、茯苓、蒲公英、山药等药物；青春期后痤疮发病则以女性患者居多，皮损好发于下颌及两颊，临床则以冲任不调症状为主要表现，治以调理冲任，用药则以核心组合药物③为主，常用黄柏、墨旱莲、女贞子、丹参、知母、连翘、陈皮、山药等。