针灸治疗颈源性头痛的系统评价/Meta分析的再评价

官磊瑶 王瑞奇 徐 添 刘浪辉 黄春华

1. 江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西省中医院，江西 南昌 330006

颈源性头痛(cervicogenic headache, CHE)是指由颈椎或颈部软组织的功能性或器质性损伤所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的一组综合征[1]。疼痛性质以牵涉痛为主，也可见酸痛或钝痛，多起于颈枕部，放射至头顶部、额部、眼眶区等部位[2]。国际头痛协会研究发现，在慢性头痛病例中CHE患病率为15%～20%，也有研究表明该病在健康人群中患病率为2.2%[3-4]。目前药物仍然是临床上治疗CHE的第一选择，主要有解痉药物、镇痛药物及非甾体类药物等[4]。药物治疗的不良反应多和耗时长使其在临床应用上受限。中医学中的“头项强”“头风”“颈项强”“项筋急”“项痹”等可归属于CHE的范畴，在临床上，针灸治疗本病有显著的效果，可明显减少头痛发作次数、持续时间和松解颈肩部肌肉僵硬程度，被广泛应用于头痛的治疗[5-6]。近年来，中医领域中循证医学的运用越来越广泛，已有数篇针灸治疗CHE临床疗效的Meta分析/系统评价的文献发表，其结果表明针灸在治疗CHE疗效上卓有成效。但文献结果参差不齐。我们通过系统评价再评价，对目前针灸治疗CHE的系统评价/Meta分析进行质量评价，为临床择优选择提供科学的循证支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①研究类型：针灸治疗CHE的随机对照试验(RCT)系统评价/Meta 分析，语言限中、英文。②研究对象：CHE患者；符合现有行业标准的CHE或国际头痛协会诊断标准[7-8]。③干预措施：治疗组以单纯针灸疗法(如普通针刺或温针、小针刀)为主或联合其他疗法(如药物、牵引、手法)；对照组为药物、牵引等其他疗法。④结局指标：有效率、治愈率、头痛发作频率、头痛持续时间、视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS)、疼痛数字评分法(numeric rating scales, NRS)、颈部功能活动度评分(Rang of motion, ROM)、不良反应。

1.2 排除标准 ①重复发表的文献；② 数据无法提取的文献；③非CHE的文献；④非针灸疗法为主要治疗手段的文献。

1.3 检索策略 计算机检索建库至2021年1月30日的中国知网、中国生物医学数据库、维普、万方、Pubmed、Embase、Cochrane Library数据库，查找有关针灸治疗CHE的系统评价/Meta分析的文献。中文检索以“颈源性头痛” “颈性头痛” “颈椎病” “项痹” “头风” “脑风” “首风” “针刺”“针刺疗法” “温针” “电针” “针刀”以及“系统评价” “Meta分析”等组合进行检索。英文检索以“acupuncture” “cervicogenic headache”“headache ”和 “Meta-Analysis” “Meta-Analysis as Topic” “meta analysis (topic)”。

1.4 文献筛选与资料提取 由2位评价者独立进行文献筛选，将筛选结果进行交叉核对，遇到分歧通过讨论或第三者裁决。根据文献纳入和排除标准，阅读全文，确定最终纳入文献；设计资料提取表，收集文献基本信息(作者信息、干预措施、结局指标、研究类型、结论、统计方法、偏倚评价标准、注册方案号、基金支持)及文献主要结局指标定量分析结果。

1.5 评价方法 采用AMSTAR-2量表[9]对纳入的文献进行质量评价。该量表总共16个条目，根据文献对各个条目的报告符合程度进行评价，分别为部分是(PY)、是(Y)、否(N)，采用GRADE工具[10]对所纳入文献从局限性、不一致性、不直接性、不精确性、发表偏倚5个方面进行证据质量评级。疗效评价采用对纳入文献结局指标定量分析结果以加权平均偏差(MD)、比值比(OR)或相对风险(RR)、95%的置信区间(CI)、随机效应模型(REM)、固定效应模型(FEM)、异质性(I2)等形式汇总报告。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得文献81篇，采用 Note Express 3.2.0剔除重复文献后剩余67篇，阅读文献标题、摘要排除非颈源性头痛系统评价、非针灸疗法的文献57篇，剩余10篇，阅读全文排除数据不完整、重复发表、颈源性头痛与其他疼痛类型未区分开评价6篇，最终纳入4篇文献[11-14]。文献筛选流程及结果如图1所示。

2.2 纳入文献基本特征 纳入4篇系统评价中，4篇[11-14]均为中文文献，均为期刊发表论文，发表时间2013～2020年。近3年来共发表3项[11-12,14]研究，占所纳入研究的75% ，说明近年来中医药治疗CHE研究备受社会广泛的关注。干预措施方面，4篇纳入针灸或联合其他疗法VS药物或其他疗法的临床研究。结局指标方面，3篇[11, 13- 14]使用了头痛强度，4 篇[11-14]均采用了有效率，1篇[11]采用了头痛天数，2篇[12-13]提及了不良反应。方法学质量评价方面，3篇[12-14]采用了Cochrane 偏倚风险评估，1篇[11]应用 Jadad 评分表评估。在最终结论中，4篇[11-14]均得出了针灸治疗颈源性头痛有较好的治疗效果的结论。具体见表 1。

表1 纳入文献的基本特征

2. 3 纳入文献方法学质量评价结果 运用AMSTAR-2量表对所纳入的4篇文献[11-14]进行质量评价，结果见表2。4篇[11-14]均有2个以上的关键条目未满足评价标准，不能提供准确而全面的总结，质量评价为极低质量。统计 Y、PY、N 在各个条目出现的百分比，得出条目 1、3、5、6、8、9、11、14的达标率为 100%，所有纳入文献均未达到条目2、10、16 的评价标准。

表2 4篇针灸治疗颈源性头痛的AMSTAR2评分结果

2. 4 纳入文献证据质量分级结果 运用GRADE工具对所纳入的4篇文献[11-14]进行证据质量分级评价，总共包含了21个结局指标，结果见表3。结果显示，均无高质量证据的支持，仅有8个中级质量的结局指标，3个结局指标为低质量，10个结局指标为极低质量。

表3 针灸治疗颈源性头痛系统评价/Meta分析文献的GRADE证据质量分级结果

2. 5 主要观察指标及疗效评价 现对纳入的 4篇文献[11-14]的疗效进行总结，结果见表4。结果提示，单纯针灸疗法(如普通针刺或温针、小针刀)为主或联合其他疗法(如药物、牵引)治疗颈源性头痛在有效率、头痛强度、头痛持续时间等方面效果优于其他疗法(如药物、牵引、手法)。

表4 4篇针灸治疗颈源性头痛的疗效评价

3 讨论

系统评价/Meta分析是指导临床实践最佳证据之一，但多方面因素都会对其质量产生影响。通过AMSTAR-2量表进行方法质量学评价的结果显示，4篇[11-14]均为极低质量，总体方法学质量较低。4篇[11-14]在系统评价实施前均未设计前期方案，造成一定偏倚风险。4篇[11-14]检索均不够全面，4篇[11-14]未检索试验/研究注册库，3篇[11,13-14]未检索相关灰色文献，均会对研究结果造成一定影响。3篇[11-13]未提供排除文献清单及理由，筛选可能存在遗漏，证据使用者不易判断文献排除是否恰当，可能存在一定选择偏倚。4篇[11-14]均未说明利益冲突，而商业资助的研究容易出现有利于资助方的结果，可能导致发表偏倚。

研究结果表明，单纯针灸疗法(如普通针刺或温针、小针刀)为主或联合其他疗法(如药物、牵引)对比其他疗法(如药物、牵引、手法)可以提高临床总有效率，缓解症状，有效性和安全性更高。采用GRADE工具进行证据质量评价，结果显示结局指标证据等级较低。造成证据质量降级的主要因素为局限性，4篇文献[11-14]对随机、盲法以及分配隐藏的实施描述均不充分。同时在不一致性也存在很大风险，主要与文献纳入和排除标准以及文献检索方式有关，仅有1篇[12]通过亚组分析对结果的异质性进行处理，提高了证据质量等级。这说明所纳入文献设计有一定缺陷。GRADE评级为中等的8个结局指标主要体现在有效率、头痛持续时间、头痛发作频率等方面，表明针灸联合治疗CHE在提高有效率、减少头痛持续时间、降低头痛发作频率等方面颇有成效。这在临床上为改善患者症状提供参考，但仍需更多证据夯实这一结论。低或极低的证据质量主要体现在头痛强度、ROM评分方面，表明真实情况可能与系统评价的结论相差很大，尚不能为临床医生、指南制定者及患者提供科学依据及推广应用。

针刺治疗颈源性头痛的疗效一直是临床研究的重点，4 篇[11-14]结果提示针灸治疗CHE在提高有效率方面优于其他疗法；3篇[11,13-14]结果提示针灸治疗颈源性头痛止痛效果优于对照组(如药物、牵引、手法)；1篇[11]结果提示温针灸组对减少头痛发作频率方面具有较好的治疗效果；1篇[11]提示，温针灸组在减少头痛持续时间方面效果优于常规针刺组；1篇[11]文献结果提示针灸对改善颈部功能活动有明显效果；4篇[11-14]均未对不良反应做出详细报道，仅两篇[12-13]提及，无法判断治疗是否安全，提示未来原始研究应重视对不良反应的报道；1篇[11]结果提示针刀组的治愈率优于其他疗法。但4篇文献[11-14]原始纳入文献中干预/对照措施之间存在差异，如各研究间的具体治疗方法不同，这可能导致异质性，进而影响研究结果，这很大程度上降低了相关系统评价/Meta分析结论的可靠性。

但研究也存在局限性: ①语言限制为中、英文，且未对纸质杂志进行检索，可能存在发表偏倚。②由于评价者对 AMASTAR 2与 GRADE各条目的理解是基于中文文献的解读，容易受主观因素的制约，因此评价的结果或许存在误差。③纳入文献采用的疗效评定标准及干预方式存在复杂性，未能对所有结局指标进行定量合并及分析，仅是对原始文献结果的报告。综上所述，当前针灸治疗CHE疗效是明确的，但是由于循证医学证据不够充足，很难明确针灸治疗CHE可能存在协同增效的作用，仍需开展更多的RCT，运用高质量的临床试验方法，并规范针灸相关临床研究的方法学质量和报告质量。未来的临床研究应尽可能地规范研究方案的同时，也应该发挥中医辨证论治的特色，将中医特色与循证医学相结合，为临床治疗颈源性头痛提供更多高质量佐证。